POST MI YOĞUN SEKONDER KORUNMA (2005) Prof.Dr. Rasim ENAR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anabilim Dalı

Akut Myokard İnfarktüsünün değişen yüzü Hastane mortalitesindeki reperfüzyon stratejileri ile azalmanın geleceğe yansıması geç morbiditenin artmasıdır; Post MI tekrarlayan iskemi. Kalp yetersizliği, geç sol ventrikül remodelingi. Artmış invaziv girişim ihtiyacı (koroner anjiografi, revaskülarizasyon).

Akut Myokard İnfarktüsünün değişen yüzü Sonuçta; mortalite: 1.ayda %25, 1.yılda %30, kalp yetersizliği: çıkıştan sonra 1 yılda %30 (semptomlu, semptomsuz, SVEF< %45) Reinfarktüs: 1 yılda %8-15

Gordion Düğümü KAH Riskleri Akut Koroner olay Ateroskleroz Trombüs İnflamasyon İnflamasyon Trombüs Ateroskleroz Sekeli İnflamasyon Trombüs, aterosklerotik risk faktörleri, inflamasyon sarmaşığı ve akut koroner olay

ACC/AHA-2004, akut MI kılavuzu; Sınıf I endikasyon Akut miyokard infarktüsünden kurtulan bütün hastalar hastaneden çıkışta sekonder korunma ve rehabilitasyon programına alınmalıdır. ACC/AHA-2004, akut MI kılavuzu; Sınıf I endikasyon

Zamandan bağımsız- fayda seçilmiş hastalarda ERKEN GEÇ Zamana bağımlı- Fayda olmazsa olmaz Zamandan bağımsız- fayda seçilmiş hastalarda ASA/ B-Bloker, ACEi, Statin(+), Klopidogrel (±) ASA, ACEi/ARB, statin, klopidogrel (+), Ald.Antag., yaşam şeklinin düzenlenmesi Mekanizma: Plak stabilizasyonu Anti-trombosit Anti-inflamatuar RAAS blokajı Sonuçlar: Tekrarlayan iskemi ↓ Reinfarktüs ↓ Remodelling ↓ Kardiyovasküler risk ↓

Bethesta Konferansı 1- Girişimle KV riskin azaldığı (++) KAH risk faktörleri: LDL-K hipertansiyona bağlı SVH trombojenik faktörler sigara. 2- Girişimle KV riskin azalabildiği (+) KAH risk faktörleri: Diyabet Obezite Fiziksel aktivite artışı trigliserit/HDL-K, VLDL-K. JACC 1996;27:976-78

Bethesta Konferansı 3- Girişimle KV riskin azaldığı belirsiz olan (±) KAH risk Faktörleri psikososyal faktörler lipoprotein (a) homosistein 4- Değiştirilemeyen risk faktörleri: Yaş erkek cinsiyet genç yaşta KV hastalık bulunan aile faktörü. JACC 1996;27:976-78

KAH olaylarda relatif azalma Tedavi ile 5 yılda majör KAH olaylardaki azalma (non-fatal MI, KAH ölümü) Tedaviler Risk fakt.de değişme KAH olaylarda relatif azalma LDL-K<70 mg/dl Yüksek doz Statin+diyet %48 %38 Kan basıncı <140/90 DM’de <130/80 mmHg Komb: B.Blok,ACEi, KKB Sistolik ↓ 20 mmHg Diastolik ↓ 10 mmHg %63-66 Trombosit fonksiyonu ASA 75-81 mg/gün KAH’da %42 ↓ Post MI Beta Bloker Non-kardiyoselektif, non-İSA KAH ölümü %20 ↓ Post MI ACEi KAH’da %20 ↓ Kardiyak rehabilitasyon Aerobik egzersiz, fiziksel aktivitenin arttırılması KAH ölümü %26 ↓ Akdeniz diyeti KAH ölümü %25 ↓

INTERHEART Çalışması 52 ülkede yapılmış olan bu çalışmada ilk kez MI geçirmiş hastalardaki risk faktörleri araştırılmıştır; Diyabet, hipertansiyon, sebze ve meyve tüketiminin az olması, mental stres, sigara, günlük egzersiz eksikliği, Apolipoprotein A/B oranı. Lancet 2004;364:937-52

INTERHEART Çalışması SONUÇ: Yukarıdaki risk faktörleri olacak MI riskinin >%90’nı ihtiva etmiştir. APO A/B oranı ve içilen sigara miktarının artışı ile MI riski de kademeli olarak artmıştır. Alınması gereken ders: çoğu değiştirilebilen risk faktörlerine yoğun girişim yapılmaması = “DRAM” Lancet 2004;364:937-52

Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si Antikoagulasyon (Warfarin) / Antitrombosit tedavi (ASA, klopidogrel) ACE inh/ARB Antiinflamatuar (statin)

Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si Kan basıncı kontrolü (<130/85 mmHg, DM;<125/75 mmHg) Beta-bloker

Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si LDL-K <100mg/dl (<70 mg/dl), Trigliserit<150 mg/dl, HDL-K>40 mg/dl. Sigarayı bırakma.

Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si Diyet; VKİ<25 (bel çevresi kadın/erkek;35-40 inç), sature edilmiş yağlar ↓, meyve, sebze, suda eriyebilen lifli gıdaların tüketimi ↑ Diyabet/hiperglisemi; AKŞ<110 mg/dl, idrarda HbA1c<%5-7 ng/dl

Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si Sol ventrikül EF <%45 ise komplet RAAS blokajı (B-bloker +ACE inh + ARB + AL-A)

Post MI hastada Multi-model yaklaşım Plak stabilizasyonu Poli-Portfolio/çoklu-Portföy Yaşam şeklinde değişim. Kombine ilaç tedavileri (anti-trombotik, anti-inflamatuar, anti-lipemik, RAAS inhibitörleri) Çıkışta rezidüel iskemi, SV fonksiyonları ve KAH risk faktörleri

Sık kullanılan post MI sekonder koruma ilaçlarının biyolojik etkileri Statin ACEi Beta bloker ASA Plakta inflamasyonu ↓ + Plağın trombotik özelliği ↓ Plağın lipid içeriği ↓ Endotel disfonksiyonunu düzeltme Kanın koagulasyonu ↓ Duvar-plak stresi ↓ Anti-aterosklerotik etki Am J Cardiol 2005;95:373-8

Plak Stabilizasyonunda sistemik yaklaşım İntrensek faktörler; plak/damar duvarına: inflamasyon ↓, trombotik potansiyeli ↓, lipid içeriği ↓, endotel disfonksiyonunda düzelme, vazovazorumlarda ↓. Ekstrensek faktörler; plak/damar duvarı üzerine: hemodinamik stresi↓, kanın koagülabilitesini ↓. SONUÇ: 1 + 2 = Klinik durumun stabilizasyonu Am J Cardiol 2005;95:373-8

Sekonder Korunmada dikkat edilmesi gereken özel durumlar ASA/Klopidogrel rezistansları İlaç etkileşimleri (ACE inh/ASA, Klopidogrel/Statin) Depresyon Rehabilitasyon Selektif SOX-2 antagonistleri, NSAİİ kullanımı ASA allerjisi GİS komplikasyonları olan hastalarda anti-trombosit tedavi Majör ilaç sınıflarından hastaya uygun ajanın seçimi (biyoyararlılık, farmakokinetizm, farmakodinamizm)

ASA/Klopidogrel rezistanslarının mekanizmaları İlaçların biyoyararlılığı. Tek nükleotid polimorfizmi (klopidogrel için; trombosit P2Y12 reseptör haplotipi, SOX-1, SOX-2, TXA2 sentaz). Diğer kan hücreleri ile etkileşimi. Diğer faktörler (hiperkolesterolemi, sigara, diyabet). Belirsizlikler (trombosit cevabı değişkenliği, düzensiz ve yetersiz dozda ilaç kullanımı).

ASA/Klopidogrel rezistansında tedavi yaklaşımı İlaç dozlarının kontrol edilmesi. Şüpheleniliyorsa; dozlar arttırılmalı (ASA > 150 mg/gün, Klopidogrel >300 mg/gün). Bazal doz arttırılmadan trombosit fonksiyonları ölçülmelidir. Kombine tedaviye geçilmelidir (ASA + Klop.). İdrarda dehidro Tx B2 miktarı ↑.

ASA Allerjisi Klinik Triadı: Astma ASA hipersensitivitesi Rinit, nazal polip Tedavi yaklaşımı: ASA hemen kesilmeli. Tiyenopiridin başlanmalı. Standart desensitizasyon uygulanmalı (yüksek riskli hastalarda)

GİS komplikasyonlarında ASA Tedavisi ASA yerine Klopidogrel verilmesi Düşük doz ASA (<100 mg/gün) + proton pompa inhibitörü kombinasyonu

Klopidogrel / Statin etkileşimi Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin ön ilaç olan Klopidogrelin karaciğerde aktifleşmesini engellemektedir. CURE çalışmalarında Klopidogrel alanların %20’sinde etkin trombosit inhibisyonu olmamıştır (statin kullanımı, yetersiz Klopidogrel dozu). INTERACT çalışması sürüyor.

