NEONATAL VE PERİNATAL MORTALİTE: NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ? YENİDOĞAN DÖNEMİNDE ÖNLENEBİLECEK SORUNLAR KANITA DAYALI VERİLER Dünya liderlerinin, 2000 yılında yayınladığı Binyıl Deklarasyonu aracılığıyla, benzeri görülmemiş bir kararlılıkla insanlığı yoksulluk, açlık, hastalık ve ayrımcılığın pençesinden kurtararak daha barışçıl, müreffeh ve adil bir dünya kurma taahhüdü vermelerinin üzerinden on yıl geçti. Bu taahhüdü 2015 yılına kadar gerçekleştirmek için somut, rakamsal hedefler içeren sekiz tane Binyıl Kalkınma Hedefi (BKH) oluşturuldu. 190 dan fazla ülke imza attı. Evrensel olarak kararlaştırılan zaman hedefine gelmemize beş yıl kala-2010 yılında, bu hedeflere ulaşılması için hala ciddi bir yol alınması gerekiyor. Hala özellikle kadınlar, çocuklar ve marjinal gruplar başta olmak üzere 1.4 milyardan fazla insan yoksulluk sınırının altında yaşıyor; 72 milyon çocuk okula gitmiyor; her yıl 500 binden fazla kadın gebelikle ilişkili nedenlerden ötürü hayatını kaybediyor; ve iklim değişikliği korkunç ve hızlı bir şekilde yoksulların ve gelecek nesillerin yaşam kaynaklarını olumsuz yönde etkiliyor. BKH’lerine ulaşılmasının yolu bu bağlamda ancak yeni bir işbirliği anlayışı, küresel bir ortaklık ve mevcut kaynak, teknoloji, bilgi, deneyim ve iyi örneklerden yararlanılması için ortak istekten geçiyor. Prof. Dr. Nuray Duman Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

BİNYIL KALKINMA HEDEFLERİ Amaç 1: Mutlak Yoksulluk ve Açlığı Ortadan Kaldırmak Amaç 2: Herkesin Temel Eğitim Almasını Sağlamak Amaç 3: Kadınların Konumunu Güçlendirmek ve Toplumsal Cinsiyet Eşitliğini Geliştirmek Amaç 4: Çocuk Ölümlerini Azaltmak Amaç 5: Anne Sağlığını İyileştirmek Amaç 6: HIV/AIDS, Sıtma ve Diğer Salgın Hastalıklarla Mücadele Etmek Amaç 7: Çevresel Sürdürülebilirliğin Sağlanması Amaç 8: Kalkınma için Küresel Ortaklıklar Geliştirmek

BİNYIL KALKINMA HEDEFLERİ

Amaç 4 Hedef Gösterge Çocuk mortalitesini azaltmak 1990-2015 yılları arasında 5 yaş altı mortalite hızını 2/3 azaltmak 5 yaş altı mortalite hızı Bebek mortalite hızı 1 yaşında kızamık aşısı oranı Neonatal mortalite hızı

