KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN SEMPATİK BLOKLAR DR. İLKER YILDIRIM

Sempatik bloklar tanı ve tedavi amacıyla kullanılır Sempatik bloklar tanı ve tedavi amacıyla kullanılır. Bu bloklar visseral türde ağrıları ve vazospazmı giderebilir.Periferik sempatik yollar; 1. Subaraknoid boşlukta, 2. Epidural boşlukta, 3. Paravertebral ve prevertebral bölgelerde, 4. Periferik sinirlerde, 5. Postganglionik aksonlarda bloke edilebilir Paravertebral veya prevertebral tekniklerde lokal anestezik veya nörolitik solüsyonlar tüm efferent sempatik motor ve afferent lifleri bloke eder. Buna karşın guanethidine veya diğer adrenolitik ajanlarla yapılan intravenöz rejyonel sempatik blokla yalnız efferent impulslar bloke edilebilir.

Periferik ağrı mekanizmasında sempatik blokların nasıl etkili olduğu hala tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Derideki ağrı eşiğinin, negatif bir feedback ile sempatik efferentlerden etkilendiği düşünülmektedir. Efferent sempatik aktivitenin artması, ağrı reseptörlerinin aktivitesini de arttırmaktadır. Sempatik sinir sisteminin hiperaktivasyonu; vazokonstriksiyona, kapiller yüzeyde azalmaya, vasküler permeabilitenin artışına ve sıvı mobilizasyonunun ortadan kalkmasına yol açmaktadır. Bütün bunlar sempatik bloklarla düzeltilebilmektedir.

Sempatik bloklarda lokal anetezik ajanın etkisi beklenilenden daha uzun sürmektedir. Bunun nedeni; lokal anesteziğin nosiseptörleri bloke ederek ağrılı uyaranın sinir uçlarında kodlanma ve transformasyonunu bloke etmesi ve sempatik afferent sinirleri bloke ederek, sempatik sinir sisteminden gelen impulsların merkezi sinir sistemine ulaşmasının engellenmesidir. İskelet kaslarında ağrıya bağlı olarak harekete geçen refleks mekanizmalar da ağrılı spazmlara yol açmaktadır. Bu durum ağrının kısır döngüsünü daha da arttırmaktadır. Sempatik blok etkisi bu kısır döngüyü kırdığı için etki, genellikle lokal anesteziğin farmakolojik etkisinden daha uzun sürmektedir.

Sempatik Sinir Sisteminin Başlıca Bloke Edildiği Yerler: Stellar gangliyon bloğu Torasik sempatik blok Çölyak pleksus bloğu Splanknik pleksus bloğu Lumbar sempatik blok Superior hipogastrik blok İmpar gangliyon bloğu

Stellar Gangliyon Bloğu Stellar gangliyon inferior servikal ve 1. torasik sempatik gangliyonun tam veya parsiyel füzyonundan meydana gelir. Stellar gangliyon, 7. servikal vertabranın transvers çıkıntısının tabanı ile, 1. kostanın boynu arasında yer alır. Karotis kılıfının arkasında, longus kolli kasının önünde bulunur. Subklavyan arter, inferior tiroid arter ve interkostal arterlerle ve rekürran laringel sinir ile komşuluğu vardır. Solda plevranın 2 cm altındadır. 7. ve 8. servikal sinirler ve 1. torasik sinire dal verir. Servikal sempatik trunkus ve ansa subklavya ile orta ve üst servikal sempatik gangliyonlara bağlanır. Kardiyak, inferior tiroid, subklavyan, internal mamaryal pleksuslar ve bazen frenik sinire dal verir.

Stellar gangliyon bloğunun endikasyonları: Koldaki dolaşım yetmezlikleri Travmatik veya embolik vasküler tıkanmalar, postembolektomi vazospazmı, Raynoud hastalığı, skleroderma, akut veya kronik tıkayıcı vasküler hastalıklar Çeşitli ağrı sendromları KRAS(kompleks rejyonel ağrı sendromu), herpes zoster, Fantom ağrısı, Paget hastalığı, maligniteler, derideki trofik değişiklikler, MSS’deki diğer ağrılı lezyonlar Diğerleri Hiperhidroz, omuz-kol sendromu, baş ağrıları  

