Kronik Venöz Yetmezlikte Klavuzun Önerileri Dr. Fatih İslamoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.

Kronik Venöz Hastalığının Epidemiyolojisi Framingham Study 35-40 yaş arası; - E % 7-35 - K % 20-60 - 60 yaş ve üzeri; - E % 15-55 - K % 40-78 Management of chronic venous disorders of lowew limps: Guidelines according to scientific evidence Nicolaides et. al. İnt.Ang.Vol:27 2008

Kronik Venöz Hastalığın etiyolojik ve anatomik dağılımı Primer etyoloji; %77.4 DVT prevalansı ; %25 Superfisyal sistem etkilenmesi; %88.7 Reflü ; %97.5 Reflü ve obstrüksiyon birlikteliği ; % 11

The CEAP classification CEAP Description 1. Clinical classification C0 No visible or palpable signs of venous disease C1 Telangiectases or reticular veins C2 Varicose veins C3 Edema C4a Pigmentation and/or eczema C4b Lipodermatosclerosis and/or atrophie blanche C5 Healed venous ulcer C6 Active venous ulcer CS Symptoms, including ache, pain, tightness,skin irritation, heaviness, muscle cramps,as well as other complaints attributable to venous dysfunction CA Asymptomatic 2. Etiologic classification Ec Congenital Ep Primary Es Secondary (postthrombotic) En No venous etiology identified 3. Anatomic classification As Superficial veins Ap Perforator veins Ad Deep veins An No venous location identified 4. Pathophysiologic classification Pr Reflux Po Obstruction Pr,o Reflux and obstruction Pn No venous pathophysiology identifia

Kronik Venöz Hastalığın sosyoekonomik boyutu Batı Avrupa’ da tahmini yıllık maliyet 600-900 milyon € ABD’de yıllık 2.5 milyar €1 Bütün sağlık harcamalarının yaklaşık % 1-3 oluştururlar. Fransa’da KVH harcamasının % 41’i ilaç ödemeleridir2. 1-McGuckin M. et al. Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom AmJ Surg 2002; 183 2-Levy E. et al.(Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs. A prospective medicoeconomic observational study), j Mal Vasc 1994;19

Tedavi Planı Hikaye Klinik Muayane Doppler Tetkiki DVT Venöz Yetersizlik Normal Tedavi Skleroterapi Ameliyat Medikal tedavi Ligasyon Stripping Skleroterapi

Doppler ultrasonografi İlk seçenek, güvenli, noninvaziv, düşük maliyet (ayakta, supine (-), yüzeyel venlerde 0.5 sec, derin venlerde 1 sec cutoff value) Patolojik Perforatör Çap ≥3.5 mm. Reflü ≥ 500 ms C5-C6 Venöz ülserde, %74-93 safen ven yetmezliği, %61 perforan yetmezliği, %59 derin venöz yetmezlik.

Pletismografi İleri KVY’de (C3-C6) duplex kesin tanı veya patofizyolojiyi belirlemede etkisiz kalırsa endikedir. Kontrast venografi Venöz basınç ölçümleri ile birlikte May-Thurner tanısı ile rutin olarak endovenöz anjiyoplasti ve stentlemede rutin kullanım. CT ve MR venografi Konjenital variköz venlerle birlikte olan vasküler malformasyonların tanısı.

Klasifikasyon CEAP gold standart. The revised format of CEAP: İki yeni faktör: Level-düzey ve tarih. Level 1: Anamnez, fizik muayene ve el Doppler tetkiki Level 2: duplex, pletismografi Level 3: İnvaziv, kompleks tanı yöntemleri, venografi, MR, CT, IVUS. Örnek: C2, 4aEpAs p, Pr (Level 2, Feb 8, 2010)

Sonuç Değerlendirilmesi-Quality Of Life (QOL) Venous disease–specific QOL instruments Tedavinin faydalı etkilerine spesifik. Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Study of Qualityof-Life (VEINES-QOL/Sym) questionnaire scale, Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ), Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CXVUQ)

