Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

Tanım Kanser veya tedavi komplikasyonları Hayatı tehdit eder Geç kalınırsa geri dönüşümsüz olabilir Kanserin herhangi bir dönemde görülebilir İlk tanı sırasında Aktif tedavi alırken Hastalığın seyrine bağlı olarak ilerleme sırasında

Onkolojik Aciller Kardiyovasküler SVC sendromu Kalp tamponadı Solunum sistemi Akut hava yolu tıkanıklığı Akciğer hemorajisi Solunum yetmezliği Hematolojik Lökostaz Hipervizkosite DİK Trombositopeni Nötropeni Nötropenik ateş Jinekolojik kanamalar Renal & metabolik İdrar yollarında tıkanma Ürat nefropatisi & Tümör erime sendromu Hiperkalsemi Gastrointestinal Tıkanma Perforasyon Kanama Nörolojik Spinal kord basısı Artmış kafa içi basıncı Epilepsi Çeşitli Göz & göz dibi metastazı Kemik ağrısı

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller Superior vena kava sendromu (SVC) Spinal kord basısı Perikard tamponadı İntestinal obstrüksiyon Üriner obstrüksiyon Malin bilier obstrüksiyon Artmış kafa içi basınç Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom, lenfoma) Epileptik atak Kafa içi lökostaz Hemoptizi Hava yolu obstrüksiyonu

SVC Patofizyoloji Obstrüksiyonun nedenleri: Dıştan bası Malin nedenler Damar içi tıkanıklık Tromboz Damar duvarının direkt invazyonu Hızla ilerleyen olay Akut SVC

SVC Etyoloji - Malin Akciğer ca %75’inde neden NSCLC %50 SCLC %22 Sigara ve >50 yaş Sağ kitlede sık Ac Ca’nin %3-12’sinde SVC Lenfoma SVC’nin %12’inde neden LAP, <65 yaş Lenfomaların %8’sinde SVC Metastatik Ca %9 Meme ca Germ-hüc.li tm %3 Erkek, <40 yaş βHCG, AFP Timoma %2 Myastenia gravis, saf kırmızı hücre aplazisi Mezotelyoma %1 Asbest Diğer Ca %1 Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC Etyoloji- Selim SVC’nın % 10-25’inde neden Substernal guatr Mediastinal granulomatöz hast. Histoplasmosis Tbc Diğer mediastinal inf. Pyojenik Actinomysis Perikardit İdiyopatik mediastinal fibroz Selim mediastinal tm Bronkojenik kistler Santral v kateterler

SVC Semptomlar & Bulgular Ödem & şişlik Boyun Yüz %82 Üst ekstremite %46 Üst göğüs kafesi Pletore %20 Artan dispne %54 Öksürük %54 Ortopne Ses kısıklığı %17 Stridor %4

SVC Semptomlar & Bulgular Kollateral venöz dilatasyon Boyun venleri %63 Göğüs kafesi %53 Abdomen Görme bozuklukları %2 Serebral v. basıncı artar Senkop %10 Başağrısı %9 Başdönmesi %6 Konfüzyon %4 Stupor & koma Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC - Tanı Anatomik lokalizasyon Torasik BT Vasküler özellikler MRI Histolojik tanı Lenfoma Germ hüc. Tm SCLC

SVC Tedavi Destek Steroidler RT ile semp. artış Diüretikler Antikuagulan tedavi Trombolitik tedavi Cerrahi Bypass graft, stentler Santral venöz kateter çıkartılması Radyoterapi Palyasyon Küratif Lenfoma SCLC Kemoterapi Lenfomalar Germ hüc. tm.

