PROGRAM OLUŞTURMA OLGULAR Doç.Dr.PINAR ERGÜN

Olgu-1 67 Y Erkek hasta. Kamyon sürücülüğünden emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte yaşıyor. Düz yolda yürürken, duş alırken ve ağır yük taşımanın nefes darlığına neden olduğunu belirtiyor. Bir çok günlük yaşam aktivitesinde karısına ve oğluna bağımlı. Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) KOAH tanısı ile bronkodilatatör ve uzun etkili inhale steroid kullanıyor SFT: FEV1=0.63lt ( %19 beklenen) FVC= 1.58 lt (%40beklenen) FEV1/FVC%= 39 MİP: - 50cmH2O İstirahat Kalp hızı= 85/dk İstirahat SatO2 %= 90 (Oda havası) MRC=3 İleri Evre KOAH

Olgu-1 KB► 130 / 65 mmHg EKG= Non spesifik T, ST değişiklikleri ECO= Min TY,Min MY, MPAP= 25 mmHg Aort Kapağı= Normal LV çap ve fonksiyonları normal KOAH’da Pulmoner hiper tansiyon = istirahatte ortalama PA basıncının >20mmHg olması olarak kabül edilir. Ancak 2003 Venedik klasifikasyonunda tüm pulmoner hiper hipertansiyon formları için istirahatte ortalama PA’nın > 25 mmHg olması pulmoner hiper tansiyon olarak kabül edilmiştir. KOAH’da hafif- orta düzeyli Pulmoner hipertansiyon vardır. Mean PAP’ın > 40 mmHg olması ciddi Pulmoner hiper tansiyon olarak kabül edilir.

Olgu-1 Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi 6DYT’i mesafesi= 324m Test öncesi-istirahat Borg= 1 Test sonrası- egzersiz Borg= 7 İstirahat SatO2= %90 6DYT’i sonrası SatO2= %84

Egzersiz kapasitesi ? Erkek; Kadın; 6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 Xyaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Buna göre; olgunun 6DYTM’i beklenen değeri 594m, normalin alt sınırı 441m, olgunun yürüdüğü mesafe 324 m Egzersiz kapasitesi azalmış

Olgu-1: Yaşam kalitesi; SGRQ; Toplam skor = 57.28 Aktivite= 81,61 Semptom= 76.62 Etki= 36.47 Yaşam kalitesi SGRDQ için en iyi total skor =0 en kötü total skor = 100 MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü’lik değişimdir.

Olgu-1: Yaşam kalitesi; CRDQ Toplam skor = 63 Dispne = 11 Emosyonel = 25 Yorgunluk = 13 Baş edebilme =14 Minimum Maksimum (en kötü) (en iyi) Dispne 5 35 Yorgunluk 4 28 Emosyonel 7 35 Baş edebilme 4 28 CRDQ; en iyi toplam skor = 140 en kötü toplam skor = 20 Toplam 20 soru: CRDQ’de soru başına 0.5 ünitelik değişim MKAD olarak kabül edilir. CRDQ toplamda 20 sorudan oluştuğuna göre total skorda 10 Unitelik değişim Dispne (5 sorudan oluşur:1,2,3,4,5.sorular) için 2.5, Yorgunluk (8,11,15,17.sorular)için 2.0, Emosyonel durum ( 6,9,12,14,16,18,20) için 3.5, Baş edebilme (7,10,13,19) için 2.0 ÜLik değişim MKAD dir. Yaşam kalitesinde düşme

Olgu-1 Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Boy=178cm, Kilo=90 kg Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m² Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Boy=178cm, Kilo=90 kg BKİ= 29.04 kg/m² YVK=36 kg YVKİ= 15.4 kg/m² YVKİ; Erkekte>16 kg/m² Kadın >15 kg/m² Aşırı kilolu Periferik kas kaybı

Olgu-1; Periferik kas gücünün değerlendirilmesi Manüel Kas testi; Sağ Sol Üst ekstremite 3 3+ Alt ekstremite 4 4 Deltoid Quadriceps 1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg

Olgu-1; Psikososyal değerlendirme; Hastane-Anksiyete Depresyon Skoru: Anksiyete: 6 Depresyon:14 Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon

