PROSTAT KANSERİ Doç.Dr.Cevdet Kaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Üroloji Kliniği, İstanbul

Sunum Planı 1. Prostat nedir? 2. Prostat kanseri 3. Nasıl oluşur? 4. Tarama 5. Teşhis 6. Tedavi 7. Prostat kanseri önlenebilir mi?

Prostat nedir? Mesanenin altında ceviz büyüklüğünde Üretra kanalı prostatın içinden geçer Sfinkter prostat bitiminde ‘idrar tutmayı sağlar’

Prostatın görevi nedir? Üreme sisteminin bir parçası Testisten ve meni torbasından gelen meninin boşaldığı yer Boşalma sırasında sperm, meni sıvısı ve prostat sıvısı kanalda karışır Sperm hücresi için uygun ortam İdrar tutmada görevi var

Prostatın büyümesi Erkek seks hormonu testosteron kontrol eder Çoğunluğu testislerde yapılır Prostat içinde daha kuvvetli olan şekle dönüşür ‘dihidrotestosteron’ Bu da prostatın büyümesini sağlar Yaş arttıkça prostat da büyür Genellikle de iyi huyludur

Prostat büyürse ne olur? Zayıf işeme İdrarını tam boşaltamamak Kesik kesik işeme İdrarda yanma İdrara başlarken zorlanma Sık idrara çıkma ………

Prostat kanseri nedir? Prostatın kontrolsüz büyümesi Yeni hücreler ile eski hücre arasındaki denge bozulmuştur Kötü huylu prostat büyümesi Başka organlara da yayılabilir

Prostat kanseri nasıl yayılır? Kanser hücreleri prostatın etrafını aşabilir Kan yoluyla yayılabilir (kemikler) Lenf sıvısı yoluyla yayılabilir

Prostat kanseri ne kadar sık? İngiltere ve Amerika’da erkeklerde en sık görülen kanser Her yıl 20 bin hasta teşhis ediliyor 10 bin hasta prostat kanserinden ölüyor En sık 60-70 yaş grubunda

Tahmini Yeni Kanser Vakaları 2009 Prostat kanseri ne kadar sık? Tahmini Kanser Ölümleri 2009 Tahmini Yeni Kanser Vakaları 2009 Prostat 26% Akciğer ve bronş 15% Sindirim sistemi 10% Mesane 7% Melanom 5% Non Hodgkin Lenfoma 5% Böbrek 5% Oral kavite 3% Lösemi 3% Pankreas 3% Diğer 19% Akciğer ve bronş 30% Kolon ve rektum 9% Prostat 9% Pankreas 6% Lösemi 4% Karaciğer ve 4% safra yolları Özofagus 4% Non-Hodgkin Lenfoma 3% Mesan e 3% Böbrek 3% Diğer 25% Toplam 292.540 Toplam 766.130 ABD’de erkeklerde kanser ölümlerinin ikinci en sık sebebi prostat kanseri. 2009 yılında tahmini 192 binin üzerinde yeni olgu var. Erkeklerdeki yeni kanserlerin %26’sını oluşturur ve 27.000 ölüm vakasına yol açtığı tahmin edilmekte. American Cancer Society web sitesi: www.cancer.org ABD verileridir

Prostat kanseri ne kadar sık? Histolojik (önemsiz) kanser otopsi çalışmalarında çok sık Önemsiz prostat kanseri 20-40 yaş grubu erkeklerin 4-5’inden birinde Kanserin farkında değil, tedaviye gerek yok ve bu hastalıktan hayatını kaybetmez Yaş Kanser sıklığı PCa >0.5 ml sıklığı 50-59 %30 %6 60-69 %36 %9 70-79 %39 %16 80-89 %67 %17 Most researchers have agreed that cancer progression is proportional to tumor volume. The cutoff point of 0.5 ml for clinically significant CaP was described by Stamey and colleagues (1993). Primary tumor volume is also associated with local extent of the cancer and survival (Gann 1995). Chart adapted from Barry, MJ, 2001, Early Detection of Prostate Cancer, a presentation at the Society for General Internal Medicine. Data on this chart comes from autopsy studies performed on males during the 1940s and 1950s. Several autopsy studies of men from different countries and without a prostate cancer diagnosis at death document the large numbers of unsuspected prostate cancers in the general population. A recent autopsy study of 249 U.S. men found unsuspected prostate cancers in 30% of men in their 20s and 30s, and in more than 50% of men over age 50 (Sakr et al., 1994).