Sonuç Değerlendirilmesi-Quality Of Life (QOL) Physician-generated measurement tools CEAP classification Venous Clinical Severity Score (VCSS) Relief of symptoms. Klinik pratikte: revised VCSS, Disease severity. Klinik pratikte: CEAP + revised VCSS. Revised VCSS, CVD izleminde hastalığın gelişimindeki değişimleri kantitatif olarak değerlendirmede (short-term, 1 year, midterm, 1-3 years, long term, 3 years) günümüzdeki kullanılabilir en uygun araçtır ve kullanımı tavsiye edilir. Postprocedural duplex scanning: 1.ay , 1. yıl, 1 - 3 .yıllar arası, ve 3. yıl değerledirmeleri erken, orta dönem ve uzun izlem postoperatif verimliliğin değerlendirmesinde önemlidir.

None: Mild: 1 Moderate: 2 Severe: 3 Pain or other discomfort (ie, aching, heaviness, fatigue, soreness, burning); presumes venous origin None Occasional pain or other discomfort (ie, not restricting regular daily activity) Daily pain or other discomfort (ie, interfering with but not preventing regular daily activities) Daily pain or discomfort (ie, limits most regular daily Varicose veins “Varicose” veins must be _3 mm in diameter to qualify in the standing position Few: scattered (ie, isolated branch varicosities or clusters); also includes corona phlebectatica (ankle flare) Confined to calf or thigh Involves calf and thigh Venous edema Presumes venous origin Limited to foot and ankle area Extends above ankle but below knee Extends to knee and above Skin pigmentation Presumes venous origin; does not include focal pigmentation over varicose veins or pigmentation due to other chronic diseases (ie, vasculitis purpura) or focal Limited to perimalleolar Diffuse over lower third of calf Wider distribution above lower third of calf Inflammation More than just recent pigmentation (ie, erythema, cellulitis, venous eczema, dermatitis) Induration Presumes venous origin of secondary skin and subcutaneous changes (ie, chronic edema with fibrosis, hypodermitis); includes white atrophy and lipodermatosclerosis No. of active ulcers Active ulcer duration (longest active) Active ulcer size (largest active) NA 1 <3 mo Diameter <2 cm 2 >3 mo but <1 y Diameter 2-6 cm 3 Not healed for >1 y Diameter > 6 cm Use of compression therapy None: 0 Not used Occasional: 1 Intermittent use of stockings Frequent: 2 Wears stockings most days Always: 3 Full compliance:

CEAP sınıflamasına göre tedavi seçenekleri A: S, D, P P: R, O, O+R Tedavi C0-2 S S R Medikal Tedavi Skleroterapi Cerrahi Hafif C3 S D O Ciddi C3 S D (inguinal üstü) Medikal tedavi Anjioplasti-stent C 4-6 C 6 İyileşmeyen veya tekrarlan ülser R+O Management of chronic venous disorders of lowew limps: Guidelines according to scientific evidence Nicolaides et. al. İnt.Ang.Vol:27 2008

Kronik Venöz Hastalığın medikal tedavisi Venoaktif ilaç tedavisi Kompresyon tedavisi Yaşam biçimi değişikliği

Venoaktif ilaç sınıflaması Benzopironlar Alfa benzopiron Coumarin Gamma benzopiron Diosmin Mikronize purifiye flovanoid fraksiyonu (MPFF) Rutin ve rutosides Saponinler (Escin, Ruscus ekstratı) Diğer bitki ekstratları (Anthocyan, Proanthocyanidin, Ginkgo ekstreleri, heptaminol, troxerutin) Sentetik Ürünler Kalsiyum Dobesilat Benzoran Naftazone

