PRO-OPİOMELANOKORTİN (POMC) Adrenokortikotropik hormonun prekürsörüdür. 241 aa.li POMC’ un prekürsörü olduğu hormonlar: - b Lipotropin (b LPH) - a Melanosit stimüle edici hormon (a MSH) - b MSH - b Endorfin - N terminal peptid - Adrenokortikotropik hormon (ACTH) ACTH ve ilişkili peptidler ekimolar dolaşıma salınır b LPH içinde b MSH, g LPH ve b endorfin vardır.

Adrenokortikotropik hormon (ACTH) ACTH 39 aminoasitli bir polipeptittir. Ön hipofizden salgılanır, adrenal korteksten; - Glukokortikoidler, daha az Mineralokortikoidler ve - Adrenal androjenlerin salgılanmasını stimüle eder GK feedback mekanizma ile ACTH’ yı inhibe eder GK hem direkt olarak hipofiz, hem hipotalamus ve - CRH salınımını değiştiren diğer bölgeleri etkiler Uzun süre GK verilmesi adrenal atrofiye neden olur ACTH hipersekresyonunda hiperpigmentasyon olur

ACTH’ nın salgılanma özellikleri Sirkadiyan ritim: Plazma ACTH ve kortizol düzeyi; - Saat 03 de yükselme başlar, 08 de pik yapar, - Gece yarısı en düşük düzeye iner Sirkadiyen ritim zamanı, güneşle ilgili olarak; - Aydınlık ve karanlık şiftleri, uyku / uyanıklık veya sosyal aktivite sirkadiyen ritmle senkronize olur. AY’nde sirkadiyan ritm normal, CS’nda bozuktur. Pulsatil sekresyon: Kısa ve büyük amplitüdlerle epizodik salınır. 39 dakikada bir pulsatil salınımı olur, - Bir salınımın yarılanma süresi 19 dakika sürer.

ADRENAL BEZ - Genişliği: 2-3 cm, uzunluğu: 4-6 cm, - Kalınlığı: 1 cm, ağırlığı: 4 gr.dır. - Fibröz kapsülle çevrilidir. - Böbreğin süperomedialinde yer alır. %10’u katekolamin salgılayan medulladan oluşur. Dıştan içe doğru adrenal korteks; - Zona glomeruloza, - Zona fasikulata - Zona retikülaris Enzimatik farklılık ile; - Adrenal korteks fonksiyonel olarak 2’ ye ayrılır.

ADRENAL BEZ- II Z. glomerulosada 17a hidroksilaz yoktur, - Androjen ve kortizol yapılmaz. - Renin-anjiotensin etkisiyle aldosteron sentezlenir. Z. fasikülata-retikülarisde aldosteron sentaz enzimi yoktur, - MK yapılamaz. - Kortizol, androjen, az miktarda östrojen sentezi yapılır. - Regülasyon ACTH tarafından yapılır. ACTH eksik veya baskılı ise steroid biyosentezi azalır, - Sentezde yer alan enzimlerin düzeyi düşer, - Protein ve RNA sentezi azalır, bezde atrofi gelişir. ACTH verilince steroidogenez için birkaç gün, - Bezin normal boyuta gelmesi için daha uzun süre gerekir.

GLUKOKORTİKOİDLER Glukokortikoidler HHA aksta son üründür; - Vücud homeostazının devamlılığını sağlamada, - Strese cevabın kontrolünde hayati önemi vardır. Bütün steroid hormonlar kolesterolden sentezlenir. Kolesterolün %80’ i plazmadaki lipoproteinlerden sağlanır. Adrenal korteksde yeni kolesterol de; - Asetil koenzim A’dan sentezlenebilir. Adrenal kortikoid biyosentezinde 4 sitokrom p450 enzimi; - Sitokrom P450 scc, - 11 b hidroksilaz, - 17 a hidroksilaz - 21 hidroksilaz, rol alır.

KORTİZOL Kortizolü bağlayan globulin; - CBG -Transcortin karaciğerde yapılır. Kortizolün; - % 20’ i serbest, - % 75’ i CBG’ ne bağlı, - % 5’ i albumine bağlıdır. Biyolojik aktif olan serbest kortizol 1 mg/ dl’ dir. Sentetik GK daha çok albumine bağlanır. KC’de inaktif konjuge metabolitlerine dönüşür - Böbrekten atılır. - Değişmeden % 1’ inden daha azı idrarla atılır.