Ülkemizde durum ne? Ülkemizde sağlıklı veri yok İzmir Kanser Kayıt Merkezi (1996-2000) Erkeklerde 10.2/100 bin ile en sık 6.kanser Prostat Kanseri Sıklığı Çalışması (2008-2009) Erkeklerde 2.en sık izlenen kanser 35/100 bin’e yükseldi (İzmir) En sık görülme yaşı 65-69 yıl

Prostat kanseri neden kaynaklanır? Sebebini tam bilmiyoruz Ancak; Birçok faktör kanser ihtimalini artırmakta Ailede prostat kanseri (baba, erkek kardeş) Afro-Amerikan erkek Asyalılarda düşük Hava kirliliği Yüksek yağlı diyet

Prostat kanseri neden kaynaklanır? Yaş (%80’i 65 yaş üstü) CYBH, vazektomi öyküsü ? BPH?

Prostat kanseri bulguları? Parmakla muayenede prostat sert İdrar yapma şikayetleri Hastalığın yayılmasına ait bulgular Kemik ağrısı, kırıklar, güçsüzlük Kilo kaybı Menide kan Hiçbir şikayet yok (PSA yüksekliği)

Prostat kanserini kim tedavi eder? Üroloji uzmanı (üro-onkolog) Radyasyon onkoloğu (ışın tedavisi) Medikal onkolog (kemoterapi)

Nasıl teşhis edilir? Genel sağlık durumu Prostata bağlı şikayetler Ailede benzer hastalıklar var mı? Fizik muayene Parmakla prostat muayenesi Kan testi

PSA kan testinin önemi www.cancer.org/downloads/STT/ABD verileridir 1975-2002 yılları arasında her 100,000 kişide görülen insidans Prostat Akciğer Kolon ve rektum Mesane Non-Hodgkin lenfoma Deri melanomu www.cancer.org/downloads/STT/ABD verileridir

PSA kan testinin önemi PSA öncesi dönemde (Tanıda) Yarısından fazlası ileri evre Dörtte biri yayılmış kanser idi Ortalama yaşam 36 aydan az PSA kullanımı (Tarama/Erken Tanı) Ölüm oranı azaldı Daha erken evrede tanı konuluyor %70-80 prostata sınırlı

Nasıl teşhis edilir? Ultrason Biyopsi Akciğer grafisi Bilgisayarlı tomografi Sintigrafi (Kemik filmi)

Nasıl teşhis edilir?

PSA hangi durumlarda artar? İyi huylu prostat büyümesi Prostat kanseri Prostat iltihabı İdrar yapamama Sonda takılması Endoskopi yapılması Cinsel boşalma? Parmakla muayene? Avodart ilacı

PSA yüksekse biyopsi mi? Serbest PSA PSA hızı PSA değişikliği > 0.75 ng/ml/yıl Yaşa uygun PSA PSA seviyesi yaşla birlikte artar PSA yoğunluğu Serum PSA/prostat hacmi (USG) The limitations of PSA velocity include: 1) difficult to calculate; 2) non-specific nature of PSA and tendency to vary over time; 3) confounding by ejaculation, prostatitis, and pharmacologic agents; 4) the need to have at least 3 measurements over a two year period. More work is needed to refine the use of free-PSA percentages as the patient’s age and prostate volume will influence the free-PSA ratios. In addition, the type of assay used, the method of specimen storage and time for processing affect the stability of free PSA in collected serum. Physicians need to be aware of these factors when using free PSA. (See Partin and Stutzman. Office management of urologic problems. Urologic clinics of North America, 1998;25(4):581-93.)