5 yaş altı ölümlerde neonatal mortalitenin yeri Oysa 1980-2000 yılları arasında 2 ay -5 yaş arası çocuk mortalitesi 3 kat azalırken NMR yalnızca ¼ oranında azalmıştır. Bunun sonucunda neonatal ölümlerin çocuk ölümleri içindeki oranı artmıştır. 2000 yılı için bu oran % 38 dir. 1980 yılında toplam 5 yaş altı ölümlerin % 23 ü hayatın ilk haftasında gerçekleşirken 2000 yılında bu oran % 28’e yükselmiştir. Yani 10.6 milyon 5 yaş altı ölümün 4 milyonu neonatal dönemde ve bunun da 3 milyonu hayatın ilk haftasında gerçekleşmektedir. MDG-4 hedefini yakalamak için NMR nin azaltılması kaçınılmazdır. MDG 4 targets a two-thirds reduction in under-five mortality between 1990 and 2015 (Fig. 1). Remarkable progress was achieved before 1990, with a halving in risk of death for children younger than 5 between 1960 and 1990. Since 1990, the global under-five mortality rate has decreased a further 28%, and the total number of under-five deaths is now fewer than 9 million. However, the current rate of reduction must increase 6-fold between now and 2015 to reach MDG 4. The global number of neonatal deaths is also decreasing.3,4 Although neonatal, infant, and child mortality reduced fairly rapidly from 1970 to 1990, estimates from both the United Nations (UN)3 and the Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)4 suggest that progress slowed in the 1990s, and since 2000 the global annual neonatal mortality rate (NMR) has decreased more slowly than postneonatal and child mortality rates. The most recent UN estimates suggest that 3.6 million neonatal deaths occurred in the year 2008,3 and IHME estimates also suggest 3.2 neonatal deaths for the same year.4 Both sets of estimates agree that neonatal mortality comprises at least 41% of under-five deaths. Particularly striking is the lack of progress during the last decade in reducing deaths during the first week of life (the early neonatal period) in low-income countries. NMRs (including early neonatal mortality) have continued to decrease rapidly in highincome countries, resulting in a widening gap in survival chances for an infant depending on where he or she is born. Despite increasing attention to neonatal data, child-survival programs and funding continue to focus primarily on important causes of death after the first 4 weeks of life,9 particularly on malaria and vaccine-preventable conditions, 10 whereas maternal health programs have focused primarily on the mother.11 However, newborn deaths can be reduced by strengthening care within existing maternal and child health programs and by, including high-impact interventions to target the main causes of neonatal deaths.12 Stillbirths are even more neglected than neonatal deaths and are not mentioned in MDG 4 or MDG 5, yet many of the 3.2 million stillbirths each year13 are preventable with the same solutions as for maternal and newborn survival.14 Crucial to making progress is the improvement of neonatal death data and making better use of existing and future data in selecting and implementing the “best buys.” Available information is often not used effectively to strengthen existing programs, especially at district level, or to present the case for more investment.1 6

5 yaş altı ölümlerde neonatal mortalitenin yeri

Hedefe ulaşabilecek miyiz?

Hedefe ulaşılabilecek miyiz?

3.6 milyon yenidoğan nerede, ne zaman ve neden ölüyor? % 99’u düşük-orta gelirli ülkelerde ve yarısı evde Çalışmalar zengin ülkelerdeki % 1’lik orana yönelik NMR’yi azaltmak için ise her yıl 4 milyon yenidoğan bebeğin nerede, ne zaman ve neden öldüğünü bilmemiz gerekir Neonatal ölümlerin yaklaşık % 99’u gelişmekte olan ülkelerde ve bunların çoğu da evde yada birinci basamak sağlık hizmeti düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu nedenle neonatal mortalitenin etkin bir şekilde azaltılabilmesi yenidoğan sağlığını koruyan kanıtlanmış, maliyeti düşük ve birinci basamak sağlık hizmeti ile sağlanabilen önlemlerin alınması ile mümkün olabilir.

Küresel NMR dengesizliği Global olarak NMR’yi azaltabilmek için yüksek mortaliteli ülkelerdeki oranların hızla düşürülmesi gereklidir.% 99’unda ortalama NMR 33/1000, %1 ‘inde NMR 4/1000 Ancak zengin ve yoksul ülkeler arasındaki dengesizlik artmaya devam etmektedir, zengin ülkelerde NMR daha hızlı azalmaktadır

En fazla sayıda neonatal mortalite görülen 10 ülke Toplam neonatal ölümlerin ¼’ ü sadece Hindistanda, 2/3’ü ise sadece 10 ülkede gerçekleşmektedir. Türkiye

3.6 milyon yenidoğan nerede, ne zaman ve neden ölüyor? Neonatal dönem yalnızca 28 gün olmasına karşın 5 yaş altı ölümlerin % 41 ‘i bu dönemde gerçekleşir. Geriye kalan % 59 ise 1800 günde. Günlük mortalite hızı neonatal dönem dışındaki günlerden 30 kat fazladır. Ancak neonatal dönem içinde de günlük ölüm riski önemli değişiklikler gösterir. Mortalite ilk 24 saatte çok yüksektir (tüm neonatal ölümlerin %25-45’i) %25-50 hayatın ilk gününde %75 hayatın ilk haftasında

