Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 14 Şubat 2014 Cuma İnt. Dr. Hakan Ertan

Çocuk Romatoloji Polikliniği Hasta Sunumu İnt. Dr. Hakan Ertan

10 yaş erkek hasta Şikayet: sağ kalçada ağrı Öykü: Son 2 ayda 3 kere tekrarlayan, 5-6 saat süren ve kendiliğinden geçen kalça ağrısı şikayetiyle hastamız 16 ocak 2014 tarihinde Çocuk Acil servisimize başvurmuş ve yapılan tetkiklerinde;

INR:1.17 Na:138 mmol/L APTT:29.1 sn K:3.98 mmol/L Trombin zamanı:15 sn Cl:107 mmol/L Protrombin zamanı:14.8dk Ca:9.6 mg/dL Fibrinojen:5.18gr/L CRP:6.29 mg/dL Glukoz:120 mg/dL Sedim:55 mm/sa Üre:24 mg/dL WBC:11900 uL BUN:11 mg/dL Hgb:10.3 g/dL Kreatinin:0.55 mg/dL Hct:31.7 % AST:22 U/L MCV:70.4 fL ALT:22 U/L PLT:470000 uL

Hastamız acil servisimizde 22 saat gözlenmiş ağrı kontrolü yapılmış acil patolojiler ekarte edildikten sonra değerlendirilmesi amacıyla polikliniğimize yönlendirilmiş. Hastamız 22 Ocak tarihinde tarafımıza başvurdu.

Özgeçmiş:Prenatal, natal ve postnatal özellik yok Özgeçmiş:Prenatal, natal ve postnatal özellik yok. Aritmi nedeniyle Holter takılacakmış. Soygeçmiş: Özellik yok. Hastamız ailenin tek çocuğu.

Fizik Muayene Cilt: Doğal görünümde ikter siyanoz yok turgor tonus doğal Kulak-Burun-Boğaz: Orofarenks ve tonsiller doğal servikal LAP yok kulak zarı doğal Solunum Sistemi: HİHTSEK dinlemekle ral ronküs yok Dolaşım Sistemi: S1 ve S2 doğal S3 ve üfürüm yok AFN +/+ Batın: Rahat defans rebound HSM yok İskelet Sistemi: Eklemler doğal şişlik kızarıklık yok eklem hareket açıklıkları doğal Nöromotor sistem: Kas gücü tam duyu defisiti yok DTR doğal serebellar testler doğal

Laboratuar Ürea:17 mg/dL CRP:4.27 mg/dL BUN:8.0 mg/dL Fibrinojen:6.47 gr/L Kreatinin:0.55 mg/dL Sedim:57 mm/sa AST:22 U/L WBC:10900 uL ALT:20 U/L Hgb:10.6 gr/dL SAA:76.6 mg/L Hct:31.3 % PLT:488000 uL

Ön Tanılarınız nelerdir?

Ailesel Akdeniz Ateşi(AAA) Ailesel Akdeniz ateşi (AAA, FMF), çoğu kez ateş ile birlikte olan periton, sinovyum, plevra ve nadiren de perikardın tutulduğu, 6 ila 96 saat süren, kendi kendine iyileşen akut iltihap atakları ile ortaya çıkan otosomal resesif geçişli ve etnik kökenli bir hastalıktır. Ülkemizde sıklığı 1/1000, taşıyıcılık 1/5

Hastalık Doğu Akdeniz Halklarında görülmektedir: Türk’ler Sefardik Yahudi’ler Arap’lar Ermeni’ler

Ailesel Akdeniz Ateşi(AAA) Ailesel Akdeniz ateşi belirtileri hastaların %90’ında yaşamın ilk 20 yılı içinde ortaya çıkar. % 60’ında ise ilk 10 yıl içinde ortaya çıkar. Bundan ötürü AAA bir çocukluk çağı hastalığıdır. Ortalama hastalık başlangıç yaşı 4.2±2.3 yıl. (sınır 6 ay- 13 yıl) (n=846) Tanı yaşı 15 yıl önce 10.1 yıl Şu anda 6.2 yıl .