Kortizol Bağlayan Globulin Düzeyini Etkileyen Faktörler Azaltanlar Familyal CBG eksikliği Hipertiroidi Siroz Nefrotik sendrom Protein kaybettiren durumlar Arttıranlar Konjenital Hamilelik Östrojen tedavisi Antikonvülzanlar

Adrenal Yetmezlik Tanısında Serum Kortizol Düzeyi Sabah-akşam kortizol değerleri farklıdır. Hastadan sabah 6-8 arasında alınan kanda tayin edilir. Hidrokortizon, metilprednisolon, prednisonla; - Kortizol esseyi çapraz tepki verir (24 saat önce kesilir), - Deksametazonla bu reaksiyon görülmez. CBG’ ni artıran durumlarda plazma kortizol düzeyi artar; Bundan etkilenmeyen 24 saatlik idrardaki serbest kortizol; - AY tanısında değerli değildir (%20’sinde normaldir). Sabah plazma kortizolü AY’de normal olabilir (9-25 mg/dl). Sabah plazma kortizolü; - 19-20mg/dl ise AY yok, <2-3mg/dl ise muhtemel AY, - Aradaki değerlerde dinamik testler gerektiği belirtilmiştir. Akut hastalıklarda ciddi strese rağmen rastgele bakılan; - Kortizol düzeyi 5mg/dl altında ise AY vardır.

İnsülin Tolerans Testi İnsülinle oluşturulan hipoglisemik stres; - Hipotalamik aktivasyonla hipofizden ACTH, - ACTH da adrenalden GK sekresyonuna yol açar. HHA aksın araştırılmasında “gold standart” kabul edilir. 8 saatlik gece açlığını takiben bazal kan alınıp; - 0.1-0.15 Ü/kg Kİ iv verilir - Obesite, DM, akromegalide 0.2-0.3Ü/kg. - Hipoglisemi semptomları ile, - Kan şekeri 2.2 nmol/L (40 mg/dl) altına düşünce, - Teste başlanır. 2 saat süreyle belli aralıklarla kan alınır; - Glukoz, kortizol ve gerekirse GH düzeyi ölçülür. Pik kortizol düzeyi >20 mg/dl ise teste cevap normaldir. Bu teste yetersiz cevap bozukluğun yerini göstermez.

İnsülin Tolerans Testinin Kontrendikasyonları Bazı hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir: Çocuklarda Yaşlılarda Koroner kalp hastalarında Epilepsisi olanlarda Tedavi edilmemiş hipotiroidisi olanlarda Uzun sürmüş ileri hipoadrenalizm - Karaciğer glikojen deposu azaldığı, - Adrenalin-glukagonun etkinliği bozulduğu için, - Aşırı hipoglisemi riski olabilir. Glikojen depo hastalığı olanlarda

Metirapon testi Metirapon 11-b hidroksilazı inhibe eder. Böylece 11-deoksikortizol (11-S) kortizole çevrilemez. 11-S’ in GK aktivitesi yoktur, ACTH üretimini inhibe etmez Kortizol azlığı ACTH’yı stimüle eder, Enzim blokajı ile11-S birikir. AYde yetersiz 11-S artışı olur Klasik metirapon testinden sonra akut AY presipite olabilir Genellikle “Kısa metirapon testi” uygulanır: - Tek doz gece 30 mg/kg olarak oral verilir, - Ertesi sabah 8’de kortizol ve 11-S için kan alınır. - Normal cevapta: 11-S ³ 7 mg/dl’dir. - Test sonunda kortizol < 5 mg/dl ise enzim blokajı tamdır Hipofiz fonksiyonlarını test etse de strese cevabı ölçmez Yan etki: Baş dönmesi, bulantı, konfüzyon, korkulu rüya ITT kontrendike ise, ITT yerine kullanılabilir.

Kısa ACTH Stimülasyon Testi Bazal ve 250 mg sentetik ACTH iv verilmesinden sonra, - 30 ve 60.dk da kan alınarak kortizol düzeyi ölçülür. ACTH im veya iv verilerek yapılabilir, sonuç farklı değildir. Test sonucunu değerlendirmede kortizoldeki artış yerine; - Pik kortizol cevabının alınması daha doğrudur. - Yeterli cevap: Pik kortizol ³20 mg/dl (550 nmol/L)’ dir. Test indirekt olarak HHA aksı değerlendirir. Test kronik AY’i olanda mükemmel bir testtir. Hipofiz cerrahisi sonrası-kronik GK alanda değeri tartışılır Hipofiz cerrahisinden hemen sonra; - Henüz atrofi gelişmemiştir, teste yeterli cevap alınabilir. Testin önemli bir yan etkisi yoktur.