İntrapartum ölümler Maternal Ölümler 535.900/yıl Ölü doğumlar 3.2 milyon/yıl Neonatal ölümler 3.82 milyon/yıl Her yıl 2 milyondan fazla ölüm (maternal, ölü doğum, neonatal ölüm) doğum sırasında ya da hemen sonrasında gerçekleşir Annenin öldüğü durumlarda genellikle bebek de ölür, anne morbiditesi bebeği de etkiler. Tüm bunlar nedeniyle BM 2009 da erken postnatal vizit deklarasyonu yapmış ve doğum sonrası ilk 2 gün kritik günler olarak kabul edilir …

3.6 milyon yenidoğan nerede, ne zaman ve neden ölüyor? Diğer % 11 Kongenital % 8 Enfeksiyonlar % 29 Asfiksi % 23 Figure 4 Causes of neonatal death for 3.6 million neonatal deaths, for 192 countries based on cause-specific mortality data and multicause modeled estimates. (Data source: Based on data from Child Health Epidemiology Reference Group and WHO in Black et al.3) Prematürite % 29

NMR’ye göre neonatal ölüm nedenleri Neonatal ölüm nedenlerinin dağılımı NMR’ye göre değişir. NMR>45 olan yerlerde ölümlerin hemen yarısı ciddi enfeksiyon, tetanus ve diare nedeniyle olurken NMR<15 olan yerlerde ölümlerin % 15 den daha azından sepsis/pnömoni sorumludur, tetanus ve diare hemen hiç yoktur. Hijyen koşulları ve antibiyotik ulaşımının olduğu buralarda sepsisden ölümleri azaltabilmek için daha kompleks girişimler gerekirken diğer yerlerde düşük maliyet ve teknolojik gereksinimle çok daha fazla mortalite önlenebilir

Türk Neonatoloji Derneği Çok Merkezli Çalışma Perinatal ölüm nedenleri % 44 ölü doğumlar, % 26 prematürelik, % 14 konjenital anomaliler % 11 perinatal asfiksi Doğum anındaki ölüm hızı: %o 34,9 Ölü doğum hızı : %o 18 Erken yeni doğan ölüm hızı: %o l7,2 Türk Neonatoloji Derneği Çok Merkezli Çalışma Grubu, “Türkiye'de perinatal mortalite: 1999”, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 43, 315-320, (2000).

NMR azaltılmasında etkili kanıta dayalı uygulamalar Neonatal mortalitenin azaltılması girişimlerinin önündeki en önemli engel bunun yalnızca yüksek düzeyde teknoloji ve hastane bakımı ile olabileceğine ait yanlış inanıştır. Hastanelere dayalı neonatal bakımın giderek artması önemli bir uzun dönem amaçtır. Ancak kısa dönemde düşük-orta gelir düzeyli ülkelerde ne yapılabilir, hemen uygulanabilecek kost-efektif girşimler ve sağlık bakım stratejileri var mıdır ve ne kadar hayat kurtarılabilir? Önemli engeller içerse de kompleks bir teknoloji gerekmeden NMR 15/1000 düzeylerine azaltılabilir

5 en önemli yenidoğan ölüm nedeni için potansiyel çözümlere genel bakış Enfeksiyonlar (963.000) % 25 Tetanoz (60.000) % 2 İntrapartum ilişkili (Asfiksi) (814.000) % 23 Preterm doğum ilişkili (1.033.000) %29 Konjenital anomaliler (272.000) % 8 2010

1. Enfeksiyonlar Koruyucu önlemler Tedavi Çözümleri Maternal enfeksiyonları tedavi etmek Temiz doğum uygulamaları ve hijyenik kord bakımı Anne sütü ile beslenme Tedavi Çözümleri Hasta bebeklerin saptanması Ayaktan hasta yenidoğan tedavi kılavuzları Hastanede hasta yenidoğan tedavi kılavuzları Enfeksiyonların önlenmesi büyük ölçüde maternal sağlık paket ve programlarına bağlıdır. Örneğin antenatal bakım, doğumda ve sonrasında hijyenik bakım ve anne sütü ile beslenme. Klorheksidin ile kord temizliği programları yaygın şekilde kullanımdadır