Nasıl bir egzersiz programı reçetelenmeli? Ayaktan takipli PR; haftada 2 gün direkt gözetimli, minimum 8 hafta Alt ve üst ekstremite endurans: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet, Kol endurans eğitimi Alt ve üst ekstremite güçlendirme İnspiratuar ve ekspiratuar kas egzersizi

Yürüme programı Treadmill’de yürüyüş hızı; 6 DYT’i mesafesi treadmill’de uygulanacak hıza çevrilerek egzersiz yoğunluğu saptanabilir. { (324/6X60)/ 1000 } X %80= 2.6 km/st Not= Egzersizle desatüre olduğundan, eğer ND’ğı Borg skorunda 4’ün üzerine çıkarsa veya desaturasyon %4’den fazla ise egzersiz sırasında SatO2 % 90 ve üzerinde olacak şekilde O2 uygulanmalı

Egzersiz Yoğunluğu- yürüyüş; 6 DYT’i sonuçları kullanılarak ; başlangıçta 10 Dk’da yürümesi gereken mesafe hesaplanarak egzersiz yoğunluğu hesaplanabilir. (324/6X 10) X %80 = 432m =432m (Bu mesafe 30m’lik yürüme koridorundaki tur sayısına çevrildiğinde, 30m=14 tur)

Aerobik egzersiz/ Bisiklet 6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 Watt = 103.217 + (30.500 X 1) + (- 1.613 X 67) + [0.002 X (324X 90] Bisiklet iş yükü = 83 Watt %40 = 33 Watt Eğer bisikletteki iş yükü kpm ise; Watt X 6.12= kpm olduğundan uygulanması gereken iş yükü ; 201 kpm

Güçlendirme egzersizi/ Üst –Alt Ekstremite 1-RM esasına dayanan reçetelendirme Bir kas grubu tarafından bir kerede kaldırılabilecek maksimum ağırlık( 1 RMT) ağırlık değerini bulun Hastanın bir kerede kaldırabildiği ağırlığın 50 - 60%’ını reçeteleyin 1- Set (8- 10 tekrardan oluşmalı) Amaç hastanın 1 kerede kaldırabildiği ağırlığın % 80’inine ulaşmak Başlangıçta belirlenen ağırlıkla yorulmadan 3 set çalıştığında ağırlık (0.2-0.5 Kg) artırılabilir. Dikkat: Pulmoner rehabilitasyon programlarında bu uygulama eklem ,ligaman ve kemik dansitesine zarar verebileceği için çok önerilmez

Üst Ekstremite- güçlendirme Ağırlık tekrarına dayalı yoğunluk reçetelendirme Submaksimal bir test olan; hastanın sadece 2-3 kere kaldırabileceği ağırlık bulunarak 1- RM’un % 80’i olarak kullanılmalı 1- Set (8- 10 tekrardan oluşmalı) İstirahat arası 1 dakikayı geçmemeli

Egzersiz reçeteleme Alt ve üst ekstremite güçlendirme egzersizleri= 3Kere/1-Set , Haftada 3 kez

Güçlendirme egzersizi/ Alt ekstremite Alt ekstremite güçlendirme egzersizleri aletli yada aletsiz. Egzersiz yavaş ve düzgün/doğru uygulanmalı Ağırlık kullanarak güçlendireme Bacak presi Quadriceps ekstensiyonu. Ağırlıksız güçlendirme KOAH’lı olgularda iskelet kas güçsüzlüğü geliştiğini biliyoruz ve bu güçsüzlük alt ekstremite kaslarını da etkilemekte. Kasların güçlendirilmesi önemli çünkü bu kasları günlük yaşam aktivitelerinin çoğunda kullanıyoruz. Alt ekstremite kas gücünün alt ekstremite iş kapasitesiyle ilişkili olduğu da gösterilmiştir. Güçlendirme egzersizleri kas gücünü,pik iş kapasitesini ve enduransı artırır. Endurans eğitimine güçlendirme egzersizlerinin kombine edilmesi hem kas gücünde hem de dayanıklılığında belirgin artış sağladığından kombine olarak uygulanması öneriliyor. Alt ekstremite kaslarının güçlü olması, hastaları kısa sürede yüksek performans gerektiren örneğin otobüsü yakalamak için koşmak ya da düşmelerin önlenmesinde yardımcıdır. Not: Alt ekstremite ağırlıksız güçlendirme egzersizleri ısınma egzersizleri olarak aerobik egzersiz öncesinde uygulanabilir

