Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar

Hedefler - Kritik hastanın değerlendirilmesi - Protein enerji malnütrisyonu - SS ve GİS önemi - PN / EN ürünlerle destek - İmmünonütrisyon - Hipoalbüminemi

Hastanede Malnütrisyon Prevalansı İyi beslenen % 69 Orta derecede malnütrisyon % 10 Ağır malnütrisyon % 21 ve ............. genel iç hast. % 46 Solunum % 45 Cerrahi % 27 Yaşlı % 43

Hipermetabolik / Hiperkatabolik (inflamatuar mediyatörler) Kritik Hasta STRES Hipermetabolik / Hiperkatabolik inflamatuar yanıt (inflamatuar mediyatörler) IL-1, TNF, IL-6 IL-2, IL-4, IL-10

Kritik Hasta REE  insüline rezistans yağsız vücut kitlesi  proteoliz

Kritik Hasta - Glukokortikoidler - Katekolaminler - Glukagon - GH plazma konsant. 

Metabolik yanıt starvasyon Kritik hasta Metabolik hız Yakıt depoları  tutulur  kayıp Vücut proteinleri İdrar azotu Ağırlık kaybı yavaş hızlı

    KRİTİK HASTADA Yıkım 300g Sentez 300g Vücut proteinleri Alımı 100 g Aa havuzu Azot Atılımı 15g   KRİTİK HASTADA

Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum albümin 13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin 1.9 gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün - Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm3

Azot atılımı ve dengesi İdrar (ÜRE, amonium, kreatinin) Feçes (nonabsorbabl proteinler) Dermis (absorbabl proteinler) Nazal sekr., saç, menstrüasyon N dengesi = N alımı – N kaybı = 13–16 g/gün

Protein Enerji Malnütrisyonu PEM

Solunum Sistemi immün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır Solunum Sistemi immün yönden aktiftir

Protein Enerji Malnütrisyonu Pulmoner strüktür ve fonksiyon değişimleri - sol. kas. kontraksiyonunda   diyafr. kas kitlesinde azalma, P, Ca, Mg  - perif. kas kompoz. (biyokimy) değişimler  ATP, ADP, adenin nukleotid, fosfokreatin kreatin, glikojen ve K+ AZALMA  Na+, Cl-2, Ca+2 ve su miktarlarında ARTMA - pulm. parenkim değişimleri - pulm. immün fonks. depresyonu

Protein Enerji Malnütrisyonu lökotrien, surfaktan, kollagen ve protein üretim regülasyonları bozulur. nozokomiyal inf. oranı 2.5 kat  eklenen hipoalbüminemi mortaliteyi 4 kat  kas disfonksiyonu , infeksiyon, travma, stres, önceden varolan diğer organ disfonksiyonları Ağır Solunum Yetersizliğine yol açar

Gastrointestinal traktus immün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır Gastrointestinal traktus immün yönden aktiftir

Gastrointestinal sistem kullanılmadığında Barsak mukozasında atrofi Barsak mukozası metaboliz. bozukluklar Bakteri üremesi Translokasyon (mikroorganizma / bakteri)

Bakteri Translokasyonu Gastrointestinal traktusta kolonize bakterilerin epitel mukozasını aşarak mezenterik lenf nodüllerini ve sistemik organları enfekte etme işlemidir.

Bakteri Translokasyonu 3 önemli mekanizma: İntestinal mukoza permeabilitesinin bozulması Korunma mekanizm. azalması immünosupresyon Bakteri üremesinde aşırı artış

Gastrointestinal Traktus Çalışıyorsa KULLAN

Enerji gereksiniminin ölçümü İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE) (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield) kcal x stres faktörü İndirekt kalorimetri (VO2 ; VCO2) 25 – 35 kcal/kg (kısa yol) Diyete bağlı termojenez (DIT) yağ karbonhidrat  protein Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi

Hastalıklarda Kalori Gereksinimi Minör cerrahi Uzun kemik kırıkları Kanser Sepsis Ağır infeksiyon MOF / Travma Yanıklar Temperatür Stres faktörü 1.00 – 1.10 1.15 – 1.30 1.10 – 1.30 1.20 – 1.40 1.10 –