Venoaktif ilaçların etki yolları Venöz tonus Kapiller etki Lenfatik etki Antiinflamatuar etki Flovanoidler Diosmin+MPFF) (Vendios, Daflon) Noradrenerjik etkiyi uzatarak venöz tonusu arttırır Lökosit adezyon inhibisyonu ile kapiller permiabiliteyi azaltır Lenfatik akımı arttırır Lökosit adezyon azalması ile inflamatuar mediatör azalması Okserutin (Venoruton) Noradrenalin inhibisyonunu önleyerek venöz tonusu arttırır Kapiller permiabiliteyi azaltır Serbest radikallerin inhibisyonu Escin (Venotrex) Venöz tonusu arttırır Kapiller filtrasyonu azaltır Lenfödemde azalma Serbest radikallerin temizlenmesi Anti-elastaz ve anti-hyaluronidaz etki Ca Dobesilate (Doxium) Alfa 1 agonizması ile venöz tonusu arttırır Histamin üzerinden kapiller resistansı arttırır Antioksidan etki ve endotelde NO artışı

Venoaktif ilaçların semptomlar üzerine etkileri Pozitif etki Öneri düzeyi Meta-analizler Flovanoidler Diosmin+MPFF) (Vendios, Daflon) Ağrı, kramp, ödem, trofik değişiklikler, venöz ülser Grade A Coleridge-Smith etal. 2005 Okserutin (Venoruton) Ödem, kaşıntı Unkauf et al. 1996 Krenendo et al. 1993 Grossman 1997 Escin (Venotrex) Ödem, ağrı Grade B Diehm et al, 1996 Pittler and Ernst, 2006 Siebert et al, 2002 Ca Dobesilate (Doxium) Kramp, huzursuz bacak, ödem Labs et al. 2004 Ciapponi et al. 2004 Ramelet et al. Veno-active drugs in the management of chronic of chronic venous disease. An international consensus statement Clin Hemorheol Microcirc 2005 ;33

Venöz Ödem Üzerine Etkinlik MPFF, Ca debosilate, rutoside, proanthocyanidine ve coumarin meta-analizlerle kanıtlanmış etki. Bacak Ülserlerinin Tedavisi Yalnızca MPFF: 2005, CEAP C6 5 çalışmanın meta-analizinde, standard tedaviye eklenmesi ile gösterilmiş etkinlik. Diosmin-hesperidinle sağlanan iyileştirici etki özellikle venöz ülserli hastalarda belirgindir. MPFF veya pentoxifylline kompresyon tedavisi ile birlikte venöz ülserli hastalarda kullanımı önerilir (GRADE 2B)

Venöz sisteme etkili diğer ilaçlar Pentoksifilin: Lökosit adezyonunu azaltır ve eritrosit agregasyonunu azaltır. Venöz ülserlede düzelme? Prostoglandin E: Fibrinolitik aktiviteyi arttırır, trombosit ve lökosit adezyon ve agregasyonunu engeller. Sistemik uygulamada venöz ülserlede anlamlı düzelme. İloprost: Venöz ülserlerde lokal kullanım. Etkinliği yok.

Kompresyon tedavisi Bandajlar Elastik bandajlar Çok tabakalı elastik bandajlar Sert bandajlar (Unna Botu) Kompresyon çorapları İntermittant pnömotik kompresyon cihazları

Kompresyon tedavisinin etkileri Ödemi azaltır Venöz volümu azaltır Venöz akım hızını arttırır Venöz reflüyü azaltır Venöz pompayı arttırır Lenfatik drenajı arttırır

Kompresyon çorap önerileri Endikasyon Kanıt ve Öneri düzeyi A (10-14 mmHg) C0S, C1S B I (15-21 mmHg ) C2S C2S (cerrahi sonrası) C2S (skleroterapi sonrası) C II (23-32 mmHg) C3 C4 DVT sonrası A III (34-46 mmHg) C5 C6 CEN basınç sınıflamasına göre

