SANTRAL VERTİGO AYIRICI TANI Prof.Dr.Levent Sinan Bir Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.D.

Vertigo ve benzeri dengesizlik hisleri 4 ana mekanizma ile ortaya çıkar: 1. Tonik vestibüler sinyallerde dengesizlik Periferik ya da santral vestibüler sistem 2. Vestibülospinal, proprioseptif ya da serebellar fonksiyonlarda bozulma Periferik sinir, medulla spinalis, serebellum 3. Duyusal sinyallerin santral integrasyonunda problem Psikofizyolojik 4. Serebral hipoperfüzyon Kardiovasküler disfonksiyon

Nörolojik rahatsızlıklarda başdönmesi ve benzeri dengesizlik hisleri 1-Nörolojik hastalıklar bir ya da birden fazla mekanizma ile bu tür illüzyon/halüsinasyonları ortaya çıkarabilirler. 2-Nörolojiktir dedirtecek basit ayraçlar ne yazık ki her zaman yoktur, pek çok nörolojik rahatsızlık periferik patolojilerde ortaya çıkan klinik tabloların çoğunu taklit edebilir. 3-Dengesizlik duyumunu santral bir nedene bağlayabilmek için ilintili antiteleri ve bunların nörootolojik özelliklerini iyi bilmek gerekir.

Öyküye-muayeneye dayalı ayırıcı tanı Vertigo-Nonvertijinöz dizziness Nörolojik hastalıklarda ikincisi daha sıktır. İşitme azlığı, tinnitus Daha çok periferik vertigoyu düşündürse de nörolojik rahatsızlıklarda görülebilir. Yürüyüş ataksisi, koordinasyon Vertigolu hastada ataksinin nedeni hasta tarafından da algılanır, gövdenin koordinasyon bozukluğundan değil başdönmesi nedeni ile düzgün yürüyemediğini ifade eder, ekstremite inkoordinasyonu çoğu kez bulunmaz. Özgeçmişte bilinen bir hastalığın varlığı, enfeksiyon, ilaç öyküsü Eşlik eden diğer nörolojik semptom ve bulguların varlığı Periferik patolojilerden ayırmada ve ayırıcı tanıda en önemli ipuçlarını verir. Epilepsi, migren, Serebrovasküler hastalık, MS, neoplazm Bilinç kaybı Hemen her zaman başka bir hastalığın varlığına işaret eder. İleri inceleme yöntemleri

Vestibüler sistemin farklı bölgelerinin tutulumuna bağlı olarak oluşan başdönmesi sendromları DENGE NİSTAGMUS İŞİTME KAYBI LAB. Labirent - Lzy.tarafına itilme Lezyonun karşısına horizental/rotatuvar, yorulan +/- Kalorik 8. sinir-ganglion 7. 8.odituvar Lzy. tarafına itilme Tek yönlü pozisyonel + Serebello-pontin açı 5,7,9,10 Serebellar KİBAS Ataksi ve ipsilateral düşme Lezyon tarafına kaba pozisyonel, Görüntüleme BAEP Beyin sapı/ Serebellum Multipl kranial sinir, uzun yolak, serebellar Gözler açıkken de belirgin, baş hareketleri ile düşme yönü değişmez Lokalize edici, bakışla uyartılmış Genelde yok Kalorik testlerde yön üstünlüğü Serebral bağlantılar Afazi,agnozi, apraksi Nöbet Hemisensorial /motor, görsel alan Genelde belirgin değil _

Nistagmus Spesifik lokalize edici nistagmuslar Dissosiye nistagmus Aşağı atımlı nistagmus Yukarı atımlı nistagmus Konverjans retraksiyon nistagmusu Periodik alternan nistagmus Santral vestibüler nistagmus Spesifik ya da lokalize edici değeri olmayan bakışla uyarılmış nistagmus

Spesifik nistagmuslar 1-Dissosiye nistagmus … Bir gözde var, diğerinde yok ya da genlikler farklı ya da düzlemler farklı Genelde posterior fossa lezyonlarını işaret eder 2-Aşağı atımlı nistagmus Gözler primer pozisyondayken hızlı fazı aşağıya doğrudur. Laterale bakışta belirginleşir. Genelde servikomedüller bileşimde uzun süreli lezyonlarla birlikte görülür. Arnold-Chiari, spinoserebellar dejenerasyon, beyin sapı serebrovasküler olayları, MS, Platibazi 3- Yukarı atımlı nistagmus Gözler primer pozisyondayken hızlı fazı yukarıya doğrudur. Sıklıkla intrensek beyin hastalığı, nadiren vermis lezyonlarında görülür.