Hasta sırtüstü yatırılır Hasta sırtüstü yatırılır. Baş ve boyun iyice ortaya çıkacak şekilde geriye doğru ekstansiyona alınır. Hekim blok uygulanacak tarafa geçer. 6. servikal vertebranın transvers proçesi palpasyonla sternokleidomastoid kasın lateralinde ele gelir. Daha sonra krikoid kıkırdak işaretlenir. Genellikle 6. servikal vertebra hizasındadır. İşaretlenen bu iki nokta genellikle 7. servikal vertebra için dayanak noktalarıdır. Giriş noktası genel olarak jugulumun iki parmak üzeri ve iki parmak yanına tekabül etmektedir. SCM’nin medialinde giriş noktası saptandıktan sonra bu noktadan 22G iğne enjektöre takılı olarak dik girilir ve 7. Servikal vertebranın transvers çıkıntısına kadar ilerletilir. İğne transvers çıkıntıya dokunduktan sonra 0.5 cm kadar çekilerek iğnenin yeri sabitleştirilir. İnjeksiyondan önce mutlaka aspirasyon yapılmalıdır. Aspirasyon sırasında kan gelirse iğnenin yeri değiştirilebilir ancak doğrusu uygulamanın ertelenmesidir. Kan gelmediği taktirde 2cc lokal anestezik ajan verilir. Bir dakika beklenir. Bu süre içerisinde ani bulantı-kusma hissi, baş dönmesi gibi semptomlar gözlenirse kan aspire edilmese bile vertebral artere girildiği düşünülmeli ve uygulama derhal sonlandırılmalıdır.

Enjeksiyon sırasında hastanın konuşmaması, yutkunmaması, öksürmemesi gerekmektedir. Bu nedenle hasta mutlaka önceden uyarılmalıdır. Herhangi bir komplikasyon meydana gelmediği takdirde 5-10cc lokal anestezik ajan verilir. Lidokainin %1’lik, bupivakainin %0.5’lik solüsyonu kullanılabilinir. Etki 2-15 dakika içerisinde başlar. Stellar bloğa bağlı olarak gelişen Horner sendromu ve ses kısıklığı gibi yan etkiler 3 saat kadar devam eder. Bunun önemli olmadığı ve geçici olduğu hastaya önceden anlatılmalıdır. Analjezi ise ilacın farmakolojik etkisinden uzun sürer. Tekrarlanan stellar bloklardan sonra çok uzun süre, haftalar hatta aylarca süren analjezi sağlanabilir. Ayrıca katater ilerletilerek sürekli stellar gangliyon bloğu ve radyofrekans termokoagulasyon ile skopi eşliğinde kalıcı stellar gangliyon blokajı da yapılabilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR 1- Sık görülen komplikasyonlar: Ses kısıklığı ve boğazda dolgunluk hissi Horner sendromunun hoşa gitmeyen etkileri Hematom Göğüs duvarı ve kolun iç yüzünde nevraljiform ağrı 2- Seyrek görülen komplikasyonlar: Brakiyal pleksusun tutulması Frenik sinir bloğu Pnömotoraks Transvers proçes osteiti 3- Ciddi komplikasyonlar Vertebral arterin ponksiyonu Perdiural, intratekal enjeksiyon Kardiyak arrest (Stellar gangliyon blokajını aynı anda çift taraflı uygulamaktan kaçınmak gerekir. Kardiyak akseleratör sinirlerin blokajı ile vagal kardiyak arrest meydana gelebilir.)

Torasik Sempatik Blok Tıbbi veya cerrahi yolla giderilememiş kardiak ağrıyı kaldırmak için T1 - T5 sempatik zincir nörolitik ajanlarla bloke edilebilir. Özefagus kanserine bağlı dayanılmaz ağrılar için T2 den T8 e kadar nörolitik sempatik blok uygulanabilir. Aort anevrizmasına bağlı şiddetli ağrıyı gidermek için de kullanılmıştır. Hiperhidroz tedavisinde yeri vardır. Skopi eşliğinde hasta prone pozisyondayken yapılır. 2. torakal vertebranın spinöz proçesinden 6 cm uzaklıkta 10 cm iğne ile vertebra korpusuna yönelerek girilir. Pnömotoraks riski vardır.