Klopidogrel / Statin etkileşimi Yaklaşım stratejisi: Klopidogrelin günlük dozu arttırılmalı (>150 mg/gün). Klopidogrele ASA eklenmeli. Klopidogrelle statin kombinasyonunda Pravastatin düşünülmelidir.

ACEİ/ASA etkileşimi ACEİ’lerinin uzun dönem tedavideki faydalarının bir kısmını ASA azaltmıştır (prostoglandin artışına bağlı). Soruna yaklaşım: ACEİ tedavisi başladıktan 6-12 ay sonra tedavi değerlendirilmeli (şüpheleniliyorsa ACEİ, ARB ile değiştirilmeli). ACEİ kombine edilecekse ASA dozu <150 mg/gün verilmeli. ACEİ ve Klopidogrel etkileşimi gösterilmemiştir.

Selektif SOX-2 ve NSAİ ilaçların kullanımından kaynaklanan olumsuzluklar NSAİ ilaçlar TXA2’yi inhibe etmediğinden (aksine prostasiklini inhibe ederek) zararlı kardiyovasküler etkiler gösterirler (N Engl J Med 2000;343:1520-28). Rofekoksib kısa ve uzun dönemde MI riskini arttırmıştır (birkaç ay kullanmanın 18 aydaki MI gelişimi üzerine etkisi yok), Naproksen ve Diklofenakın böyle etkisi görülmemiştir (JACC 2002;39:318A).

Statin-Akut Koroner Sendrom Amaç: Plak stabilizasyonu. Anti-inflamatuar etki. Daha hızlı/şiddetli LDL-K düşürme. Diğer pleiotropik etkiler.

Toplanmış Sonuçlar Endikasyonlar: İlk 24 saatteki ölçüme göre bazal LDL-K ≥100-125 mg/dl ise 3 günde veya çıkıştan önce . Çoklu-risk faktörü, DM, metabolik sendrom, kanıtlanmış KAH ve geçirilmiş CABG operasyonu varsa LDL-K≤100 mg/dl.

Fayda-1 LDL-K’un düşmesinden bağımsızdır (6-15 ay). 30 günde/1 haftada oluşmaktadır. Yüksek risk grubunda fayda daha fazladır. Alt gruplarda homojendir (yaş, cinsiyet). Birlikte verilen tedaviden bağımsızdır. Fayda : Tüm ölümlerde, 30 günde revaskülarizasyona ihtiyaç gösteren iskemide azalma.

Fayda-2 Yaşam beklentisi statin +/- gruplarda 1.haftada ayrılmakta ve şiddeti gittikçe artmaktadır. Tedavi ile CRP/CD40L, LDL-K’den daha erken düşmektedir. Bazal LDL-K>100mg/dl olanlarda <100 mg/dl olanlara göre tedavinin faydası daha fazladır.

Statin Notları Hidrofilik/lipofilik, Cyt-P450 ile ilaç etkileşimi. anti-inflamatuar CRP/CD40 ligan ve pleiotropik etki hızla başlamakta ve kaybolmaktadır (5-7 gün). İlacın erken bırakılma sebepleri: >80 yaş VKİ düşük, kas hastalığı olan ve çelimsiz hastalar. Üzüm suyunun birlikte kullanımı.

Hedef LDL-K<100 mg/dl ve hsCRP ↓↓ Statin LDL-K ilk 24 saatte >125 mg/dl <125 mg/dl +Klopid. Atorvastatin 1080 mg Pravastatin 40 mg Hedef LDL-K<100 mg/dl ve hsCRP ↓↓

B Blokerler Metoprolol hemosüksinat, atenolol (kreatinin <2.5 mg/dl) kullanılmalıdır.

ACEi Seçimi Akut faz: Direk aktif ilaç daha hızlı etkilidir (Lisinopril). Kronik Faz: Biyoyararlılığı, farmako- kinetizmi ve tolerabilitesi yüksek ilaç seçilmelidir (Trandolapril, Perindopril) Özel durum: Yaşlı (>70 yaş), DM, Kreat>2.5 mg/dl olanlarda Fosinopril kullanılmalıdır.