Spesifik nistagmuslar 4- Konverjans retraksiyon nistagmusu Özellikle konverjans ya da yukarı bakış çabasıyla ortaya çıkar. Ekstraoküler kasların kokontrasyonuna bağlı gelişir, sıçrayıcı karakterde Sıklıkla Parinaud Snd.’a eşlik eder. Pinealoma, aguaduktal stenoz, kafa travması, MS beyin sapı vasküler malformasyonları, baziller arter serebrovasküler olayları 5-Periyodik alternan nistagmus Kreşendo dekreşento nitelikte Bir bir yöne, bir diğer yöne, horizental 60-90 sn.’lik epizod, 3-5 saniye istirahat Konjenital, akkiz ağır görme kaybı, vestibuloserebellar hastalık (SVO, MS, Spinoserebellar H.)

Santral vestibüler nistagmus Vestibüler nükleus disfonksiyonu sonucu görülür. Tek ya da iki yönlü olabilir. Sadece horizental veya daha az sıklıkla vertikal veya rotatuvar olabilir. Bakış yönündeki değişikliklerle yön değiştirebilir. Neoplazm, travma, SVH, MS en sık nedenleri arasında sayılabilir.

Romberg testinde düşme yönü Periferik vestibüler hadiseler ile vestibüler kompleksten kaynaklanan vertigoların ayrımında oldukça faydalıdır. Başın yön değiştirmesi ile hastanın düşme yönü santral vestibüler hadiselerde değişmez.

Primer pozisyonda nistagmus yoktur. Spesifik ya da lokalize edici değeri olmayan bakışla uyarılmış nistagmus Primer pozisyonda nistagmus yoktur. İlaçlar ya da posterior fossa lezyonları en sık nedenleri arasında yer alır.

OLGU 16 y, erkek, öğrenci, sosyal güvencesi yok Başvuru yakınmaları: Sağa bakışta görüntülerin kayması, çevre dönüyormuş izlenimi, başdönmesi Bulantı-kusma

Öykü… Başvurudan 4 hafta önce başdönmesi yakınması başlıyor. 24 saat içerisinde hızla ilerliyor. Yanlızca başı primer pozisyonda tuttuğunda ve sabit durduğunda rahat edebiliyor, başdönmesi en ufak baş hareketi ile şiddetleniyor. Sağa bakışta başdönmesi çok şiddetleniyor ve görüntülerde kayma yaşıyor. Şiddetli bulantı ve kusmalar eşlik ediyor.

Başvurdukları ilk merkezde nabzına bakılarak tansiyonunun düşük olduğu, gençlerde böyle şeyler olabileceği söyleniyor. Şikayetlerin alevlenmesi üzerine başvurdukları diğer bir merkezde vestibüler nöritis tanısı alarak çeşitli semptomatik tedaviler başlanıyor.

Özgeçmiş ve soygeçmiş Özellik yok Yakınmalardan 1 ay önce ÜSYE öyküsü

NM Sağa bakışla belirginleşen bakış yönüyle şiddetlenen, horizental nistagmus. Baş dönmesi ve bulantıyı tetikliyor. Fiksasyonla kısmen baskılanıyor. Zaman zaman sola bakışta da hafif şiddette horizental nistagmus ortaya çıkabiliyor. Rotasyonel komponent pek belirgin değil. Tandem gait ve Romberg pozisyonunda hafif düzeyde sola düşmeye eğilimli, baş yönündeki değişiklikler fark yaratmıyor.

LABORATUVAR CBC, biokimya, TİT, EKG, PA AC grafisi N. Sed. 7mm/ ½ h - 19 mm/h, CRP N. C3-C4 N. PT,PTT,INR N. , Protein C, S ve ATIIIN., homosistein N. TFT, Vit B12, Folat N. Laktat 19.8 mg/dl (Normalin üst sınırı) Pirüvat 0.5 mg/dl (0.3-1) VDRL (-) ANA (-), anti DNA (-), Lupus antikoru (-) Antikardiyolipin Ab Ig G (-), Ig M (-) p ANCA, c ANCA (-) Anti Ra (-), Anti Lo (-) İdrar kan amino asitleri N. Serum ve BOS ACE N. Brucella ve Lyme Ab (-)

Elektrofizyoloji Uyartılmış potansiyeler: Bilateral VEP,SEP, BAEP: N Elektronistagmografi: Sakkadik, tracking,ve gaze testler normal; Pozisyonel testlerde baş her iki yöne çevrildiğinde nistagmus; Optokinetik testte sağa giden uyarıları takip edememiş; Kalorik testlere izin vermemiş. *Diagnostik olmamakla birlikte santral patoloji lehinde yorum .