Kompresyon tedavisinin etkileri C2’de 20-30 mmHg basınçlı çorap kullanımı önerilir (Grade 2C) C2 safen ven ablasyonu endike hastalarda sadece kompresyon tedavisi önerilemez (Grade 1B) İnatçı venöz ülserlerin tedavisinde kompresyon tedavisine ileveten ICP kullanımı önerilir(Grade 1B). Venöz ülser tedavisinde 30-40 mmHG yüksek basınçlı kompresyon bandajlaması orta ve düşük basınçlı çoraplardan daha etkindir ve iyileşmiş ülserin tekrarını önler (Grade 1A). Kompresyon tedavisi venöz ülserli C5-6 hastalarda ülser iyileşmesinde primer tedavidir (Grade 1B) ve ülser rekürrensini önlemede venöz ablasyona adjuvan tedavidir (Grade 1A).

Kompresif elastik bandajlar Sirküler, balık sırtı, spiral bandajlama tekniklerinin birbirlerine üstünlüğü tanımlanmamıştır. Yanlızca aktif venöz ülser tedavisinde çok katlı bandajlamanın etkinliği gösterilmiştir.

İntermittant pnömotik kompresyon cihazları Aktif venöz ülserlerde yara iyileşme sürecini kısalttığı gösterilmiştir. (Kanıt ve öneri düzeyi B) ABİ 0.4’ün altındaki hastalarda kullanılmamalı ya da revaskülarizasyon sonrası kullanılmalı. Kompresyon için kullanılan sentetik maddeye bağlı dermatidlerde kullanılmamalı.

Cerrahi Tedavi Stripping (S), Yüksek Ligasyon (HL) ve HL/S, Filebektomi Günümüzde kullanımı geniş, tortüyoz ve anevrizmal SFJ ile birlikte hemen cilt altında seyreden, veya geçirilmiş tromboflebit gibi nedenlerle perkütan laser veya RF uygulamalarına elverişsiz olgularla sınırlı kalmaktadır. Safen ven sinir hasarını azaltmak için diz üstü S, etkinlik? SSV için komplet S, sural sinir hasarı nedeniyle önerilmez, 3-4 cm parva-popliteal bileşke distalinden HL ve sınırlı bir S yeterli. Cryo S, alternatif ancak veriler yetersiz. Filebektomi: Ambulatuar-mini filebeltomi, kesiler arasında max. mesafe ile küçük insizyonlar; Powered - transillüminasyon filebektomi: Ek faydalarını göstermek için veriler yetersiz. GSV koruyucu teknikler: CHIVA ve ASVAL-ambulatuar selektif variköz ven ablasyonu (lokal anestezi ile)

Tromboz profilaksisi: Ek bir tromboemboli risk faktörü olmayanlarda, erken ambulasyon dışında spesifik bir tromboprofilaksiye gerek yoktur (Grade 2B). İlave risk faktörü olanlarda LMWH, düşük doz heparin veya fondaparinux kullanımı tavsiye önerilir (Grade 1C). HL tek başına, geri kalan GSV’de rekürrent reflü ve ve yüksek reoperasyon riski ile birliktedir. SFJ nonabsorbable bir sütürle çift bağlanmalıdır (Grade 1C); geride kalan kökün PTFE bir yama ile kaplanması gereksizdir (Grade 2C). Başarılı bir HL/S sonrası >1hafta kompresyon bandajlamasının, perop ağrı, komplikasyon gelişimi, işe dönüş veya hasta memnuniyeti açısından ek bir faydası yoktur. Tek doz perop antibiyotik profilaksisi, yara enf. veya ilişkili kompl. önlemede etkilidir (RCT sonucu).

