Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 19 Temmuz 2013 İnt. Dr. Enes Genç

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

13 aylık,kız hasta Şikayet:halsizlik,fazla idrara çıkma,fazla su içme Hikaye:Hastanın doğduğundan itibaren her beslenme sonrası kusmaları oluyormuş. Hasta ek gıdalara geçikten sonra anne sütünden ziyade ek gıdalarla beslendikten sonra kusmaları daha fazla oluyormuş.Hastamızın kusmalarına rağmen tartı alımı iyiymiş.Hasta son 1 aydır sık su içiyor sık idrara çıkarıyormuş.Hasta yatışından 1 gün önce halsizlik şikayetiyle dış merkeze götürülmüş.Hastanın dehidratasyon bulguları saptanmış fakat bu ishale bağlanmış.Hastaya sabah bakılan KŞ:410 mg/dl,TİT de glukoz(+) keton(++),Ph=7,13,HCO3=5 mEq/l bulunmuş.Bunun sonucu hasta tarafımıza yönlendirilmiş.Çocuk acilde uykuya meyilli olması nedeniyle Yoğun bakıma yatışı yapılmış.

Natal:3630 g,CIS, 8 aylık Natal:3630 g,CIS, 8 aylık Postnatal:Patoloji yok Postnatal:Patoloji yok Beslenme:Anne sütü alıyor,ek gıdalara 6 aylıkken geçmiş. Beslenme:Anne sütü alıyor,ek gıdalara 6 aylıkken geçmiş. Gelişim:Desteksiz oturuyor,koltuklarından tutularak yürüyebiliyor Gelişim:Desteksiz oturuyor,koltuklarından tutularak yürüyebiliyor Soygeçmiş: Soygeçmiş: Anne.32 yaş, ev hanımı Anne.32 yaş, ev hanımı Baba:33 yaş, işçi, sağ sağlıklı Baba:33 yaş, işçi, sağ sağlıklı 1.çocuk:5 yaş,kız,sağ sağlıklı 1.çocuk:5 yaş,kız,sağ sağlıklı 2.çocuk:hastamız 2.çocuk:hastamız

Akraba evililiği yok Akraba evililiği yok Anneanne Anneanne TİP 2 DİYABET Hala 20 günlükken kalp hastalığından ölmüş. Hala 20 günlükken kalp hastalığından ölmüş.

FM Ateş:36.7 Ateş:36.7 T.A:132/85 mmHg T.A:132/85 mmHg Nabız:144/dk Nabız:144/dk SS:42/dk SS:42/dk Tartı:9 kg Tartı:9 kg

FM Genel durumu orta, Genel durumu orta, Cilt turgor tonusu doğal. Cilt turgor tonusu doğal. HİHTSEK,KUSMALL SOLUNUMU HİHTSEK,KUSMALL SOLUNUMU S1, S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok. S1, S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok. Batın rahat, defans rebound yok, oraganomegali yok. Batın rahat, defans rebound yok, oraganomegali yok. Uykuya meyilli,IR +/+,kas kitlesi ve tonus doğal Uykuya meyilli,IR +/+,kas kitlesi ve tonus doğal

LABORATUAR Tam idrar tetkikinde: Keton(++++)Glukoz(+++) Dansite :1020 Protein:30 Hemogram: Hemogram:Hb:10,7HTC:29,3WBC:10100MCV:63TROMBOSİT:353000CRP:0,35SEDİM:2

Biyokimya: Biyokimya:BUN:5KREATİN:0,76GLUKOZ:526Na:128K:3,86ALBÜMİN:3,5VLDL:334LDL:202TG:1672

Kan gazı: Kan gazı: pCO2:13,7 pCO2:13,7 SO2:97,5 SO2:97,5 pH:7,136 pH:7,136 GLUKOZ:508 GLUKOZ:508

Tanınız nedir ? Tanınız nedir ?