Olgu 2 : Kifoskolyoz + Restriktif Akciğer Hastalığı 36 yaşında kadın hasta. Nefes darlığı ve halsizlik yakınmaları var. Son 1 yılda 3 kez hospitalize edilmiş. Kronik solunum hastalıkları anketi: eşya taşımak, ev işlerini yapmak, yokuş çıkmak gibi aktiviteler ND’ğı yaratıyor Uzun süreli oksijen tedavisinin yanı sıra uzun etkili bronkodilatatör kullanıyor. USOT’u sadece geceleri kullandığı, gündüz etrafından çekindiği için kullanmadığı öğreniliyor.

FM: Vital bulguları stabil, siyanoze Solunum sistemi: Açıklığı sola bakan skolyoz (+), Kifoz (+). Bilateral solunum sesleri azalmış SFT: FVC= %27, FEV1= %24, FEV1/FVC= 75 ECO: 2º TY, MPAP=45mmHg AKG: PaO2=49mmHg, PaCO2= 67mmHg, pH= 7.34, SatO2%: 84 (O2 2Lt/dk) BMI=19kg/m² YVK= 27kg YVKİ= 14.5 kg/m² CRDQ= Dispne =7 Yorgunluk =4 Emosyonel fonksiyon = 14 Baş edebilme =21 Total skor = 46

NASIL BİR PROGRAM ?

HEDEFLER Medikal tedavinin optimize edilmesi Egzersiz toleransının artırılması ND’ğı ile baş edebilme yöntemleri Eğitim Psikolojik destek Nutrisyonel değerlendirme ve danışmanlık

Egzersiz toleransının belirlenmesi (ISWT-MYT) BORG(İstirahat) 2 MRC 4 Nabız/SatO2%( Dk ‘da 2lt O2) (İstirahat) 88 dk / %92 Mesafe 120m BORG (Bitiriş) 6 Egzersizi durdurma nedeni Desaturasyon ( SatO2 % 86) Yetişememe ND TEST Hastanın Dk’da 2 Lt Oksijen kullanıyorken uygulanmış olup,Oksijen saturasyonunun %4’den daha fazla düşme göstermesi ve yetişememe ve ND’ğı nediyle durdurulmuştur.

MYT Düzey 1    Düzey 2     Düzey 3      İncremental SWT’de birbirine uzaklığı 9m olacak şekilde yerleştirilen konilerin etrafından dönerek, toplam 10m’lik bir mesafenin sinyallerden işitilen komutlar doğrultusunda yüründüğü bir testtir demiştik .Her bir mekik 10m ‘ye tekabül eder. Ve hastanın kat ettiği mesafe çentiklenerek test sonunda hesaplanır. Bu olgunun ISWT’de 120m yürüdüğünün görüyoruz. yürüdüğü mesafe yi hastanın yürüme egzersizi sırasında kullanılacak hızın yani egzersiz yoğunluğunun hesaplanmasında kullanılabiliriz. 9 m 1 Mekik=10m

*VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m}) Düzey Hız Mesafe Beklenen VO2 peak Zaman /Mekik Mekik Sayısı   m/s km/h m ml/kg/dk* s Toplam 1 0.50 1.80 0-30 4.4-4.9 20.00 3 2 0.67 2.41 40-70 5.2-5.9 15.00 4 7 0.84 3.03 80-120 6.2-7.2 12.00 5 12 1.01 3.63 130-180 7.4-8.7 10.00 6 18 1.18 4.25 190-250 8.9-10.4 8.57 25 1.35 4.86 260-330 10.7-12.4 7.50 8 33 1.52 5.47 340-420 12.7-14.7 6.67 9 42 1.69 6.08 430-520 14.9-17.2 6.00 10 52 1.86 6.69 530-630 17.4-19.9 5.46 11 63 2.03 7.31 640-750 20.22-22.9 5.00 75 2.20 7.92 760-880 23.2-26.2 4.62 13 88 2.37 8.53 890-1020 26.4-30.2 4.29 14 102 Bu tabloda 120 m yürüyen bir olgunun saatte yürüme hızının 3.03 olduğunu görüyoruz. Ancak biz hastanın kapasitesinin % yüzünde yürümesini istemiyoruz egzersiz reçetelerken VO2 pik’in %60-85’i arasında bir yoğunlukta egzersizi öneriyoruz. Buna göre direkt tablodan hesapladığımızda 120m yürüyen bir olgunun saatte yürüme hızının 3.03 olduğunu bunun da %85’inin 2.5Km/h olduğu hesaplanabilir. *VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m})