EN PN Malnütrisyon Neden Etki Kritik Hasta Sol. yeters. nedeniyle malnütrisyon olabileceği gibi malnütrisyon da sol. yeters. yaratabilir. Neden ve etki ilişkisi birbirlerini oluşturmaktadır. Kritik Hasta

EN PN Malnütrisyon Kritik Hasta Sol. yeters. nedeniyle malnütrisyon olabileceği gibi malnütrisyon da sol. yeters. yaratabilir. Neden ve etki ilişkisi birbirlerini oluşturmaktadır. Kritik Hasta

Nütrisyondan yararlanma 1980 Alexander ve ark Ann Surg 192:505 1986 Moor ve ark J Trauma 26;874 1989 Moore ve ark J Trauma 29:916 1991 The Veterans Affairs TPN Coop Study Group N Eng J Med 325:525 1992 Moore ve ark Ann Surg 25:729 1992 Kudsk ve ark Ann Surg 215:503 1998 Bengmark Clin Nutr 17;145 1999 Jolliet ve ark Clin Nutr 18;47 2001 Bengmark ve ark Clin Nutr 20;11

Enteral yol seçimi Genel yaklaşım Erişimler yerleşim yeri uygulama süresi cerrahi teknik Erişimler nazogastrik gastrostomi jejunostomi

Enteral ürün seçimi Polimerik (laktoz Ø) Tam çalışan Gİ traktus Normal sindirim ve emilim Oligomerik(elemental,hidrolize) Barsak hast. Pakreas yetersizlikleri Erken enteral beslenme Hastalığa özgü LİF

Kritik hastalar Böbrek hast. EAa  Karaciğer hast. Aaa () DZAA () glutamin () metiyonin () (plazma) Akciğer hast. Lipid  Metabolik stresli DZAA  glutamin, arjinin  RNA  3 yağ asitleri  LİF

İmmünonütrisyon ? immün sistemin etkinliğini arttırmak amacı ile özel besinlerin verilmesi Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler Glutamin

İlk Meta-analizler Beale R J, Bryg D J, Bihari D J. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: 2799–2805 Heys S D, Walker L G, Smith I, Eremin O I. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467–477

Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999 Mortalite İnfeksiyon Ventilatör günleri YBÜ’de kalış süresi Hastanede yatış süresi Diyare günleri Kalori ve nitrojen alınımı

(+++) Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999 İmmünonütrisyon Mortaliteye ETKİSİ YOK İnfeksiyon oranında anlamlı  (p=0.006) Ventilatör günlerinde anlamlı (p=0.04) Hastane yatış süre. anlamlı  (p=0.0002) Yararları en belirgin cerrahi hastalarda (+++)

Should Immunonutrition Become ROUTINE in Critically Ill Patients? A Systematic Review of the Evidence Daren K. Heyland, MD,FRCPC,MSc; Frantisek Novak, MD; John W. Drover, MD,FRCSC; Minto Jain, MD,FRCSC; Xiangyao Su, PhD; Ulrich Suchner, MD JAMA. 2001;286:944-953.

22 randomize çalışma 2419 hasta İmmünonütrisyon/standart EN

Mortalite: p>0.05 İnfeksiyöz komplikasyonlar: İmmünonütrisyon grubunda DAHA AZ Çalışmalar arasında heterojenite var

Altgrup analizi Arjinin içeriği yüksek ticari formüllerle inf. komplikasyonlar AZ, p< İmmün formüllerle daha düşük mortalite eğilimi ? Cerrahi hastalarda infeksiyon oranları kritik hastalarda AZ kalite skoru yüksek çalışmalarda Kritik hastalardaki inf. oranları daha AZ, MORTALİTE daha YÜKSEK

Sonuç İmmünonütrisyon infeksiyon oranlarını düşürür ancak genel mort. yönünden avantaj sağlamaz Tedavinin etkisi girişime, hasta popülasyonuna çalışmanın metodolojik kalitesine göre farklılık göstermektedir