ACTH düzeyi tayini CRH düzeyi tayini Normal düzeyi 9-25 pg/ml’dir, epizodik salınımından ötürü; - Plazma düzeyinde geniş ve hızlı dalgalanmalar izlenir. ACTH düzeyi GK alınırsa birkaç saat içinde etkilenir. ACTH stabil değildir. Bu nedenle ACTH tayini için; - Kan buz üstünde tüpe alınıp, hızla santrifüj edilir, - Ölçüm yapılana kadar -70°C de saklanır. Tekniğine uygun yapılırsa sekonder-primer AY ayrımında; - Basit ve tanı değeri yüksek bir testtir. CRH düzeyi tayini Plazma düzeyi 3-4 pmol/L’dir. Primer AY ve hipofizer patolojilere bağlı AY’de yüksektir. Tersiyer AY ise (hipotalamik) CRH düzeyi düşüktür.

Uzun ACTH stimülasyon testi Depo tetracosactrin (Synacten depot) 1 mg im verilir. 0, 30, 60, 90,120.dk ve 4, 8,12,24. saatlerde kan alınır. Primer AY’de teste yeterli cevap alınmaz. Eski sekonder AY’de ise kortizol düzeyi giderek artar; - 24. saatte pik düzeyine ulaşır. Bazal ACTH düşük, ACTH testine kortizol cevabı yok iken; - ACTH testi 5 gün üst üste im 1 mg ACTH ile yapılır. Uzun süreli ACTH verilmesi ; - Kortizol sentezleyen enzimleri etkiler, - Sekonder AYise testin sonunda kortizol düzeyi artar. Test 3-5 gün 8 saatlik 250mg/dl ACTH infüzyonu ile; - İdrarda 17-ketosteroidlerin ölçülmesi şeklinde yapılabilir.

CRH stimülasyon testi Bazal ve CRH verildikten sonra 2 saat süreyle; - Kortizol ve ACTH düzeyi tayini için kan alınır. Primer AY’de bazal ACTH düzeyi yüksek, - CRH’ dan sonra da artar, - Daha sonra bazale doğru yavaş olarak azalır. Sekonder AY’de bazal ACTH düşük, - CRH’ya cevap yoktur. Tersiyer AY’ de bazal ACTH düşük, - CRH’ ya cevap abartılıdır. - ACTH düzeyi uzun süre yüksek kalır. Sekonder ve tersiyer AY ayrımında kullanılabilir. Hastaların %20’ sinde flaşing ve nadiren takipne görülür. Test daha çok Cushing hastalığı, anoreksia nervoza vb; - Kortizol-ACTH feedback araştırmasında değerlidir.

HİPERKORTİZOLİZMDE TANI Kortizol en az 2-3 kez ölçülmelidir. Tanıda en değerli test olan 24 saatlik idrarda, - Serbest kortizol ve 17-OHKS artmıştır. Diürnal ritm bozulmuştur. - Gece 23-24 arası alınan kanda; - Kortizol >7.5mg/dl ise CS düşünülür. (Normali<5mg/dl). Siklik veya epizodik kortizol salınımı olanlarda; - Tükrük kortizol ölçümü, - Plazma kortizolünden daha kıymetlidir.

Hiperkortisolizm Tanısı Supresyon testlerinde deksametazon kullanılır. Deksametazon; - Kortizole göre 40 kat daha güçlüdür. - HHA en fazla baskılayan preparattır. - Plazma ve idrar kortizol ölçümünü etkilemez, - İdrar 17-OHKS ölçümünü önemsiz derecede etkiler

Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi Gecelik 1mg Deksametazon testi: Saat 23’de 1mg deksametazon tb verilir Ertesi gün saat 8’de plazma kortizolü için kan alınır. 2 günlük düşük doz (2mg) deksametazon testi: Bazalde 24 saatlik idrar biriktirilir. 2 gün süreyle 6 saatte bir 0.5mg deksametazon tb verilir. Testin 2.günü 24 saat idrar biriktirilir. 3.gün sabah 8’ de kan alınır Kanlarda plazma kortizol, ACTH, İdrarda serbest kortizol,17-OH KS, kreatinin ölçülür.

Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi- II Yorum: Plazma kortizol düzeyi < 1.8 mg/dl, - 24 saatlik idrar serbest kortizol düzeyi < 20mg/dl ise - Cushing sendromu yoktur. Plazma kortizolü >10 mg/dl ise muhtemelen CS’ dur. CS’ nun %98’inde anormal cevap alınır. Yalancı negatif sonuç: Deksametazon metabolizmasının yavaşladığı durumda; - Yüksek doz benzadiazepin alınması. Yalancı pozitif sonuç: Deksametazon metabolizmasının hızlandığı durumlarda; - Fenitoin, fenobarbital, rifampin, karbamazepin,glutetimid - Akut-kronik hastalıklar, - Depresyon, anksiyete, alkolizm, üremi, KC hastalıkları.

Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi Gecelik yüksek doz deksametazon testi: Bazal kan alınıp saat 23’ de 8mg deksametazon tb verilir. Ertesi sabah 8’ de plazma kortizol ölçümü için kan alınır. 2 günlük yüksek doz deksametazon testi: Bazalde 24 saatlik idrar biriktirilir. 2 gün süreyle 6 saatte bir 0.5mg deksametazon tb verilir. 2. gün 24 saatlik idrar biriktirilir. 3. gün sabah 8’ de kan alınır, Kanda plazma kortizol, ACTH, idrarda serbest kortizol,17-OH KS ve kreatinin ölçülür.

Cushing hastalığında plazma ve idrar kortizol düzeyinde; Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi- II Yorum: Cushing hastalığında plazma ve idrar kortizol düzeyinde; - Bazale göre³ %50 azalma vardır. Testin sensitivite ve spesifitesini artırmak için; - İdrar serbest kortizolünde düşme ³ %90 ve - 17-OH KS’de düşme ³ %64, kriterinin alınması önerilir. Tanıda doğruluk oranı %70-80’dir. Bazen ektopik ACTH’ da da supresyon olur. Bazı Cushing hastalığında da supresyon olmaz.

Deksametazon-CRH kombine testi: 2 günlük 2 mg deksametazon testinin bitiminden, 2 saat sonra 1mg/ kg CRH iv verilir, 15 dakika sonra kan alınır. Kanda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Yorum: Plazma kortizolü >1.4 mg/ dl ise CS düşünülür. CS’ nu psödo-CS’ dan ayırt etmede kullanılır.

Mineralokortikoid Aktivitenin Değerlendirilmesi MK aktivite artınca; - Na tutulur, idrarla atılan Na azalır, K artar. - Hipopotasemi olur. Hastada K düzeyinin değerlendirilmesi için; - Normal tuzlu diyet almalı - Diüretik en az 3 hafta önceden kesilmiş olmalı, - ACE inhibitörleri almıyor olmalıdır. MK aktivite düşük ise; - K atılamaz, idrarda K azalır, hiperpotasemi olur. ALDOSTERON Aldosteron düzeyine; Normal tuzlu diet alan, diüretik almayan, en az 4 saat yatar durumdaki hastadan; - Sabah 8’de alınan kanda bakılır. 4 gün süreyle 3 gr ilave tuz verilmesi tuz azlığına bağlı, aldosteron artışı ihtimalini ortadan kaldırır.

Plazma Aldosteron / Renin oranı Plazma renin aktivitesi ölçümünde; - En az 2 saat yatar durumda ve 2 saat ayakta bekleyen hastadan, buz üstünde kan alınır, 4°C’ de santrifüj edilir. PRA’ ni diüretikler, ACE inhibitörleri, minoksidil artırır. PRA’ ni b blokerler (kesilse bile uzun süre) baskılar. PRA ve aldosteron ölçümü için; - 2-3 hafta önceden tüm tedaviler kesilir. Aldosteron düzeyi; - Günden güne ve diürnal değişiklik gösterir; - Diüretikler, minoksidil ­, ACE inhibitörleri, b blokerler ¯ - İdeali hipokalemi düzeltildikten sonra ölçülmesidir. Tek başına PRA ve aldosteron ölçümünün değeri sınırlıdır. “Plazma aldosteron / PRA” oranı daha sensitiftir; - İki ölçüm simultane yapılarak sonuçlar oranlanır. - İlaç alımı, pozisyon, günlük-güniçi değişiklikler az etkiler.

TUZ İNFÜZYON TESTİ Na infüzyonu ekstrasellüler volümü artırıp; - Renin salımını baskılar. Bazalde ve 2-4 satte iv 2 L SF infüzyonundan sonra; - PRA ve aldosteron düzeyi ölçülür. Aldosteron düzeyi normal olarak ve, - Esansiyel hipertansiyonda baskılanır. - PHA’ de baskılanma olmaz. Bu test DKB >110 mmHg ve KKY’de uygulanmamalıdır. Ag II’ye cevap veren adenom/ hiperplazide; - 2-4 saat SF infüzyon sırasında yatar durumda kalmak, - Aldosteron düzeyinin baskılanması için yeterli olur - False negatif sonuç alınır. Diurnal varyasyonlar da false negatif sonuç verebilir.

CAPTOPRİL TESTİ 25 mg captopril verilir, - 2 saat sonra aldosteron düzeyine bakılır. Normalde Ag II inhibe olur, aldosteron düzeyi düşer. Esansiyel hipertansiyonda; - Aldosteron düzeyi %50 azalır. PHA’ de aldosteron düzeyi; - Adenomda değişmez, - İdyopatik hiperaldosteronizmde azalır. 25 mg Captopril verildikten 2 saat sonra; - Plazma aldosteron/PRA oranının >50 olması - PHA için diagnostiktir.