Patogenez Pirin/Marenostrin nötrofillerde, monositlerde ve (peritoneal ve sinovial fibroblastlarda) eksprese edilmektedir. Pirin/Marenostrin, özellikle olgun nötrofillerin sitoplazmalarında, mikrotubuluslarda yerleşir ve bunların stabilizasyonunda ve iltihabın baskılanmasında (down-regulasyonunda) rol alır. Ailesel Akdeniz atesinde ana bozukluk olan yolak interlökin-1 etkilenmesi ve düzey yükselmesidir.

Klinik Ateş yüksekliği Karın ağrısı Eklem ağrısı Eklemlerde kızarıklık ve şişlik Göğüs ağrısı Kas ağrısı Erizipel benzeri döküntüler

Klinik AAA’nın klasik klinik tablosu yineleyen ateş ve poliserözit atakları Atağın süresi çoğunlukla 3-4 gün arasında değişmesine karşın daha uzun ya da daha kısa süren nöbet şekilleri de olabilir. En sık görülen nöbet kombinasyonu ateş, karın ağrısı ve/veya eklem bulgularının bir arada olduğu nöbet şeklidir.

Klinik Yalnız ateş ile birlikte süren nadir ataklar Ateş, atak boyunca yüksek kalır. Vücut ısısı 400C düzeyine kadar yükselebilir. Hatta ateşli dönemlerde febril konvülsiyon dahi görülebilir. Bazı hastalarda ateş çok yükselmediği için gözden kaçabilir.

Klinik Karın ağrısına yol açan peritonda oluşan aseptik serözitdir. Karın ağrısı klinikte çoğunlukla akut karın tablosu ile karışabilir. Apendektomi % 40 Karın ağrısına çoğunlukla bulantı, kusma ve kabızlık eşlik edebilir. Atak sonrasında belirginleşen ishal Dışkıda gizli kan bulunabilir.

Klinik Çok nadiren oligo veya poliartiküler tipte eklem tutulumu ve uzamış artritler görülebilir. Genellikle birkaç gün ya da 1-2 hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Egzersiz ile belirginleşen bacak ağrısı önemli bir klinik bulgudur.

Atak Özellikleri Nöbet öncesi dönem yok. Oldukça hızlı başlangıçlı, fakat kısa süreli nöbetler (6-96 saat) Nöbet tablosuna sıklıkla konstitüsyonel bulgular da eşlik eder. Akut faz yanıtı artar Kendiliğinden düzelir. Düzensiz aralıklar ile yineler.

AAA ile Birlikte Görülebilen Hastalıklar Vaskülitler Behçet hastalığı Seronegatif spondilartropatiler Yangısal barsak hastalıkları Psoriasis Glomerülonefritler

Tanı Tel Hashomer(Livneh) Tanı Kriterleri Majör Tanı Kriterleri: 1) Peritonit 2) Plevrit veya Perikardit 3) Monoartrit (diz, kalça, ayak bileği) 4) ateş yüksekliği 5)Karın ağrısı Minör Tanı Kriterleri 1) Göğüs ağrısı 2) Eklem ağrısı( Majör kriterlerdeki eklemlerin dışında) 3) Egzersizle gelen bacak ağrısı 4) Kolşisine uygun yanıt Tanı için en az bir majör kriter veya en az iki minör kriter gerekli

Tanı Yalçınkaya Tanı Kriterleri 1) Ateş yüksekliği (Aksiller Ateş >38 C 6-72 saat en az 3 atak) 2) Abdominal ağrı (6-72 saat, en az 3 atak) 3) Göğüs ağrısı (6-72 saat, en az 3 atak) 4) Artrit (6-72 saat, en az 3 atak,oligoartrit) 5) Aile öyküsü Tanı için en az 2 kriter gereklidir.