Kanserin evresi ne demek? Lokal ileri evre Hastalık Kanserin yayılma durumu Sistemik yayılım Lokal ileri evre Hastalık Lenf nodu Diğer organlar Tm PROSTAT Kemik Left graphic representation: Prostate cancer can be localized within the gland as represented by the tumor on the lower part of the prostate gland or it can break through the capsule and invade nearby tissues. Right graphic representation: Prostate cancer cells can escape the prostate and invade the lymph nodes that drain the prostate. From there these cells can invade other organs. Prostate cancer cells preferentially invade bones. Tm Kapsül

Kanserin evresi ne demek? T1 T4

Doğal Seyir

Kanser tanısı nasıl konuluyor? Adenokarsinom (%98) Hastalığın derecesi Gleason Skoru Skor arttıkça kanser daha kötü The limitations of PSA velocity include: 1) difficult to calculate; 2) non-specific nature of PSA and tendency to vary over time; 3) confounding by ejaculation, prostatitis, and pharmacologic agents; 4) the need to have at least 3 measurements over a two year period. More work is needed to refine the use of free-PSA percentages as the patient’s age and prostate volume will influence the free-PSA ratios. In addition, the type of assay used, the method of specimen storage and time for processing affect the stability of free PSA in collected serum. Physicians need to be aware of these factors when using free PSA. (See Partin and Stutzman. Office management of urologic problems. Urologic clinics of North America, 1998;25(4):581-93.)

Kanser dişisi mi? Erkeği yada dişisi yok Kanserin derecesi var Yayılma ihtimali? Nüks eder mi? The limitations of PSA velocity include: 1) difficult to calculate; 2) non-specific nature of PSA and tendency to vary over time; 3) confounding by ejaculation, prostatitis, and pharmacologic agents; 4) the need to have at least 3 measurements over a two year period. More work is needed to refine the use of free-PSA percentages as the patient’s age and prostate volume will influence the free-PSA ratios. In addition, the type of assay used, the method of specimen storage and time for processing affect the stability of free PSA in collected serum. Physicians need to be aware of these factors when using free PSA. (See Partin and Stutzman. Office management of urologic problems. Urologic clinics of North America, 1998;25(4):581-93.)

Prostat kanserinde tedavi Amaç: Klinik önemli kanserin tanısını erken koymak Gereksiz tedavilerden kaçınmak Hastalığın durumunu belirlemek Yaş, tedavi seçenekleri ve beklentisini değerlendirmek The limitations of PSA velocity include: 1) difficult to calculate; 2) non-specific nature of PSA and tendency to vary over time; 3) confounding by ejaculation, prostatitis, and pharmacologic agents; 4) the need to have at least 3 measurements over a two year period. More work is needed to refine the use of free-PSA percentages as the patient’s age and prostate volume will influence the free-PSA ratios. In addition, the type of assay used, the method of specimen storage and time for processing affect the stability of free PSA in collected serum. Physicians need to be aware of these factors when using free PSA. (See Partin and Stutzman. Office management of urologic problems. Urologic clinics of North America, 1998;25(4):581-93.)

Her hastada aynı tedavi mi? -HAYIR 1. Takip (Sıkı yada seyrek) 2. Radikal prostatektomi ameliyatı 3. Işın tedavisi ve/veya hormon ilaçları 4. Brakiterapi 5. Kriyoterapi, HIFU The limitations of PSA velocity include: 1) difficult to calculate; 2) non-specific nature of PSA and tendency to vary over time; 3) confounding by ejaculation, prostatitis, and pharmacologic agents; 4) the need to have at least 3 measurements over a two year period. More work is needed to refine the use of free-PSA percentages as the patient’s age and prostate volume will influence the free-PSA ratios. In addition, the type of assay used, the method of specimen storage and time for processing affect the stability of free PSA in collected serum. Physicians need to be aware of these factors when using free PSA. (See Partin and Stutzman. Office management of urologic problems. Urologic clinics of North America, 1998;25(4):581-93.)

