MEKANİK VENTİLATÖRLER Doç.Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum durması Solunum yetersizliği Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

Mekanik ventilasyon-endikasyonlar Gaz değişiminin iyileştirilmesi Hipokseminin düzeltilmesi Akut solunumsal asidozun düzeltilmesi Solunum sıkıntısının giderilmesi Solunum işinin azaltılması Solunum kaslarının dinlendirilmesi Basınç-volüm ilişkisinin değiştirilmesi Atelektazinin önlenmesi ya da düzeltilmesi Kompliyansın düzeltilmesi Akciğer hasarındaki artışın önlenmesi

Negatif basınçlı ventilasyon Pozitif basınçlı ventilasyon

Mekanik ventilatör

Akım

Mekanik ventilatör

PEEP

PEEP

BIPAP EV VENTİLATÖRÜ BIPAP vision YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ

Yoğun bakım ventilatörü

Noninvazif mekanik ventilasyon

Ekshalasyon valfleri

Noninvazif mekanik ventilasyon

İnvazif mekanik ventilasyon

Mekanik ventilatör-soluk tipleri

Kontrollü ve yardımlı (assist) ventilasyon kavramı Kontrollü ventilasyonda, tüm ventilasyon desteği mekanik ventilatör tarafından verilir (CMV), (Tam destek). Yardımlı (Assist) ventilasyonda ise, solunum işinin karşılanmasında mekanik ventilatör hastaya yardımcı olur (A/C, SIMV, PSV), (Kısmi destek)

Mekanik Ventilasyon-sınıflandırma 1-Kontrol değişkenleri İnspirasyonu oluşturmak için kullanılan ve hastanın pulmoner mekaniğinden etkilenmeyen değişkenler 2-Faz değişkenleri İnspirasyonda bir dönemden diğerine geçiş için kullanılan değişkenler

İnspirasyonu oluşturmak Hastaya kontrollü gaz veren bir alettir. O2 ve hava belirlenen oranlarda karıştırılır basınçlandırılır ve makine içinde bir depoda toplanır. Buradan da belii bir mod da pozitif basınç gradyanı ile hastaya ulaştırılır

İnspirasyonu oluşturmak İnspirasyonun fazlarını oluşturmak

Kontrol değişkenleri Basınç kontrollü ventilatörler Volüm kontrollü ventilatörler Akım kontrollü ventilatörler Zaman kontrollü ventilatörler

Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçları oluşur VOLUM KONTROL Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. BASINÇ KONTROL Sabit havayolu basınçları Değişken dakika ventilasyon Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. Hipoventilasyona neden olabilir.

Volum ve basınç kontrol

Basınç kontrollü ventilatörler Basınç kontrolü ventilatörler sistemde ayarlanan basıncı sağlamak için kısa sürede yüksek bir akım oluştururlar. Yüksek akım hızı, ventilasyon gereksinmesi fazla olan hastaların gereksinmesini daha iyi karşıladığından hasta uyumu daha iyidir. Devrede kaçak varsa gerekli basıncı sağlamak için akımı daha da arttırırarak kaçakları da kompanse edebilirler.

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

Faz değişkenleri Tetikleme Limit Siklus Bazal inspirasyonu başlatan değişken basınç, zaman, volüm, akım Limit Önceden ayarlanmış olan değerlerin aşılmasını engelleyen değişken Basınç, akım, volüm Siklus İnspirasyonu sonlandıran değişken Basınç, volüm, zaman, akım Bazal PEEP

Faz değişkenleri Limit=target MV’ün ne kadar gaz akımı vereceği ayarlanır. Siklus=insp dan ekspirasyona geçiş, hedeflenen volüm ya da basınca ulaşıncaya kadar gaz verilir.

Ventilatör ayarları Mod Tidal volüm Back-up solunum sayısı PEEP FiO2 İnspirasyon akım hızı ve şekli Hedef basınç Hedef tidal volüm Alarmlar Apne Düşük ekspire edilen tidal volüm Düşük inspirasyon basıncı Maksimum hava yolu basıncı

Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında Akım 5-20 L/dakika sürekli akım olan bir sistemde 2L/dak

Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması İnspirasyonun başlaması gerektiğini mekanik ventilatörün algılaması gereklidir. Tetikleme mekanizması olarak basınç, volüm, akım ya da zaman kullanılabilir. Tetikleme duyarlılığı yüksek olarak ayarlanırsa hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi artar. Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa da her küçük eforda inspirasyonun başlatılması hasta ventilatör uyumunu bozar

Tetikleme, oto PEEP, solunum işi

Tetikleme, oto PEEP, solunum işi Tetikleme dönemi

Tetikleme, oto PEEP, solunum işi Tetikleme dönemi Tetikleme sonrası dönem

Tetikleme duyarlılığı 1-Tetikleme dönemi (hastanın inspirasyon eforuna başlaması ile inspirasyon akımının başlaması arasında geçen süre) Dinamik hiperinflasyon ya da düşük solunum dürtüsü varsa uzar. 2-Tetikleme sonrası dönem (gerçek tetikleme değerinden hava yolları basıncında maksimum azalma olmasına kadar geçen süre) Başlangıçtaki gaz akımının yetersizliği ile ilgilidir.

Faz değişkenleri Limit=target MV’ün ne kadar gaz akımı vereceği ayarlanır. Siklus=insp dan ekspirasyona geçiş, hedeflenen volüm ya da basınca ulaşıncaya kadar gaz verilir.

Siklus-akım (PSV)

Ventilatör modu Soluk tipleri ve faz değişkenleri arasındaki ilişkiler mod olarak ifade edilir. Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır.

Ventilatör modları Volüm kontrollü Basınç kontrollü Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) Asist-kontrollü mekanik ventilasyona (A/CMV) İntermittan zorunlu ventilasyon (IMV) Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç kontrollü Basınç destekli ventilasyon (PSV) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) Airway pressure release ventilasyon (APRV)

Ventilatör modları Tetikleme Limit Siklus Volüm kontrollü CMV Zaman(T) Volüm(V) V/T A/CMV Basınç(P) Volüm IMV Zaman SIMV Basınç Basınç kontrollü PSV Akım PCV APCV

Tidal volüm 5-7 mL/kg, Plato basınç<35 cm H2O Daha yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.

Solunum hızı Hastanın spontan solunum sayısının 4 altına ayarlanmalıdır. Solunum sayısı, seçilmiş VT’ye bağlı olarak PaCO2’yi istenen düzeyde (pH ve zirve ile ortalama hava yolu basınçları kabul edilebilir sınırlarda olacak şekilde) tutacak şekilde ayarlanır.

FiO2 (solunan havadaki O2 konsantrasyonu) ayarlanması %100 oksijen ile başlanır. Oksijenasyon 10-30 dakikada değerlendirilir. Pulse oksimetre SO2>%92 Arter kan gazı SO2>%90 ya da PaO2=60 mm Hg %50-60 oksijenin 24-48 saat kullanılması oksijen toksisitesine neden olabilir.

İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakika Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

Oto PEEP oluşumu

Optimal PEEP uygulanması

PEEP Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi hale getirererek FiO2’yi toksik düzeylerin altına çekebilir.

Volüm kontrollü ventilasyonda basınç-zaman ilişkisi