2. Tetanoz Koruyucu önlemler Tedavi Çözümleri Gebelikte tetanoz toksoid immunizasyonu Temiz doğum uygulamaları ve kord hijyeni Tedavi Çözümleri Antibiyotikler Antitetanoz globulin Destekleyici bakım 21. Yy da halen tetanustan yenidoğan ölümü kabul edilemese de 2 global eliminasyon hedefi gerçekleştirilemeden geçti. Gelişmiş ülkelerde aşı olmadığı zamanlarda bile major ölüm nedeni değildi. TT immunizasyonu % 80’lere çıktı. 1980’lerde 1 milyon tahmini ölümden 2008 yılında 60.000 e geriledi. 2000 yılından beri 14 ülke ve hindistanın 15 eyaleti sertifika aldı (Türkiye dahil)

Tetanoz global eliminasyonu

Tetanoz ve Türkiyenin yeri

3. İntrapartum-ilişkili ölümler “doğum asfiksisi” Koruyucu önlemler Antenatal bakım Doğumda deneyimli yardımın sağlanması Komplikasyonlar için acil obstetrik bakımın sağlanması Tedavi Çözümleri Neonatal canlandırma uygulanması Deneyimli sağlık personeline NRP eğitimi sağlanması Neonatal canlandırma için gerekli ekipman sağlanması Neonatal ensefalopatili bebeklerin bakımı En az gelişmiş ülkelerde doğan bebekler hem intrapartum-ilişkili hasardan hem de intrapartum ölü doğumdan en fazla etkilenirler. En etkili girişim antenatal bakımı iyileştirmek, özellikle doğumda ve acil obstetrik durumlarda deneyimli sağlık personeli sağlayarak. Engellenmiş doğum ya da hemoraji varlığında ağır intrapartum hasar, ölü doğum ya da ilk gün artmış ölüm riski görülür. Neonatal canlandırmanın tüm doğumla ilgili sağlık personellerinin çekirdek eğitimine eklenmesi kritik bir kaçırılmış fırsattır. 6 Afrika ülkesinde sağlık kuruluşunda yapılan doğumlarda bile her 4 doğumdan birinde NRP eğitimli ve basit ekipmanlı (ambu-maske) sağlık personeli olduğu görülmüştür Partograf eylemin ilerlemesini değerlendirmek ve yorumlamak için kullanılan bir araçtır. Grafik kağıdına eylem sırasında gözlenen gelişmelerin saat belirtilerek kayıt edilmesi esasına dayanır. Partograf kullanımı eylemin ayrıntılı bir şekilde takibini ve normal dışı durumların erken tanınmasını sağlar. Engellenmiş eylem tanısı konulmasına yardımcı olur.   PARTOGRAFTA İZLENEN PARAMETRELER Doğumun ilerlemesi Bebeğin iyilik hali Annenin iyilik hali DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA ANNENİN İZLEMİ Kan basıncı Nabız Vücut ısısı İdrar çıkışı ve idrar testleri (protein, aseton vb) Uygulanan iv, im ve oral tedaviler DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA BEBEĞİN İZLEMİ Fetal kalp atım hızı Amnion zarının varlığı Bebek başında moulding DOĞUMUN İLERLEMESİNİN İZLENMESİ Servikal açıklık Bebek başının seviyesi Uterus kontraksiyonlarının 10 dakikadaki sıklığı ve süresi izlenmelidir.