Hastalığın seyrini nasıl belirliyoruz? Düşük, orta, yüksek riskli hastalık Partin tablosu Kattan tablosu D’Amico sınıflandırması Kan testinin ikiye katlanma zamanı

Hastalığın seyrini nasıl belirliyoruz? Kattan Nomogramı

Kimler sadece takip edilir? Hastalık çok erken yakalandı ise Diğer tedaviler istenmiyorsa Anestezi alamayan biriyse İleri yaşlı bir hasta ise Aktif izlem yada sadece takip 6 aylık aralıklarla kan testi 18 ayda bir biyopsi tekrarı

Radikal Prostatektomi Cerrahi yaklaşım Genel anestezi İnsizyon:10-12 cm Üretra-mesane boynu tekrar birleştirilir Pelvik Kemik (Pubis) Mesane Rektum Prostat Üretra

Nasıl bir ameliyat? Ameliyat süresi 2.5 saat Prostat, seminal veziküller, lenf dokuları Diren 2-3.gün, taburcu Dikişler 7.gün ve sonda 2 hafta Kegel egzersizi idrar tutmayı sağlar

Hastayı ne bekler? Ameliyata bağlı yan etkiler Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında Ciddi kanama, rektum yaralanması, derin ven trombozu, emboli Geç dönemde İdrar kaçırma (%5-20) Sertleşme bozukluğu (%40-60) İdrar kesesi çıkışında darlık (%5-15)

Ameliyat başarısı nedir? Ameliyat sonrası hastalığa ait uzun yaşam Çok sayıda hastada tam iyileşme 10 yılda: %90-97.6 15 yılda: %82

Laparoskopik prostat ameliyatı

Robotik prostatektomi Cerrah 3 boyutlu ekranlı konsoldan operasyon sahasındaki cerrahi aletleri kontrol eder Robotik kollar parmak, el ve bilek hareketlerini yönetir Kısa öğrenim eğrisi Maliyet-Fayda?

Işın tedavisi

Prostat brakiterapisi Radyoaktif çekirdekler prostat içine yerleştirilir

Kriyoterapi

Ultrason tedavisi (HIFU)

Ameliyat sonrası takip 1.ay ve 3. ay PSA testi Sonrasında 6. ay ve yıllık kan testleri Yıllık muayene Eğer PSA yükselirse PSA yükselme zamanı Muayene Sintigrafi

PSA yükselmeye başladı Prostat dokusu kalmış olabilir Uzak organlarda kanser Prostat çukurunda kanser var Hormon tedavisi Işın tedavisi Hormon + Işın tedavisi Gene PSA takibi

Prostatı aşmış kanser İlk teşhiste % 20’si (evre 3) Bunlarda tümör yayılma eğiliminde Lenf bezelerinde tümör ihtimali yüksek (%40) Kemik yayılımı araştırılır Ameliyat tek başına yetersiz (sadece 5’te birinde) İlaç yada ışın tedavisi eklenir

Hangi durumlarda ameliyat uygun Genel durumu iyi ve en az 10 yıllık yaşam süresi Küçük hacimli tümör Kemikler ve lenf bezeleri temiz hastalar

Hormon ilaçları Yayılmış kanserde Lupron, Zoladex Androgen blokajı Siproteron asetat Flutamide Bicalutumide Tedavi zamanlaması? (erken/geç dönem) Hangi tedavi? Hangi ilaç (lar)? (sürekli/aralıklı tedavi)

Hormonal Tedavi Orşiektomi (cerrahi kastrasyon) Altın standart Enjeksiyon tekrarına gerek yok Ortalama etkinlik süresi 2-2.5 yıl Hastaların %85 inde hastalık cevabı olumlu

Yayılmış prostat kanseri Hormona dirençli Prostat Kanseri Hormona başlangıçta tedavi çok iyi Zamanla hormona dirençli Ortalama yaşam Kemoterapi Lokal radyoterapi Radyoizotoplar (Str-89)

Deneysel Tedaviler Hipertermi Lazer ablasyon Alternatif tıp Nar suyu Ginseng Vitamin D Aşılar

Tamamlayıcı/Önleyici Tıp Finasterid ilacı (Avodart) Bitkisel tedavi Yeşil çay sarımsak Mikrobesinler Likopen/karoten selenyum vitamin E vitamin D Diyet önlemleri Yağ azaltmak Hastaların yarısının kullandığı bilinmekte

Koruyucu hekimlik Prostat Kanseri Önleme Çalışması 55 yaş üstü 18 bin erkek 9 bin erkek, PSA<3.0 İki kol, Finasterid 5 mg Finasterid, prostat kanseri gelişme riskini %25 azalttı (%24, %18) Yüksek dereceli kanserler