Safen siniri hasarı komplet S’de fazla (%39 ver %7). SSV HL/S: Sural sinir hasarı %2-4, peroneal sinir hasarı %4.7-6.7 Cerrahi tedavi ülser rekürrensini azaltır (ESCHAR study). CHIVA ve ASVAL: Çalışmaların çoğunda GSV<8mm, SSV<6mm. Bu hastalarda kozmetik nedenlerle ümit verici olsalarda, sonuçları genelleştirilemez ve standart cerrahi tekniklerle karşılaştırmalı analizleri yoktur (Grade 2C). Rekürrens: SFJ (%47), perforatörler (%24), neovaskülarizasyon (%20), yetersiz teknik (%19).

Endovenöz Termal Ablasyonlar EVLA, RFA, Sıcak buhar Kontrendikasyonlar: Genel: koagulopati, karaciğer disfonksiyonu, immobilite, gebelik ve emzirme. RFA: Ven çapı (<2mm ve >15mm), geçirilmiş tromboflebit ve tortüyoz GSV. EVLA için kesin bir kontrendikasyon yok; ancak >8mm GSV çapı ile femoral vene trombüs yayılma riskinde artma? Postop 1 hafta kompresyon uygulanması. DVT, PE riski düşük olsa da işlem sonrası 24-72. h arasında doppler ile DVT kontrolü önerilir, kanıt düzeyi düşük (Grade 2C)

Endovenöz Termal Ablasyonlar EVLA: DVT riski %0-2, femoral vene trombus ilerlemesi %7.8, tromboflebit 53.5, SSV-sural sinir hasarı %1.3. 980 nm ve 1470 nm radial fiber laser ile %100 oklüzyon, 1470 nm ile daha az yan etki. EVLA vs HL, HL/S: Güvenlik ve erken dönem etkinliğinin yüksekliği RCT sonuçları ile kanıtlanmış; ancak uzun dönem etkinliğinin kanıt değeri düşük. Perop. ağrı daha yüksek olabilir ancak hematom düşük.

Endovenöz Termal Ablasyonlar RFA: 1-3. yıllarda %90-87 oklüzyon. Tip 1 yetmezlik (nonoklüzyon-%12), Tip II yet. (rekanalizasyon %70), Tip III yet. (SFJ reflü-%18). RFA vs HL, HL/S: Klinik ve hemodinamik sonuçlar benzer; ancak RFA ile daha yüksek maliyete rağmen daha erken işe ve normal yaşama dönüş, yüksek hasta memnuniyeti, daha az ağrı, daha iyi erken dönem QOL skorları ve kanıt düzeyi yüksek erken dönem etkinlik ve güvenlik. RFA vs EVLA: EVLA ile yüksek erken dönem oklüzyon, ancak RFA ile daha az ağrı ve yüksek hasta memnuniyeti; venöz doluş süresi (VFT) ve VCSS gelişiminde aralarında fark yok, uzun dönem sonuçlar yetersiz.

Skleroterapi Venöz endotel hücre harabiyeti,, subendotelyal kollajen liflerin açığa çıkması ve sonuçta fibrotik oklüzyon. Ozmotikler (hipertonik saline: yanıcı ağrı, ülser, nekroz); Deterjanlar (polidocanol: foaming, hiperpigmentasyon, matting, allerjik reak.); Alkol ajanlar (gliserin: hiperpigmentasyon, allerji, nekroz). Sıvı skleroterapi: 30-32 gauge, bir seansta max.10-20 enjeksiyon, 30-40 mmHg kompresyon telenjiyektazi ve retiküler varislerde 1-3 gün, varis ve perforan venlerde 1 hafta. Foam-Köpük skleroterapi: endovenöz ablasyonların en az invaziv olanıdır. The European Consensus Meetings on Foam Sclerotherapy: Köpük, varis tedavisinde düşük komplikasyon oranları uygulanabilen etkin ve güvenli bir minimal invaziv endovenöz tekniktir.