Spinal Kord Basısı Ca hastalarının % 5-10’unda Etyoloji Ac Ca (en sık) Meme & prostat Ca (çok odak) Lenfoma, myeloma Dorsal vert 70% Lumbosakral vert 20% Servikal vert 10%

Spinal Kord Basısı Semptomlar Lokalize sırt ağrısı Radiküler Kuşak tarzı Aşağıya vuran Hassasiyet Uyuşukluk Güçsüzlük Barsak & mesane kontrol kaybı Fizik muayene Ağrı Spastisite Ekstensor plantar refleks anal tonus perineal sensitivite Glob vezikal

Spinal Kord Basısı Tanı Direkt grafi Vertebra destrüksiyonu, çökme Litik / sklerotik lezyonlar Kemik sintigrafisi MRI Tedavi Deksametazon (Dekort) 8 mg 4x4 mg IV/IM RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli) Laminektomi Ketokonazol 400 mg 3x1 (prostat ca) + steroid

Perikard Tamponadı En sık Ac & meme Ca, Lösemi, Lenfoma Ca hastalarının % 50’sinde selim nedenlerle RT, ilaca bağlı perikardit Hipotiroidi İdiyopatik İnfesiyon Otoimmun Üremi

Perikard Tamponadı -Tanı Ac PA & lat. EKG EKO BT

Perikard Tamponadı Tedavi: Drenaj Perikardda pencere/skleroz Sitoloji % 65-85’inde (+) Perikard biyopsisi Perikardda pencere/skleroz

Perikard Tamponadı Klinik Özellikler Dispne Öksürük Göğüs ağrısı Ortopne Halsizlik Plevral efüzyon Sinus taşikardisi Jugular v. distansiyonu Hepatomegali Periferik ödem Siyanoz Pulsus paradoksus kalp sesleri Pulsus alternans Perikardiyal rub

İntestinal obstrüksiyon İleri evre kolorektal / over Ca Metastaz Ac Ca Meme Ca Melanom Patofizyoloji: Mesenter/barsağa tm.ün infiltre olması Çölyak pleksus tutulumu Paraneoplastik nöropati (SCLC)

İntestinal Obstrüksiyon Bulgular: Ağrı Batın distansiyonu Hepatomegali Bulantı & Kusma Prognoz çok kötü Octreotide somatostatin analoğu sandostatin 0.1 mg amp., LAR formu

Üriner Obstrüksiyon Etyoloji Semptomlar Prostat/GYN Ca (Serviks) Met. hastalık Fibroz (Post RT) Semptomlar Bilat. hidronefroz Böbrek yetmezliği Böğür ağrısı Üriner infek. Proteinüri Hematüri

Üriner Obstrüksiyon Tanı Tedavi Kreatinin Böbrek US Palyatif üriner diversiyon (fistül, sepsis) Perkütan nefrostomi Suprapubik sistostomi

Malin Biliyer Obstrüksiyon Etyoloji pancreas ca ampulla Vateri ca safra yolları ca kc ca kc’e metas yapmış tm.ler Periduktal LN metas olan tm.ler (gastrik, kolon, meme, ac ca) Belirti: Sarılık Açık renk dışkı Koyu idrar Kaşıntı Kilo kaybı Palyatif tedavi (stent)

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH) B - Metabolik Aciller Hiperkalsemi Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH) Laktik asidoz Hipoglisemi Adrenal yetmezlik

Hiperkalsemi Normal düzeyi 8.15-10.5 mg/dl (2-2.6 mmol/L) Serbest 4.5-5.1 mg/dl Düzeltilmiş Ca : Ca + 0.8 (4-alb) Malinite sonucu gelişen hiperCa’de sağkalım 3 ay

Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji Kemikten Ca salınımı Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki Distal tübüllerden Ca emilimindeki PTHrP PTH ile 13 aa benzer, % 80 homolog PTH reseptörüne bağlanır Kemik met.de osteolitik faktörler salınır Paraneoplastik send.(NHL) olarak 1,25-OH D vit

Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir. Hiperkalsemi Etyoloji Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir. V Vitaminler I İmmobilizasyon T Tirotoksikoz A Addison’s M Süt-alkali sendromu I İnflamatuar hast. N Neoplastik hast. S Sarkoidoz T Thiazide, diğer ilaçlar - Lithium R Rabdomyoliz A AIDS P Paget’s hast Parental beslenme Feokromositoma Paratiroid hast