Kanser Taraması EVET, ELBETTE! Kanserin klinik teşhisi öncesi sürecinin uzun olması erken tanıya olanak sağlar Metastatik prostat kanserinin yıkıcı etkileri Mortalite oranının %25 azalması Kolay ve ucuz tarama testlerinin bulunması (PRM ve PSA) Erken evre hastalık için tedavi alternatifleri A review of the literature can lead to strikingly different opinions on the effectiveness of prostate cancer screening. The lengthy preclinical detectable phase (PCDP) of prostate cancer allows for therapeutic intervention before the prostatic capsule has been penetrated and metastasis has occurred (rendering CaP incurable). Before the widespread use of the screening methods such as PSA and TRUS, more than 40% of men diagnosed with CaP presented with advanced disease (Hostetler 1996). The screening tools—PSA and DRE—have these advantages plus a very high acceptance rate among the population at risk. American men volunteer for screening programs in extraordinarily high numbers; the level of participation among European men is comparable and surpasses numbers for breast and cervical cancer trials within the same geographic area (Fried 1997). In the United States, the most common intervention for clinically localized CaP (some 70% of all newly diagnosed cases) is prostatectomy, followed by radiotherapy. Both of these modalities experience approximately the same success rates (Ciatto et al. 2000). Proponents of screening view the decrease in CaP mortality as the trump card in the screening debate, and attribute the trend to more widespread use of screening, particularly the PSA test. The decrease in mortality may be attributable to the earlier stage at diagnosis that has occurred with the advent of PSA testing. Earlier stage at diagnosis translates into more favorable 5-year survival rates for CaP patients.

Erken Tanı Lokalize prostat kanseri hastalarında 5 yıllık sürvi oranı %100 İleri evre kanser olgularında 5 yıllık sürvi sadece %40

Kanser Taraması Amerikan Kanser Derneği (ACS), en az 10 yıllık hayat beklentisi olan erkeklerde 50 yaşından itibaren yıllık PSA testi ve PRM Yüksek risk grubuna daha erken yaşlarda (40-45) tarama önerilmekte Afrikan-Amerikan erkekler Bir veya daha fazla 1.derece akrabasında PCa öyküsü olan Taramanın yararları ve potansiyel riskleri? The American Cancer Society’s official stance is that “the majority of available evidence, though not conclusive, supports the view that prostate cancer screening can save lives….[and] recommends that health care providers offer men 50 years or older the option of testing for early detection of prostate cancer….discussing the potential benefits, side effects, and questions regarding early prostate cancer detection and treatment, so that men can make informed decisions about testing.” (American Cancer Society website: <<http://www3.cancer.org/cancerinfo/main_cont.asp>>) The American Urological Association, Inc.® (AUA) endorses the American Cancer Society's policy statement on Early Detection of Prostate Cancer as follows: "Both prostate specific antigen (PSA) and digital rectal examination (DRE) should be offered annually, beginning at age 50 years, to men who have a life expectancy of at least 10 years. Men at high risk should begin testing at age 45. Information should be provided to patients about benefits and limitations of testing. Specifically, prior to testing, men should have an opportunity to learn about the benefits and limitations of testing for early prostate cancer detection and treatment. Men who ask the clinician to make the testing decision on their behalf should be tested. A clinical policy of not offering testing, or discouraging testing in men who request early prostate cancer detection tests, is inappropriate. High risk groups include men of African descent (specifically, sub-Saharan African descent) and men with a first-degree relative diagnosed at a young age. Risk increases with the number of first-degree relatives affected by prostate cancer. The workgroup recommended that these men begin testing for early prostate cancer detection at age 45. Among men of African descent, age-specific risk increases steadily beginning at age 45. Men at appreciably higher risk of prostate cancer due to multiple first-degree relatives who were diagnosed with prostate cancer at an early age could begin testing at age 40. However, if PSA is less than 1.0 ng/dl, no additional testing is needed until age 45. If PSA is greater than 1.0 ng/dl but less than 2.5 ng/dl, annual testing is recommended. If PSA is 2.5 ng/dl or greater, further evaluation with biopsy should be considered. Men at high risk also should be informed about the benefits, limitations, and uncertainties associated with testing for early prostate cancer detection." (American Cancer Society, Prostate Cancer Screening Guideline, Jan Feb 2001 Issue of CA - A Cancer Journal for Clinicians).