Görüntüleme Kranial MRG: T2 ve FLAIR kesitlerde 6 adet ufak hiperintens lezyon, bir lezyon lateral ventriküle, bir lezyonda sağda 4. ventrikül tabanına komşu, 1 lezyon korpus kallozumda Spinal MRG: Lezyon yok BT anjiografi N.

BOS Prot. 36 mg/dl Glukoz 60, EZKŞ: 86 mg/dl Cl 127 mE/dl Direkt mikroskopi: Hücre yok Ig G indeksi =0,78 Oligoklonal band +

İzlem Gabapentin 900mg/gün nistagmusu baskılayarak tüm semptomları belirgin ölçüde kontrol altına aldı. 3 ay içerisinde şikayetler ortadan kalktı ve ilaç kesildi. 1 yıldır yeni şikayet yok, 3., 6. aylarda istenen kranial MRG’lerde değişiklik, kontrast tutan lezyon ve yeni lezyon yok.Klinik izole sendrom tanısı ile izlendi. 1 yıl sonraki MRG’de yeni lezyonlar var. McDonald MS tanısı aldı.

Serebellar tutuluşta diğer göz bulguları Kare dalgalı sıçramalar Oküler dismetri Oküler flutter Opsoklonus Oküler miyoklonus

Santral vestibüler bozukluklar Korteks Talamik projeksiyonlar Vestibüler talamik nükleuslar Rostral mezensefalon integrasyon merkezleri Oküler çekirdekler MLF Brakium konjunktivum Ventral tegmental traktus Serebellum Vestibüler n.

Akut başdönmesi, dengesizlik Kötüleşiyor, ya da aynı Daha kötü/ aynı MRG Gözlem Gözlem Travmatik labirintopati Otomastoidit Otoimmün Labirent iskemi Labirent enf. 48 saat sonra daha iyi 48 s. sonra daha iyi SVO, Enf., MS Vestibüler nöritis Vestibüler neuritis

Tekrarlayıcı spontan başdönmesi atakları Öykü Başlangıç yaşı, atak süresi, eşlik eden bulgular, migren, otoimmün hastalık NM N. Fokal bulgular Unilateral işitme kaybı Odiogram, ENG VBY, MS N. Asimetrik kalorik Asimetrik işitme, asimetrik kalorik Migren, VBY, epilepsi Meniere, migren Periferik

Tekrarlayıcı pozisyonel vertigo epizodları Fokal NM bulguları Öykü Muayene Geçirilmiş kulak enf. Kafa travması Nörolojik semptomlar ! Dix-Hallpike MRG Beyin sapı/serebellar lzy. BPPV ! Latanssız, kısa latanslı, ilk manevrada çıkma eğiliminde, uzun süreli, pozisyonel vertikal nistagmus, güç yorulma, kreşendo-dekreşento, bazı durumlarda vertigonun eşlik etmemesi, baş pozisyonu ile kusmanın oluşu

Santral paroksismal pozisyonel vertigo nedenleri, klinik özellikler Dördüncü ventrikül dorsolaterali ve kaudal serebellar pedinküller: Neoplazm, MS plakları, hemoraji Dorsal vermis: Medulloblastom, erişkinde sıklıkla hemoraji Diffüz serebellar patolojiler: Paraneoplastik sendrom, hipoksi, serebellit, ilaç intoksikasyonu, toksinler Ataklar genellikle BPPV’dan şiddetli daha uzun sürelidir, hastayı çoğu kez kıpırdamayacak hale getirir. Haftalar sonra remisyon görülebilir.

Başdönmesinin belirgin olmadığı dengesizlik duyumu ya da dengesizlik Öykü ilaç-toksin, hipoksi N. ENG NM Yürüme bozukluğu, kortikal bulgular, postural refleks kaybı, bradikinezi Dizartri, spesifik nistagmus, belirgin ataksi DTR kaybı, motor-duyu defisiti ENMG, SEP MRG MRG Hidrosefali, Multienfarkt Parkinsonizm Periferik nöropati, Medulla spinalis Beyin sapı/ serebellar lzy

Migren Migren ataklarında/ataklar arasında Çocukluk çağı migren öncülleri Migren eşdeğeri olarak vertigo Komorbid durumlar Psikolojik İlaçlar Taşıt tutması, Meniere, BPPV Ortostatik hipotansiyon

Migren Süre ve şiddeti çok değişkendir. Başdönmesi/dengesizlik hissi biçiminde olabilir. Bayanlarda sıktır. ENG çok çeşitli testlerde kalorikler de dahil hem santral hem periferik patoloji profili çizebilir ve sıkça bozuktur. Proflaktik tedaviye yanıt verir.