Malin Hiperkalsemi Etyoloji Ac Ca (skuamöz hücreli) Meme Ca Baş & Boyun Ca Böbrek Ca Multipl myelom Lenfoma

Malin Hiperkalsemi Klinik En sık paraneoplastik Bitkinlik İstahsızlık Konstipasyon Polidipsi Kas güçsüzlüğü Bulantı & kusma Şuur bulanıklığı Lab. Elektrolitler Ca, PO4, albumin Düzeltilmiş Ca: Ca + 0.8 (4-alb) PTH PTHrP 1,25-dihydroxy D3

Hiperkalsemi Tedavi Hidrasyon Furosemide Bisfosfanat Kalsitonin (taşiflaksi) Mithramycin Gallium nitrate Steroid IV Fosfat Diyaliz

Hidrasyon İlk yapılacak - isotonic NaCl infüzyonu Genellikle Ca 1.6-2.4 mg/dl azalır Tek başına yetersiz kalır Kardiovasküler duruma göre infüzyon hızı ayarlanır KCl ve Mg da gerekebilir

Loop Diüretikleri İdrarla Ca atılımını sağlar Volüm fazlasını atar Henle loopunun çıkan kolunda Ca emilimini önler Volüm fazlasını atar Önce sıvı verilir, sonra furosemid Sık elektrolit ve aldığı/çıkardığı sıvı takibi yapılır

Bisfosfanatlar Kemikte hidroksiapatite bağlanır Kristallerin erimesini önler Kemik içinde yarı ömürleri çok yüksek GI sistemden emilmez (< %10) Clodronate Pamidronate Zolandronic acid (en potent) Ibandronate Böbrekten atılır, yetm.te doz ayarı

Tedavi Seçimi Hafif (<12mg/dl) - Hidrasyon Orta (12-14mg/dl) - Hidrasyon + Bifos. Hayatı tehdit eden (>14 mg/dl) Hidrasyon + Kalsitonin + Mithramycin Bifosfonat Steroidler

Tedavi Genel yaklaşım (Ca > 12 gr/dl ise tedavi et) PTHrP İzotonik NaCl inf. 2-3 lt/gün Furosemide 20-60 mg/gün PTHrP Zolandronic acid 4 mg (15 dk) Pamidronate 60-90 mg (3-24sa) Ibandronate 6mg (15-60 dk) 1,25-Dihydroxyvit. D3 sentezini azaltmak Prednisone 40-60 mg/gün Prostoglandin sentezi üzerinden Indomethacin 50-150 mg/gün

SIADH - Etyoloji Ca’lar: SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar: SCLC % 38’i (kötü prog.) Pank., GI Ca, Lenfoma, Timoma SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar: vincristine, vinorelbine, melphalan, cisplatin, cyclophosphamide levamizole

SIADH Semptomlar Asemptomatik Anoreksi Depresyon İrritabilite Konfüzyon Letarji Kas güçsüzlüğü Belirgin kişilik değişiklikleri Na 110 mEq/L Ekstansor plantar cevap Arefleksi Psödobulbar palsi Koma Konvulsiyon Ölüm

SIADH Hiponatremi (<135 mEq/L) Osmolarite: İdrar > Plasma idrar Na excretion (>30 mEq/L) Volüm azalması yok

Ayırıcı Tanı:

SIADH Tedavi Su kısıtlaması Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini inhibe et Demeclocycline 900-1200 mg, 2x1 Lithium carbonate 300 mg, 3x1 Epilepsi, koma (Serum fizy. inf+frosemide) Ca’u izle ( ) Altta yatan kanseri tedavisi

Hipoglisemi Adacık hüc. tm. Mezenkimal tm.ler (retroperit./ torax) İğsi hüc. sarkom Hepatom Adrenokortical tm. Kc met. Kc yetm. Tm.’ün glukoz kullanımı Lösemi IGF-II salgılar Belirtiler Mental değiş., koma Hipotansiyon, Terleme, solukluk Tedavi Palyatif Glukoz Diazoksid Steroid Somatostatin Glucagon Cerrahi Hepatomlara alkol /kriyo tedavi