Skleroterapi Sıvı / hava oranı 1/4 veya 1/5 ideal; enjeksiyon sırası ve sonrasında 10-15 dk elevasyon sistemik dolaşıma geçişi önler. Komplikasyonlar minör ve kullanılan konsantrasyona bağlı olarak matting, pigmentasyon, ağrı allerji; pigmentasyonun %70-80’i 1 yıl içinde kaybolur. Major kompl. Anaflaksi, PE veya stroke çok nadir (<%0.01). Gaz olarak hava yerine CO2 kullanılması yan etkileri azaltır? Foam vs HL, HL/S: %87 oklüzyon oranlarına rağmen cerrahi tedaviden daha az, sıvı skleroterapiden daha yüksek oklüzyon başarısı, ancak daha az ağrı ve daha erken işe dönüş. .

Skleroterapi Cerrahi vs Endotermal ablasyon vs Foam:Üç yılda başarı: EVLA (%94), RFA (%84), HL/S (%78), Foam (%77). Commitee of SVS/AVF: Minimal invaziv olarak benzer veya daha iyi erken-orta dönem izlem sonuçları ile endovenöz termal ablasyonlar cerrahinin önünde birinci tedavi seçeneği olarak önerilir. Başarılı sonuçları kabul edilmekle birlikte foam skleroterapi sonuçları henüz endovenöz termal ablasyon veya cerrahininkine eşdeğer değildir.

Perforan Ven Yetmezliği Tedavisi Venöz ülser. Cerrahi (Linton), SEPS, Perkütan ablasyon teknikleri (RFA, EVLA, Skleroterapi). Commitee of SVS/AVF: Basit variköz venleri olan ve CEAP≤2 hastalarda perforan ablasyonunun yüzeyel sistem ablasyon yöntemlerine eklenmesi ve uygulanması önerilmez (Grade 1B). İleri KVY, duplex ile çap ≥3.5 mm, reflü ≥500 ms, CEAP 5-6, yüksek volümlü inkompetan perforatörleri olan, DVT olmayan hastalarda PY tedavisi deneyimli kişilerce yapılmak üzere önerilir (Grade 2B). Perforan ablasyonunun etkinliğine ait klinik veriler primer olarak SEPS ile ilgili olmakla birlikte, düşük komplikasyon oranları ile uygulandığında ultarsonografik destekli skleroterapi veya termal ablasyon yöntemleri de alternatif tedaviler olarak önerilir (Grade 2C).

Pelvik Variköziteler ve Pelvik Konjesyon Sendromu Tanı: Commitee of SVS/AVF: USG: Ovarian ven çapı >6mm, MR ve CT Venografi: Totüyoz parauterin venler >4mm veya ovarian ven >8mm. Şüpheli tanıda venografi (Grade 1C). Tedavi: Commitee of SVS/AVF: Coil embolizasyon, transkateter skleroterapi; yetersiz olursa cerrahi eksizyon, ligasyon (Grade 2B)

SUMMARY OF GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE VEINS AND ASSOCIATED CHRONIC VENOUS DISEASES Guideline No. Guideline title GRADE of recommendation Level of evidence 1. Strong A. High quality 2. Weak B Moderate quality C. Low or very low quality 1.1 1. Klinik Muayene Semptomlar: Ağrı, karıncalanma, şişlik, kas krampları, ağırlık veya zonklama hissi, kaşınma, huzursuz ayaklar, bacaklarda yorgunluk. Kronik venöz hastalıkta alt ekstremite muayenesinde: inspeksiyon (telanjektasi, varikosite, ödem, diskolorasyon, korona flebectatica, lipodermatosclerosis, ulser) palpasyon (kord, varikosite, hassasiyet, indurasyon, reflü, nabız, thrill, kasık ya da abdominal kitleler) oskultasyon ( üfürüm ) Ayak bileği mobilizasyon testi 1 A