Multipl Skleroz Tek başına başdönmesi ya da diğer dengesizlik hisleri yaşayan hastaların çok az bir kısmı sonuçta MS tanısı alır. MS’li hastalarda vertigo başlangıç bulgusu olarak %2-9 Hastalık seyrinde çok sık MS vestibüler sistemi hemen her noktada etkileyebilir. ENG detaylı çalışılırsa 90 olguda bozuk, kalorik testler de etkilenebilir.

Epilepsi İzole vertigo nadirdir. Parietal, temporal ve frontal kaynaklı nöbetlerde gözlenebilir. Öykü ve nöbet gözlemi İşitsel halüsinasyonlar, otomatizmalar, yükselen epigastrik his, sensoriel ve motor fenomenler, bilinç değişikliği

Santral vestibüler bozukluklar Vestibüler nükleuslardan çıktı santral vestibüler tonusu oluşturur. SSS lezyonları vestibülo-oküler refleksin üç düzlemin-den bir ya da daha fazlasını etkileyebilir. Santral bozukluklar üç temel düzleme göre sınıflandırılırlar: -Roll(Frontal) -Pitch(Vertikal) -Yaw(Horizental) Şekil: Çelebisoy N, Çelebisoy M: Vertigo, Güneş Kitabevi 2005

Frontal düzlemde vestibüler tonus dengesizliği bulguları Torsiyonel nistagmus Scew deviasyon Tonik oküler torsiyon Gövdede ve başta lateropulsiyon Algılanan vertikal düzlemde tilt Şekil: Çelebisoy N, Çelebisoy M: Vertigo, Güneş Kitabevi 2005

Frontal düzlemde vestibüler tonus dengesizliği - neden Asendan graviseptif yolların tutulması Çapraz ponsta olduğu için pons üzerindeki lezyonlarda bulgular kontrversif olur. Ünilateral pontomedüller lzy…Lezyon tarafındaki gözün aşağı deviasyonu, bu tarafa baş tilti, aynı tarafta algısal bozukluk Pontomezensefalik lezyonlar …kontrversif oküler tilt reaksiyonu. Örnek: Baziller arter paramedian dallarının tıkanması sonucu gelişen MLF lezyonları. Sıklıkla da INO ile birliktedir. OTR neden olan en rostral lezyon Cajal’in intertisiyel nükleusunun tutulumudur. Sıklıkla paramedian talamik infarktla birliktedir. Unilateral talamik lezyonlar (örn: talamogenikülat a. tıkanıklığı)ve korteks lezyonları (örn: orta serebral temporal dalı) oküler bulgu doğurmaz, başta tilte neden olmaz, yanlızca algısal bozukluk oluşturur. En ağır tilt reaksiyonları medulla ve Cajal tutulumunda olur.

Sagittal düzlemde vestibüler tonus dengesizliği bulguları Sagittal düzlemde algı bozukluğu ve öne arkaya devrilmelere neden olur. Aşağı veya yukarı vurumlu vertikal nistagmus en temel bulgusudur. Lezyon vestibüler nükleuslar arasındaki alanda paramedian beyin sapı lezyonu ya da bilateral flokkulonodüler lobda Ety: Vasküler (Baziller arter), Posterir fossa neoplazmları, MS, Arnold Chiari malformasyonu Tiamin eksikliği ve ilaç intoksikasyonlarında da bildirilmiş Bu alanlar santral kompanzasyon mekanizmaları ile de ilgili olduğu için bulgular genelde kalıcıdır.

Horizental düzlemde (Yaw) vestibüler tonus dengesizliği bulguları Horizental düzlemde algı bozukluğu Laterale düşme Horizental nistagmus Lzy. Pontomedüller bileşkeye sınırlıdır. (VN…PPRF yakınlığı) AICA, PICA sınırlı infarktları ve MS en sık görülen nedenidir. Şekil: Çelebisoy N, Çelebisoy M: Vertigo, Güneş Kitabevi 2005

TEŞEKKÜRLER…