Çölyak Pleksus Bloğu Çölyak pleksus; 1. Lumbar vertebra hizasında mezenterik arter ve çölyak arterin tabanını sarar. Periton, mide ve bursa omentalisin arkasındaki areolar dokularda, diafragma krurasının ve abdominal aortun tam önünde ve sürrenal bezlerin arkasında bulunur. Çölyak pleksus; büyük splanknik sinirler, T5-T10 torasik sempatik gangliyonlar, küçük splanknik sinirler, 12. torasik gangliyondan dal alan en alttaki splanknik sinirlerin uçları ve sağ vagus liflerinden oluşur. Diafragma, karaciğer, dalak, mide, adrenal bezler, pankreas, ovaryum, uterus fundusu, spermatik kordon, abdominal aorta, mezenter, ince barsak ve kolona sekonder dallar verir. Pankreas, safra kesesi, mide, karaciğer ve transvers kolon tümörlerine bağlı üst karın ve bel ağrısından yakınan kanserli hastalarda ağrı ve ızdırabı dindirmede kullanılan bir yöntemdir. Nörolitik ajanlarla yapılan sinir ablasyonlarının en etkilisidir.

Çölyak blok için lokal anestezik ajanların yanı sıra kalıcı blok amacıyla %50-90 konsantrasyonda absolu alkol solüsyonu kullanılmaktadır. Hasta prone pozisyona getirilip 1. lumbar ve 12. Torakal vertebraların spinal proçesleri işaretlendikten sonra 1. lumbar vertebra spinöz proçesi alt ucundan her iki yana 7.5 cm’lik iki yatay çizgi çekilir. Çizgilerin uçlarının 12. kostayı kesmesi gerekir. Bu noktalar ile 12. torakal vertebranın spinöz proçesi alt ucu birleştiğinde yüksekliği 2.5 cm olan ikiz kenar bir üçgen meydana gelir. Eğer üçgenin yüksekliği 2.5cm’den fazla ise yanlış işaretleme yapılmış demektir. Bu noktalar büyük önem taşır. Aksi halde böbrek veya üreteropelvik bileşkenin ponksiyonu mümkündür. Daha yukarıya çıkıldığı takdirde ise plevra boşluğuna girilmesi olasılığı doğar.

Klasik teknikte iki iğne kulanılır. 1 Klasik teknikte iki iğne kulanılır. 1.lumbar vertebra spinöz proçesi alt ucundan her iki yana 5-7.5 cm uzakta ,bu noktaların 12. kostayı kestiği noktadan 12 cm’lik 18g iğne ile 1.lumbar vertebranın korpusuna doğru 45 derecelik açı ile girilerek çizilen üçgenin tepesine doğru ilerletilir. İğne 1.lumbar vertebranın korpusuna dokunduğunda cilt ile yaptığı açı büyütülür ve vertebra korpusunu sıyırdıktan sonra 2 cm kadar daha ilerletilir. Aynı işlem diğer taraftan da yapılır.Önce test dozu olarak 2cc lokal anestezik ajan verilir. Böylelikle intratekal aralığa girilip girilmediği saptanır. Aspirasyondan sonra her iki iğneden 25’er ml toplam 50ml lokal anestezik verilir. Nörolitik ajan kulanıldığında enjeksiyondan sonra çok şiddetli, birkaç dakika süren bir ağrı olur.

Hasta anamnezinde buruntu şeklinde visseral ağrı tanımlıyor ve bu ağrılar dizlerini karnına doğru çektiğinde azalıyorsa, karın ve belinden başka tarafında ağrı olmuyorsa, çöliak pleksus bloğu kesin etkili olacak demektir. Çöliak pleksus bloğu ile ağrılar azalırken hastanın iştahı da artar. Barsak hareketleri de artacağı için dışkılama normale döner. Kullanılan analjezik ilaçların dozu azalır. Ağrılar 5 hafta ile 4 ay arasında azalır. Hasta girişimden yarar gördüyse bu süre sonunda (ağrıları yeniden şiddetlendiğinde) işlem tekrarlanabilir. Bu işlemin hipotansiyon, bel ağrısı, subaraknoid enjeksiyon, peridural veya lomber somatik sinir bloğu, akciğer, böbrek, büyük damarlar ve diğer organların ponksiyonu gibi komplikasyonları vardır.