Venöz duplex: Kronik venöz hastalık ile gelen hastalarda anamnez ve detaylı fizik muayeneden sonra derin ve yüzeyel venlere duplex görüntüleme ile tanı desteklenmelidir. . Bu test noninvaziv bir test olup oldukça güvenilir, geçerli ve cost effektiftir. Bu test ile venlerdeki vizualizasyon, komprese edilebilme, venöz akım, reflü süresi ve augmentasyon değerlendirmeleri yapılmaktadır. . Ayakta duran hastada Valvüler yetmezliği değerlendirmede intraabdominal basıncı artırmak için hastaya valsalva manevrası yaptırarak ana femoral ven ve safenofemoral junction ve daha distaldeki venlerde değerlendirme yapılabilmektedir . Cutoff değer olarak reflü için femoral ve popliteal venlerde 1 saniye iken safen ven, parva veninde, tibial ven, derin femoral ven ve perforatör venlerde 500 milisaniyedir Anormal perforatör venleri belirlemede dışarı akım süresinin 500 msn den büyük olması, çapın 3,5 mm olması ve iyileşmiş veya açık venöz ülserlerin yanında olması göz önünde bulundurulur (CEAP class C5-C6). 1 A 2.1 1 A 2.2 2.3 1 A 1 B 2.4 B 2.5 1

3. Plethysmography venöz plethysmography basit varikoz venlere sahip hastalarda venöz sistemin noninvaziv olarak degerlendirilmesinde oldukca selektif bir testtir (CEAP class C2). İleri kronik venöz hastalığı olan hastalarda eger duplex görüntülemede patofizyoloji hakkında yeterli bilgi alınamayan durumlarda oldukca etkili bir testtir. (CEAP class C3-C6). 4. Görüntüleme Yöntemleri Variköz venlere sahip ya da ilri kronik venöz hastalığı olan hastalarda BT venografi, MR venografi, asendan desendan kontrast venografi ve intravaskuler ultrason oldukca selektif yöntemlerdir. 5. Laboratuvar degerlendirmesi Variköz venlere sahip hastalarda eger bunla birlikte tekrarlayan derin venöz tromboz hikayesi varsa, erken yaş, sıradışı bölgede tromboz durumunda laboratuvar olarak trombofili durumunun değerlendirilmesi 3.1 2 C 3.2 1 B 4.1 1 B 1 B 5.1

6. Klasifikasyon Kronik venöz hastalığa sahip hastalarda CEAP sınıflandırması kullanılmaktadır. Klinikte basit CEAP klasifikasyonu kullanılırken klinik araştırmalarda tam CEAP sınıflandırılması kullanılmaktadır. Basit variköz venleri iceren primer venöz hastalıklar patofizyoloji ve tedavi göz önünde bulunduruldugunda sekonder venöz yetmezlikten ve konjenital venöz hastalıklardan ayrılmaktadır. 7. Sonuç Değerlendirmesi Variköz venöz hastalık ya da ileri kronik venöz hastalık tedavisinden sonra hastaların klinik seyirleri Venous Clinical Severity Score kullanılarak yapılır Tedavi sonrası yaşam kalitesi değerlendirmelerinde disease-specific instrument kullanılmaktadır.. Rekrrensleri tespit etmek için takipte dupleks önerilir. Tedavide sonra ciddi ve hafif komplikasyonlar kayıt edilmeli. 6.1 1 A 6.2 1 B 7.1 1 B 7.2 1 B 1 B 7.3 1 B 7.4

8. Medikal Tedavi Ağrı ve şişlik için Tedavide venoactive ilaçlar (diosmin, hesperidin, rutosides,sulodexide, micronized purified flavonoid fraction, veya at kestanesi ekstrakt [aescin]) ile birlikte compression uygulanmalıdır. Venöz ülser tedavisinde kompresyonla birlikte pentoxifylline ya da micronized purified flavonoid fraction önerilir. 9. Kompresyon Tedavisi Semptomatik variköz venlerde orta basınçlı kompresyon önerilir(20 to 30 mm Hg). Safen ven ablazyon tedavisi adayları içinde kompresyon tedavisi önerilir İyileşen Venöz ülserlerin tedavisinde primer tedavi modalitesidir. . Ayrıca rekurensleri önlemek için de kompresyon tedavisi önerilir. 8.1 2 B 8.2 2 B 2 C 9.1 9.2 1 B 1 B 9.3 9.4 1 A