4. Preterm doğum komplikasyonları Koruyucu önlemler Maternal enfeksiyonları tedavi etmek Demir/folik asit desteği Sıtmanın önlenmesi Antenatal steroid Tedavi Çözümleri Doğumda canlandırma eğitimi ve ekipmanı Emzirmenin daha iyi uygulanması Kanguru anne bakımı Komplikasyonların erken tanı ve tedavisi (özellikle enf) Antenatal steroid kullanımı neonatal ölümleri yılda yarım milyon kadar azaltabilecek bir potansiyele sahip kaçırılmakta olan bir fırsattır.

5. Konjenital anomaliler Koruyucu önlemler NTD önlemek için prekonsepsiyonel folik asit İstenmeyen ileri yaş gebeliklerinin önlenmesi Tedavi Çözümleri Destekleyici bakım

ANTENATAL BAKIM 18 çalışma sonucu ve uzman değerlendirmeleri ile Int J Epidemiol 2010 Apr;39 Suppl 1:i134-43 18 çalışma sonucu ve uzman değerlendirmeleri ile % 4 prematüriteye bağlı % 8 enfeksiyona bağlı mortaliteyi azaltır

ANTENATAL BAKIM Düşük gelir düzeyli ülkelerde uygulanırsa Int J Epidemiol 2010 Apr;39 Suppl 1:i122-133 18 RCT sonucu (Cochrane metaanalizi) % 31 prematüriteye bağlı mortalite azalması 4 tane orta gelirli ülke çalışması ayrıca değerlendirildiğinde %53 mortalite azalması Düşük gelir düzeyli ülkelerde uygulanırsa her yıl 500.000 bebek ölümü engellenebilir !

İNTRAPARTUM BAKIM 10 obstetrik çalışma 9 doğum odası çalışması

Doğumda obstetrik bakım varlığına göre neonatal mortalitede beklenen azalma % 85 % 40 % 25 Deneyimli normal doğum bakımı Temel acil obstetrik bakım Kapsamlı acil obstetrik bakım

İNTRA VE POSTNATAL BAKIM

Program yaklaşımı Temiz doğum uygulamaları Sonuçlar için ürünler 6 WHO CLEANS Temiz el ile doğum Temiz doğum alanı Temiz perine Temiz kord kesilmesi Temiz kord bağlanması Temiz kord-deri bakımı Tetanoza bağlı neonatal mortalite ve morbidite Toplumsal davranış değişiklikleri Sepsise bağlı neonatal mortalite ve morbidite Toplum temelli eğitim Puerperal enfeksiyona bağlı maternal mortalite ve morbidite Medya ve halk sağlığı mesajları Yeterli ekip ve ekipman ile Sağlık kuruluşunda doğum Artmış deneyimli doğum Artmış doğum bakım kalitesi İntrapartum ölü doğum Maternal ve neonatal mortalite ve morbidite

Çalışma sonuçları ve uzman değerlendirmelerine göre Sepsise özgü neonatal mortalite üzerine etki % 15-40 15 23 27 40 Tetanoza özgü neonatal mortalite üzerine etki % 30-40 30 35 38 40

………………………….. …………………………………………… ………………………………

21 çalışma, 8959 bebek Sistemik enfeksiyon yok, ölüm yok Antiseptiklerin kuru kord bakımına üstünlüğü yok Antibiyotikle kolonizasyon azalma trendinde Antiseptikler kord düşme zamanını uzatıyor Antiseptik kullanımı annenin kaygısını azaltıyor

Uzman yorumu Düşük gelirli bölgelerden iyi çalışmalar bekleniyor Yüksek gelirli bölgelerdeki sınırlı sayıdaki çalışma antibiyotik ya da antiseptiklerin kordun basitçe temiz tutulmasına göre bir üstünlüğünü göstermiyor Kanıtların kalitesi düşük

POSTNATAL BAKIM

%5-10 bebek solunum için basit uyarı gerektirir (kurulama ve uyarı) < 1 milyon milyon bebek % 0.1 göğüs kompresyonu % 0.05 ilaç ileri canlandırma Yaklaşık 6 milyon bebek %3-6 bebekte temel canlandırma balon-maske Yaklaşık 10 milyon bebek %5-10 bebek solunum için basit uyarı gerektirir (kurulama ve uyarı) 136 milyon bebek doğuyor Tüm bebekler doğumda değerlendirme ve basit yenidoğan bakımı gerektirir Solunumun değerlendirilmesi, kurulama ve anne ile tensel temas sağlanması