Immunonutrition in the intensive care unit Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement Juan C. Montejo, Antonio Zarazaga, Jorge López-Martínez, Gerard Urrútia, Marta Roqué, Antonio L. Blesa, Sebastián Celaya, Ramón Conejero, Cristóbal Galbán, Abelardo García de Lorenzo, Teodoro Grau, Alfonso Mesejo, Carlos Ortiz-Leyba, Mercé Planas, Javier Ordóñez, Francisco J. Jiménez and For the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), Spain Clinical Nutrition 2003 22(3): 221-233

Karşılaştırılan parametreler/Farklar İnfeksiyöz komplikasyon oranı –YOK- Yara infeksiyonları –VAR- Nozokomiyal pnömoni -VAR- Sepsis –YOK- MODS ve ARDS sıklığı –YOK- Mekanik ventilasyon süresi –VAR- YB ve hastane yatış süresi -VAR- MORTALİTE -YOK-

Meta-analizlerin sonucu immünonütrisyon mortalite oranlarını düşürmez hastanede yatış süresini kısaltabilir ventilasyon gereksiniminde azalma sağlayabilir infeksiyon oranlarını düşürebilir

Sonuçlar enteral immünonütrisyonun sepsisli hastalarda PN’a kıyasla, Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial Guido Bertolini, Gaetano Iapichino, Danilo Radrizzani, Rebecca Facchini, Bruno Simini, Paola Bruzzone, Giancarlo Zanforlin, Gianni Tognoni Intensive Care Medicine 2003,Vol 29(5), 834-840 Sonuçlar enteral immünonütrisyonun sepsisli hastalarda PN’a kıyasla, daha yüksek mortaliteye neden olduğunu göstermektedir.

Arjinin içeren formüller Editorial Does immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good? Daren K. Heyland, Andrew Samis Intensive Care Medicine 2003,Vol 29(5), 669-671 Arjinin içeren formüller sepsisli hastalarda yarardan çok zarar verebilir! (NO yapımını arttırarak)

SONUÇ İmmünonütrisyonun kritik hastalardaki yararları daha fazla araştırılmalıdır. Kritik hastalık sırasında farklı insanlar çok farklı immünonütrientlere gereksinim duyabilirler ve bu gereksinimler de hastalık ilerledikçe değişebilir.

sık karşılaşılan bir durum : Kritik Hastada sık karşılaşılan bir durum : HİPOALBÜMİNEMİ tedavisinde ALBÜMİN uygulamalı mıyız ?

Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum ALBÜMİN 13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin 1.9 gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün - Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm3

ESV artması Fazla SU tutulumu ve TUZ’ un atılamaması Hastalık - STRES ESV artması Fazla SU tutulumu ve TUZ’ un atılamaması

Serum albümin düşüşü Albümin : 40 g/L Albümin : 32 g/L Vasküler alan ALB içeren Alan (interstis) ALB içermeyen Alan(interstis) ekstraselüler su salin yüklenmesi ile ekstraselüler su artışı

transkapiller kaçak hipoalbüminemi

Hipoalbüminemi Mültifaktöryeldir Spesifik tedavisi yoktur Hastalık belirteci olarak tanınır

ALB dilüsyonu (redistribüsyon) Hastalık - STRES Komplikasyon varsa Na diürezi gecikir Ödem süresi UZAR + kristalloid ALB dilüsyonu (redistribüsyon)

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235-240

Mültipl faktörler HİPOALBÜMİNEMİ Prognostik risk faktörü

SONUÇ Hipoalbümineminin spesifik tedavisi yoktur Tuz ve su yüklenmesi ÖNLENMELİ Aa destekli DOĞRU NÜTRİSYON Tedavi nedene yönelik OLMALIDIR

ek sorunlara yol açmadan yarar sağlayabileceğini söylemek SONUÇ ALBÜMİN ile tedavinin ek sorunlara yol açmadan yarar sağlayabileceğini söylemek OLDUKÇA GÜÇTÜR