10. Açık Venöz Cerrahi incompetent safena magna tedavisinde yüksek ligasyon ligation ve diz seviyesinde inversion stripping önerilir. hematom oluşumunu azaltmak, ağrı ve şişlik için postoperatif kompresyon önerilir C2 gurup hastalarda kompresyon süresi 1 haftadır. Safena parva yetmezlik tedavisinde, diz bölgesinde safenopopliteal bileşkeye yaklaşık 3 ya da 5 cm distalde yüksek ligation, ve selectif invagination stripping önerilir. Venöz ülser rekurrensini azaltmak için yetmezlikli süperfisiyal venlere kompresyonla birlikte ablazyon tedavisi önerilir. Selektif bazı hasta guruplarında ambulatory conservative hemodynamic treatment of varicose veins (CHIVA) technique kullanılabilir. Yine selektif bazı hastalarda ambulatory selective varicose vein ablation under local anesthesia (ASVAL) kullanılabilir Safen venlere ablazyon uygulanan hastalarda ambulatory phlebectomy farklı bir tedavi yaklaşımı olabilir.. Klasik phlebectomy yerine transilluminated powered phlebectomy kullanımı olabilir recurrent varicose veinleri önlemek için ligation of the saphenous stump, ambulatory phlebectomy, sclerotherapy, veya endovenous thermal ablation, bunlar etyolojiye göre tercih edilmeli. 10.1 2 B 10.2 1 B 1 B 10.3 10.4 1 A 10.5 2 B 10.6 2 C 10.7 1 B C 10.8 2 C 10.9 2

1 B 1 B 1 B 1 B 1 B 2 B 2 C 11. Endovenöz Termal Ablasyon Endovenous thermal ablations (laser and radiofrequency ablations) oldukca güvenilir ve efektif bir tedavidir. Hızlı iyileşme, daha az ağrılı olması ve düşük morbidite nedeniyle acık cerrahiye göre daha üstündür. 12. Skleroterapi Sıvı ya da köpük sclerotherapy telangiectasia, reticular veins ve varicose veinler için kullanılır. endovenous thermal ablation köpükle yapılan kimyasal ablazyona göre daha üstündür. 13. Perforan Venlerin Tedavisi Basit varisli .(CEAP class C2). Hastalarda, yetemezlikli perfratör venlerde selektif tedavi önerilmez. Dışarıya akım hızının 500 msn olması, çapın 3.5 cm den büyük olması ya da yakın bölgede venöz ülser bulunması gibi patolojik olan perforatör venlere müdahale (CEAP class C5-C6). Patolojik perforating veinlerin tedavisinde, subfascial endoscopic perforating vein cerrahisi, ultrasonographically guided sclerotherapy, ya da thermal ablation yapılabilir.. 11.1 1 B 11.2 1 B 12.1 1 B 12.2 1 B 13.1 1 B 13.2 2 B 2 C 13.3

14. Pelvik Variköz Ven Tedavisi Semptomatik pelvik konjesyon bulunan ya da pubik, genital bölge, kalçada variköz venleri bulunan hastalarda noninvazif olarak transabdominal and/or transvaginal ultrasonography, computed tomography, veya magnetic resonance venography tanıda yardımcı olurlar.. Bu hastalarda retrograde ovarian ve internal iliac venography tanıyı desteklemek için kullanılabilir., Tedavidecoil embolization, plugs, veya transcatheter Sclerotherapy tek veya birlikte kullanılabilir., Eğer az invaziv yöntemler kullanılamıyorsa cerrahi olarak ovarian venin ligasyon ve eksizyonu yapılabilir. 1 C 14.1 14.2 1 C 14.3 2 B 5.1 2 B