Adrenal Yetmezlik Etyoloji Semptomlar Bulantı & Kusma Anoreksi Bilateral surrenal met. Ac, meme, kolon, böbrek ca, lenfoma Bilateral surren. alınması Hemorajik nekroz sepsis, antikua. İlaçlar mitotane, ketoconazole, suramin, aminoglutethimide Steroid & megestrol acetate tedavisinin aniden kesilmesi Semptomlar Bulantı & Kusma Anoreksi Ortostatik hipotansiyon Tanı Serum ACTH Serum kortizol Tedavi Steroid

Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

C – Tedaviye bağlı aciller Tümör erime sendromu İnsan antikor infüzyonu reaksiyonu Hemolitik üremik sendrom (HUS/TTP) Nötropeni ve infeksiyon Pulmoner infiltratlar Tifilit (nötropenik enterokolit) Hemorajik sistit (koruyucu Mesna)

Tümör Erime Sendromu Etyoloji Kemoterapiye cevaplı hastalıklar ALL, KLL Burkitt’s lenfoma Yüksek gradlı lenfomalar Solid tm. (nadir, germ hüc. ve SCLC) Yüksek Riskli Hasta Lökosit>100.000 Bulky tm kitlesi Yüksek kreatinin (>2.4mg/dL) Yüksek ürik asit LDH > 1000 U/L Tam kan sayımı, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, PO4 İdrar pH Aldığı/çıkardığı sıvı takibi

Tümör Erime Sendromu

Tümör Erime Sendromu Profilaksi Allopurinol 300-600 mg/gün PO IV sıvı 3000 ml/m²/gün Na bicarbonate 50 mEq/lt 2-3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp.) İdrar pH > 7 (ürik a. nefropatisi & ABY’den korunmak için) Ca glucanate Hemodiyaliz

Febril Nötropeni Tanı Kriterleri Ateş Nötropeni ≥ 38’C (1 saaten fazla) Oral ≥ 38.3’C Nötropeni Nötrofil < 500mm3 Nötrofil < 1000/mm3, fakat ilk 48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşme ihtimali yüksek Ağır nötropeni < 100/mm3

Nötropenik Hasta Çok ayrıntılı anamnez Her gün ayrıntılı fizik muayene Oral mukoza, sinus hassasiyeti Ac Cilt & tırnaklar Kateter yolları boyunca hassasiyet var mı? (periferal ve santral) Perianal bölgenin infeksiyon ve abse açısından palpasyonla incelenmesi (ağrı, dolgunluk, fluktuaston) REKTAL TUŞE HİÇ BİR ZAMAN YAPILMAZ!

Tetkikler Kc & renal fonk. Elektrolitler Tan kan sayımı & periferik yayma TİT O2 sat. ACPA - XR (Gerekirse HRCT) Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon Kültürler Kan x2 (1 santral kateter, 1 periferik) İdrar Dışkı & C. Difficile toksin (ishalde) Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

Nötrofil Sayısı – İnfeksiyon Riski

Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir? Solid tm Oral sıvı ve ilaç içebilen PEG’i olmayan 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve hasta yakınlarının bunun önemini algılaması önemli) 24 saat sürekli yanında bakıcı olan (destek verilebilen) Oturduğu yerde telefon ve transportasyonu olan Antibiyotik kullanmakta olmayan 15 yaşındanbüyük Kinolon allerjisi olmayan

Vancomycin İndikasyonları Kateter infeksiyon şüphesi Bilinene methyciline resistant staphylococcus aureus (MRSA) kolonizasyonu Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C) Kültürde gram (+) üreme Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon,vb şok bulguları Klinik tablonun kötüleşmesi Profilaktik ciprofloxacin kullanımı

Sonuç Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar bilmesi gerekir Kanser hastası da hastalığına bağlı olmayan nedenlerle acile gelebilir (MI, SVO, vb) Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi ile mutlaka konuşulmalı Çoğu aile bu durumun yaklaştığından haberdardır Hastanın sadece rahat ettirilmesi çok doğru bir seçimdir

Teşekkürler