OLGU SUNUMU Pediatri servisi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 27 Mart 2013 Dr. Sefa Kazancı

HASTAMIZ : 4 Yaş 4 aylık kız hasta

Şikayeti: Ateş, kusma

Hikaye : Daha önce herhangi bir şikayeti olmayan hasta, cuma günü 39 c yi bulan ateş yüksekliği olmuş evde ateş düşürücü verilmiş Cumartesi günü de ateş yüksekliği devam etmesi, aynı gün kusma ve şikayeti de eklenmesi üzerine hasta dış merkeze götürülmüş. Karın ağrısı yok, idrar yaparken yanma , idrarda renk değişikliği, idrarda kötü koku,ishal yok Gece terlemesi, kilo kaybı, kemik ağrıları yok Hastanın bakılan kan sayımında beyaz küresi 50 000 saptanması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü mevcut. USG kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. Natal: Hastanede, 39 haftalıkken, C/S ile 3400gr olarak doğmuş. Postnatal: Küvez bakımı, ikter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay anne sütü almış, daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 11 ay anne sütü almış. Büyüme-Gelişme: Normal seyrinde. Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme ve hastanede yatma öyküsü yok. Bilinen bir hastalığı yok.

Soygeçmiş: Anne: 39 yaş, üm, öğretim üyesi, sağ-sağlıklı Baba: 39 yaş, üm,elektrik müh, sağ-sağlıklı Anne ile baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık öyküsü yok.

Fizik muayene: Ateş: 39°C Nabız: 122/dk SS: 22/dk TA: 95/60 mm/Hg Boy: 111cm (75-90p) Kilo: 18.6kg (75p)

Genel durum orta huzursuz Cilt: Solukluk,siyanoz,ödem ,ikter,peteşi,purpura yok. Turgor-tonus doğal. Baş-Boyun: Doğal, LAP yok.IR +/+ KBB: Orofarenks hiperemik,tonsilları doğal SS:Ac solunum sesleri kaba, ral ,ronküs yok KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, kalp tepe atımı 5.interkostal aralıkta, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, organomegali yok. GÜS:Haricen kız anomali yok Ekstremiler: Doğal NMS: Bilinç açık , oryante ,meningeal irritasyon bulguları yok,cranial sinir muayeneleri doğal.

Laboratuvar : BK: 49700 ANS: 47100 HGB:10.8 MCV:82,5 PLT: 215.000 HTC:35.2 KK:5.16 CRP:18.3 Glukoz: 93mg/dl BUN: 15 mg/dl Kreatinin: 0,54mg/dl AST: 14U/L ALT: 6U/L Total Prot: 5,8mg/dl Albümin: 2,7g/dl Globulin:2,2g/dl Na: 136 mEq/L K: 3,78mEq/L Ca: 10,2 mg/dl Mg:2,7 mg /dl P: 4,6 mg/dl

Laboratuvar : PY’da;%80 PNL %20 lenfosit Atipik hücre yok BK: 34300 ANS: 30400 HGB:10.5 MCV:82,5 PLT: 214.000 HTC:3532 KK:5.16 CRP:22,3 Glukoz: 96mg/dl BUN: 15 mg/dl Kreatinin: 0,44mg/dl PY’da;%80 PNL %20 lenfosit Atipik hücre yok AST: 16U/L ALT: 9U/L Total Prot: 5mg/dl Albümin: 2,9g/dl Globulin:2,2g/dl Na: 138 mEq/L K: 3,8mEq/L Ca: 10,4 mg/dl Mg:2,9mg /dl P: 4,7 mg/dl TİT: normal İdrar sedimantasyonu: temiz

ÖN TANILAR

Klinik izlem; Hastanın bizde bakılan kan değerlerinde beyaz küresi 49400 , ANS 47100 saptanması üzerine çocuk hematoloji bölümüne danışıldı. Çocuk Hematoloji Bölümü tarafından periferik yayması değerlendirilen hastanın periferik yaymasında PNL hakimiyetinde, atipik hücre görülmemesi üzerine hastada ön planda kemik iliği tutulumu olan maligniteler düşünülmedi.

Klinik izlem; Çocuk Enfeksiyon Hastalıklarına danışılan hastanın genel durumu orta fizik muaynesinde özellik olmaması, AFR yüksek olması, idrar sedimentasyonu temiz saptanması,PA AC grafisinde özellik görülmemesi Batıs USG özellik olmaması üzerine tekrar alınan akut fazlarında beyaz küresi :34300 ANS 30400 gelen hastanın ateş yüksekliği de devam etmesi nedeniyle seftriakson (yaş grubu dikkate alındığında olası patojenler açısından)başlanarak servisimize yatırıldı.

23.03.13 tarihindeki PA Grafisi;

25. 03.13 tarihinde hastanın fizik muayenesinde sol AC de krepitan raller duyuldu bunun üzerine hastanın PA AC grafisi tekrarlandı. Solda yaygın infiltrasyon alanı+ sıvı seviyesi?