Splanknik Pleksus Bloğu Bazı kliniklerde çöliak pleksus bloğuna alternatif bir yöntem olarak uygulanmaktadır. Visseral ağrının tedavisi için skopi kontrolü ile iğne diyaframın krusundan geçerek diyaframın üzerindeki splanknik sinirler de bloke edilebilir. Bu teknikte kontrast madde içinde %10’luk fenol solusyonları kullanılabilir. 11. ve 12. kostalar arasından girilerek 11. vertebra korpusunun yan kenarında radyofrekans termokoagülasyon yöntemi ile splanknik sinirler daha güvenli ve etkili olarak bloke edilebilir.

Lomber Sempatik Blok Sempatik zincir ve ganglionlarının lomber kısmı vertebra korpusunun ön yan kenarına bitişik fasya tabakası içinde yer alır. Somatik ve sempatik sinirleri psoas kası ve fasyası ayırır. Lokal anestezik ilaçlarla bir seri (2-3 hafta) enjeksiyon yapmak veya RF termokoagülasyon tekniğini uygulamak gerekir. Endikasyonları: Periferik vasküler bozukluklar: Bacaklarla ilgili dolaşım yetmezlikleri, aterosklerotik bozukluk, intermitan kladikasyo, rekonstrüktif vasküler cerrahi ,arteryel emboli Çeşitli ağrı sendromları: Herpes zoster, CRPS, Fantom ağrısı Diğer: Hiperhidroz, eritromelalji, akrosiyanoz

Yüzüstü yatırılan hastada skopi ile L1-L4 spinöz çıkıntıları referans noktaları olarak işaretlenir.L2 ve L4 spinöz çıkıntılarından 8-10cm uzaklıkta giriş noktaları saptanır. İğne cilt ile 45 derece açı yapacak şekilde ilerletilir. İğnenin yönü kraniyal ve kaudale doğru yöneltilerek transvers proçesler arasından girilir. Ciltten transvers proçese kadar olan mesafe genellikle 10 cm’dir. İğnenin yönü değiştirilerek vertebra korpusunu sıyıracak şekilde ilerletilir. Sempatik zincir vertebra korpusunun anterolateral yüzünde bulunur.Radyoopak madde verilerek iğnenin son pozisyonu saptandıktan sonra her iki iğneden de 10’ar ml lokal anestezik solusyon enjekte edilir. Bu işlemin büyük damarların veya böbrek pelvisinin ponksiyonu, subaraknoid enjeksiyon, genitofemoral sinir nevraljisi, lumbar somatik sinir hasarı, disk perforasyonu, ejekülasyon bozukluğu, kronik sırt ağrısı ve hipotansiyon gibi komlikasyonları bulunmaktadır.

Superior Hipogastrik Pleksus Bloğu: Hipogastrik pleksus L5 vertebra korpusu önünde yer alır ve alt ekstremiteler ile pelvisin sempatik aktivitesini kontrol eder. Uterus, serviks, rektum ve prostat kanserlerinde ortaya çıkan ağrı ve özellikle tenezm hissini ortadan kaldırmak için başarıyla kullanılmaktadır. En önemli endikasyon grubu endometriyozis gibi jinekolojik kökenli ağrılardır. Bu yöntem maligniteye bağlı ağrılarda %70 azalma sağlayabilir ve etkisi ortalama 3-12 ay sürer.

İmpar (Walther) gangliyon bloğu Perineal bölgede iyi lokalize edilemeyen yanıcı tarzda ağrılar ve tenezm yakınmaları ile seyreden nöropatik kökenli şikayetlerin konrolünde impar gangliyon bloğu önerilmektedir. İmpar gangliyonu paravertebral sempatik zincirin en son halkasıdır. Genellikle sakrum ön yüzünde retroperitoneal yerleşimli tek bir gangliyondur. Rektum,perine ve vajenden kaynaklanan ağrılarda etkili olduğu düşünülmektedir. İğnenin rectuma girmesi, rektal kavite ya da sinir köküne nörolitik ajan injeksiyonu ve nöritis gibi komplikasyonları bulunmaktadır.

KAYNAK S. ERDİNE- REJYONEL ANESTEZİ 2.BASKI

ALLAH’A EMANET OLUN… HAKKINIZI HELAL EDİN… TEŞEKKÜR EDERİM… trakya_anestezi@yahoogroups.com