Egzersiz reçetelenmesinde SWT 1. Beklenen VO2 peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x ISWT) mesafe 2.Endurans kapasitesi 85% 3. Endurans kapasitesinin ölçümü için hızı belirle 5.75ml/dk/kg Örnek SWT mesafe = 120m beklenen VO2 peak = 7.19ml/kg/dk 85% =5.75ml/kg/dk Endurance yürüme hızı = 2.3km/hr Endurance test düzeyi= Düzey 2 ISWT’ de yürünen mesafe kullanılarak VO2 max hesaplanarak da endurans yürüme hızı belirlenebilir. Buna göre slide da gördüğümüz formülü kullanarak bu olgunun beklenen peak VO2’si 7.14ml/Dk/kg. Biz hastanın peak VO2’sinin % 85’i bir yoğunlukta egzersiz yapmasını istediğimiz için, hesapladığımızda bunun 5.75ml/dk/kg olduğunu buluyoruz. Tablodan bu Vnk gelen yürüme hızı ise yaklaşık 2.3km/st. Tablodan bulduğumuzla birbirne oldukça yakın değerler olduğunu görüyoruz. Başlarken bu değerleri 3’e yuvarlayalım mı, hastanın takibine göre karar vermeliyiz ancak bir alt hıza yuvarlamak başlangıç için daha doğru. 2.3km/st Düzey 2

Egzersiz reçeteleme Egzersiz kapasitesi çok düşük : Aralıklı aerobik egzersiz /30dk SatO2> %90 olacak akım hızında O2 desteği Aralıklı egzersiz: Bu olguda başlangıçta yoğunluk sabit süre artırılarak uygulanmalı Treadmill yürüme hızı= 2km/st Bisiklet iş yükü ?

Bisikletteki iş yükü ? AHMYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + (-1.033 + [ 0.002 X ( AHMYTM Xağırlık) ] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 Bisiklet iş yükü= 84.094 + (27.003X 0 + (-1.033 + [ 0.002 X ( 120 X 64) ] Bisiklet iş yükü (%40) = 39 Watt

Ek yaklaşımlar Medikal tedavisi düzenlendi AKG’ı incelemesinde Kompanse respiratuar asidoz ve orta dereceli hipoksemisi olan olguya , 1 yıl içinde tekrarlayan(3 kez) hasteneye yatış öyküsünün de olması nedeniyle noktürnal NIMV(BİPAP) tedavisi başlandı. USOT kullanım eğitimi verildi Portabl taşınabilir O2 desteği için değerlendirilerek sistem reçete edildi Psikolog görüşü alındı Nutrisyonel değerlendirme yapılarak diyet reçetelendi

Ev Egzersiz programı Gözetimli egzersiz sırasında yürüdüğünüz hızda 30Dk /gün yürüyüş yapın Gözetimli egzersiz sonunda ulaşılan düzeyde alt ve üst ekstremite güçlendirme egzersizlerinizi uygulayın Not: Gözetimli PR programı sürerken önerilen egzersizler haftada 3 kez uygulanmalı. PR programı sonrası haftada 5 gün uygulanmalı

Program etkinliğinin değerlendirilmesi Egzersiz toleransı Önce Sonra (ISWT)/mesafe 120m 340m (ESWT)Endurans/düzey 2 6 Dispne algılaması MRC (İstirahat) 4 Borg (Egzersiz) 3 Yaşam kalitesi CRDQ/toplam skor 46 97

TEŞEKKÜRLER