26.03.13 tarihinde hastanın ateş yüksekliği devam etmesi,fizik muaynesinde dinlemekle tubersulf + krepitan ral + ve kontrol PA AC grafide solda plevral efüzyon ile uyumlu sıvı seviyesi olması üzerine hastaya Ç. Göğüs Hastalıkları ve Ç. Enfeksiyon ile konsülte edilerek Toraks USG çekilmesi planlandı

26.03.2013: PA AC Grafisi

Toraks USG de; 1 cm plevral efüzyon saptanan hastaya plevral sıvı örneklemesi önerilmedi. Çocuk Enfeksiyon ve Ç.Göğüs Hastalıklarına da danışılarak klindamisin tedavisine eklendi.

Odağı Bilinmeyen Akut Ateşli Çocuğa Yaklaşım)

Tanım: Ateş vücudun enfeksiyon, neoplazi, immün reaksiyonlar ve inflamatuar hastalıklar gibi çeşitli durumlara karşı verdiği nonspesifik ve karmaşık yanıtının bir parçasıdır. Ateş nedeniyle doktora getirilen çocukların %20’sinde öykü ve fizik muayene ile belirgin bir enfeksiyon kaynağına rastlanmaz

Kısa süren (≤1 hafta); öykü, fizik muayene ve laboratuar sonuçları ile odağı yeterli bir şeklide açıklanamayan ateşe Odağı bilinmeyen ateş(OBA) veya diğer adıyla lokalize bulguları olmayan ateş adı verilir. Bunların % 3-5’inden bakteriler, kalan kısmından ise virüsler sorumludur. Sıklıkla OBA içerisinde incelenen gizli (occult) bakteriyemi(GB); ateş dışında sağlıklı görünen enfeksiyon odağı saptanamayan çocuğun kanında belirgin bir patojen bakterinin gösterilmesi durumudur

Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) terimi ise; 3 haftadan fazla süren ≥38.8 C ateş, veya hastanede yatarak yapılan araştırmalara rağmen en az 8gündür nedeni saptanamayan ateştir. Literatürde NBA’in yarısından fazlasının (%52,3) nedeninin enfeksiyonlar olduğu, bunu sırasıyla kollojen vasküler ve inflamatuar hastalıkların (%11,5)takip ettiği bildirilmiştir.

OBA NBA’den farklı oarak; 1-Daha acil değerlendirilmesi gerekir. 2-Antibiyotiklere iyi yanıt verir. 3-Olguların çoğu ayaktan tedavi edilebilir

Tedavi edilmediği taktirde OBA spontan, sekelsiz iyileşebilir. Ya da sıklıkla devam edip; İYE, menenjit, septisemi,pnömoni, sellülit, perikardit, enterit veya fokal enfeksiyonlara(otitis media, septik artrit, osteomyelit ve sellülit ilerleyebilir. Sekel tamamen konağa ve etkene bağlı olarak değişebilir

≥39ºC ateş, BK ≥15.000/mm3, mutlak nötrofil sayısının yada genç çomakların sayısında artış ile birlikte ESH, CRP ve prokalsitonin değerlerindeki artışların OB riskini arttırdığı bildirilmiştir. Ancak klinik ile birlikte değerlendirmeye dahil edilen hiçbir laboratuar testi OB’yi değerlendirmek için tek başına yeterli değildir.

Sıklıkla 3-36 ay arası akut ateşli çocuklardaki hastalık durumunu değerlendirmek için 1980’ler de ateşli hastaları tamamen kliniğe dayalı 6 kritere (ağlama, sosyal cevap,genel durum değişikliği, renk ve hidrasyon ile sosyal uyarıyayanıt gibi) göre değerlendiren, objektif bir skorlama sistemi olan Yale İzlem skalası geliştirilmiştir

YALE İZLEM SKALASI Değerlendirme Normal (1) Hafif bozulma(3) Ciddi bozulma (5) Ağlama Güçlü ve normal tonda veya ağlamıyor İnleme iç çekme tarzında Zayıf cansız/yüksek tiz sesle Anne baba stimülasyonuna cevap Hafif ve kısa süreli Ağlama veya ağlamama Ağlama ve sakinleşme Sürekli ağlama ve zorlukla cevap verme Durum değişikliği Uyanık / hızla uyanabilme Gözler hafif kapalı,kendi kendine uyanır veya tekrarlayan Stimülasyonla uyanır Uyku halindedir, uyandırılamaz Renk Pembe Ekstremiteler soluk veya akral siyanoz Soluk, siyanotik, cutis marmaratus görünümü, kül rengi Hidrasyon Deri ve gözler normal mukozalar nemli Mukozalar hafif kuru Deri ve mukozalar kuru, gözler kuru urgor azalmış Sosyal cevap (< 2 ay) Gülümser ilgili Hafif minimal gülümseme Gülümsemez, yüzü asık anlamsız bakış ve ilgisi