Tanı Destekleyici Ölçütler: 1) Ailede AAA öyküsü 2) Uygun etnik köken 3) Hastalığın 20 yaşından önce başlaması 4) Ağır ve yatak istirahatını gerektiren ataklar 5) Kendiliğinden geçmesi 6) Ataklar arasındaki bulgusuz dönem 7) Aşağıdaki testlerden bir yada daha fazlasında oluşan geçici yangısal yanıt: lökosit sayısı, sedimantasyon hızı, serum amiloid A, fibrinojen 8) Aralıklı proteinüri ve hematüri 9) Apendektomi ya da tanılandırıcı laparatomi öyküsü 10) Ailede akrabalı

Genetik Tanı Klinik bulgular yetersiz ise kullanılır. Tanımlanan mutasyonlar aranır. Çoğunlukla 4 ya da 5 mutasyon çalışılmaktadır. (M694V, M694I, M680I, V726A VE E148Q) Mutasyonların varlığı tanı olasılığını güçlendirir. Bizim hastanemiz de dahil birçok merkezde tüm genom taranmaktadır.

Genetik Geçiş AAA otosomal resesif geçişli bir hastalık Olumlu aile öyküsü % 40 oranda görülmektedir. AAA’ya yol açan gen (MEFV) 16. kromozomun kısa kolunda (16p13) yer alır. MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.

Genetik Geçiş En sık görülen mutasyonlar Ekson 10 mutasyonları M694V V726A M680I M694I Ekson 2 mutasyonları E148Q E167D

Tedavi 1972’de Emir Özkan ve Goldfinger tarafından aynı anda tanımlanan kolşisin Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin mitozu metafazda keserek hücre bölünmesini durdurur. Çocuklarda kullanım dozu 1.2 mg/m2/gün. En az 1 mg/gün dozunda kullanılmalıdır. En üst kullanım dozu ise 2 mg/gün’dür.

Tedavi Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak sıklığını azaltır. Amiloidozu mutlak önler ve var olan tabloyu da geriletir. Kolşisinin en önemli yan etkisi ishal ve lökopenidir. Çocuklarda kullanılan dozlarda büyümeyi olumsuz yönde etkilemez hatta olumlu yönde etkiler.

İzlem İzlemde temel ölçüt kolşisin tedavisine klinik yanıt Kolşisine yanıt alınan olgularda 4-6 ayda bir tam kan sayımı, sedimantasyon hızı ve tam idrar tahlili incelemeleri yapılmalı Eğer serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu düzey 10mg/dL’nin altında tutulmalı

Kolşisine Yanıtsız Olgular Çocukluk çağında yok denecek kadar nadir Düzenli kolşisin almalarına karşın yineleyen ataklar varsa kolşisin dozu arttırılmalı İntravenöz kolşisin de kullanılabilir.

Kolşisin Dışı Tedavi Ajanları Alfa interferon Talidomid İnfliksimab Etanersept İnterlökin-1 karşıtları (Anakinra, kanakunimab, rilonasept) Azatiopurin Prazosin? Bitki ekstreleri? Kolşisin analogları Fibrilleks

Prognoz Ailesel Akdeniz ateşinin prognozunu belirleyen en temel özellik amiloidozun varlığıdır. Eğer tanı anında hastanın amiloidozu gelişmemişse ortalama yaşam beklentisi sağlıklı bir kişi ile hemen hemen aynıdır. Kolşisin kullanılmaya başlanmadan önce, 40 yaşını geçen hastaların neredeyse %60‘ında amiloidoz gelişmekte ve ölüme neden olmaktaydı. Kolşisin proteinüriyi engelleyerek ve düzelterek amiloidoz gelişimini önlemiş ve hastalığın prognozunu tamamen değiştirmiştir.

Dinlediğiniz için teşekkür ederim…