Yenidoğan canlandırmasının etkileri Asfiksi ile ilişkili neonatal ölümler Doğum sonrası değerlendirilme, kurulama-uyarma %10 Temel yenidoğan canlandırması (sağlık kuruluşu) %30 Temel yenidoğan canlandırması (ev) %20 Preterm komplikasyonlara bağlı neonatal ölümler Temel yenidoğan canlandırması (sağlık kuruluşu) %10 Temel yenidoğan canlandırması (ev) % 5

POSTNATAL BAKIM KMC ilk kez Kolombiya’dan Rey tarafından öncülüğü yapılan doğumdan sonra LBW bebeklerin pozisyon ve cilt cilde bakım tekniğinidir. Başlangıçtaki kuşkulardan sonra kabul görmüş ve hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak kullanılmıştır. Tekniği değerlendiren çeşitli çalışmalar yapılmış olsa da çok azı randomize kontrollü çalışma şeklindedir. Yeni bir Cochrane derlemesi standart tedaviye göre KMC alan yenidoğanlarda daha düşük nozokomiyal enfeksiyon, ağır hastalık ve solunum yolu hastalığı riski bulmuştur. Ayrıca taburculukta tümüyle anne sütü almayan bebeklerin oranı ve bakım metodu ile ilgili maternal hoşnutsuzluk oranı azalmıştır. Bugüne dek yapılan çalışmalar MC ile artmış kilo alımı, daha fazla yalnızca anne sütü ile beslenme, daha düşük nozokomiyal enfeksiyon ve ciddi hastalık oranı gibi LBW bebeklerin sağlığı üzerine bir takım yararlı etkiler göstermiştir. Literatür ayrıca KMC’nin anne bebek bağlanmasını arttırdığını, yenidoğanın termal kontrolünü iyileştirdiğini, hastanede kalış süresini kısalttığını, fizyolojik ve davranışsal fonksiyonların daha erken stabilize olmasını sağladığını ve sağ kalımı arttırabileceğini de göstermiştir. Sağkalımla ilgili iddia kanıtlanmamıştır ve yapılan çalışmaların tümü medikal olarak stabil bebekleri içerdiğinden gerçeklikten uzak olabilir.

16 çalışma % 32 mortalite % 43 enfeksiyon/sepsis % 77 hipotermi Published Online:  March 16, 2011

POSTNATAL BAKIM Anne sütü ile beslenme WHO çokuluslu havuz analizi açıkça göstermiştir ki anne sütü ile beslenmeyen < 2 aylık bebekler enfeksiyon hastalıklarına bağlı olarak anlamlı şekilde daha yüksek mortaliteye sahiptir (OR:5.8; CI:3.4-9.8) Gelişmekte olan ülkelerdeki emzirme ve enfeksiyon hastalıkları sonuçları ilişkisi üzerine mevcut en geniş sistematik derleme WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis Lancet. 2000;355 :451 –455

POSTNATAL BAKIM % 67 % 64

POSTNATAL BAKIM 7 çalışma ve uzman değerlendirmesi % 90 % 75 % 80 % 65 % 30

Antenatal bakım Neonatal mortalite azaltılabilir Postnatal bakım Doğum odası bakımı

Yenidoğan mortalitesini azaltmanın “diğer” yolları Anne karnında fetusun tedavisi Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekleri yaşatma sanatı HIE varlığında hipotermi uygulaması Diyafragma hernili bebeklerin mortalitesini azaltma yöntemleri Konjenital kalp hastalıklı bebeklerin erken tanı ve tedavisi Doğumsal metabolik hastalıkların erken tanı ve tedavisi ……

Photograph: A typical shed specially made for delivery in Bangladesh Photograph: A typical shed specially made for delivery in Bangladesh. The mother is 15 years old, it is her first child. Photo reprintedwith permission granted by Save the Children.

TEŞEKKÜRLER