DKA tanı kriterleri: Plazma Glu > 250mg/dl Plazma Glu > 250mg/dl pH < 7.3 pH < 7.3 Serum cHCO3 < 15mEq/L Serum cHCO3 < 15mEq/L İdrar ketonu ≥ 3+ İdrar ketonu ≥ 3+ Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif Serum osmolalitesi değişken Serum osmolalitesi değişken

DKA patogenezi: DKA patogenezi: 1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ Periferik insülin kullanımında azalma Periferik insülin kullanımında azalma Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve gliserolün artması Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve gliserolün artması İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde artma İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde artma Glukagon salınımında artma Glukagon salınımında artma 2) GLUKAGON FAZLALILIĞI KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol) KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol) SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma 3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL DÜZEYLERİNDE ARTMA KC de glukoneogenezde artma KC de glukoneogenezde artma Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑) Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑) Lipolizde artma Lipolizde artma Glukagon salınımında artma Glukagon salınımında artma Kas dokusunda glukoz kullanılmasında azalma Kas dokusunda glukoz kullanılmasında azalma 4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA Glukagon salınımında artma Glukagon salınımında artma

Başvuru bulguları: İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı Hemen daima süresi değişmekle beraber ; Hemen daima süresi değişmekle beraber ;  poliüri  polidipsi  kilo kaybı  halsizlik  mental fonksiyonlarda küntleşme

YBÜ de tedavi ihtiyacı: < 3yaş < 3yaş pH <7.1 pH <7.1 Bilinç bozuklukları Bilinç bozuklukları Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize olmayan hastalar Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize olmayan hastalar Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl

İV İnsülin Tedavisi İhtiyacı: %5 den fazla dehidratasyon %5 den fazla dehidratasyon Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon) Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon) Kusma varsa Kusma varsa S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa

DKA tedavi izlemi Saatlik vital takibi Saatlik vital takibi AÇT AÇT Monitorizasyon Monitorizasyon Saatlik kan şekeri Saatlik kan şekeri 4 er saat aralarla biyokimya, 2 şer saat aralarla kan gazı 4 er saat aralarla biyokimya, 2 şer saat aralarla kan gazı SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK TAKİP EDİLMELİDİR. SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK TAKİP EDİLMELİDİR.

Sıvı ve elektrolit tedavisi Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş. glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi basınç artışı bulguları olanlarda) Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş. glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi basınç artışı bulguları olanlarda) Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamalı Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamalı Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L), düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya şok olan vakalarda SF verilmelidir. Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L), düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya şok olan vakalarda SF verilmelidir. Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un yükselmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından sıvı yarı yarıya azaltılmalı. Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un yükselmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından sıvı yarı yarıya azaltılmalı.

DKA da bikarbonat tedavisi Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L) Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L) Kardiyak kasılmada bozulma Kardiyak kasılmada bozulma Periferik vazodilatasyon Periferik vazodilatasyon Şiddetli hiperkalemi Şiddetli hiperkalemi

Asidoz tedavisi Asidoz tedavisi BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır. Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır. Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna neden olabilir. Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna neden olabilir. Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden olarak hipokalemiye neden olabilir. Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden olarak hipokalemiye neden olabilir. Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton üretiminin artmasına neden olabilir. Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton üretiminin artmasına neden olabilir.

Serebral ödem bulguları Baş ağrısı Baş ağrısı Kalp hızında beklenmeyen düşüşler Kalp hızında beklenmeyen düşüşler Tekrarlayan kusma atakları Tekrarlayan kusma atakları Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma,inkontinans, kranial sinir felci, asimetrik pupil Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma,inkontinans, kranial sinir felci, asimetrik pupil Hipertansiyon Hipertansiyon O2 saturasyonunda düşme O2 saturasyonunda düşme

MSS komplikasyonu riski: Yeni tanı diyabet Yeni tanı diyabet < 5yaş < 5yaş Uzamış ketoasidoz Uzamış ketoasidoz Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük olması Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük olması Başlangıçta Üre yüksekliği Başlangıçta Üre yüksekliği Koma ile başvuru Koma ile başvuru Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin yüksek olması Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin yüksek olması Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl) Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)

DKA da serebral ödem tanı kriterleri Tanısal kriterler Tanısal kriterler  Anormal postür  Pupil dilatasyonu Majör kriterler Majör kriterler  Kalp hızında azalma  Bilinç değişiklikleri  İdrar inkontinansı Minör Kriterler Minör Kriterler  Kusma  Letarji  Baş ağrısı  Kan basıncı artışı  Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)

Serebral ödemi olan hastalarda : Baş orta hatta 30 derece yükseltilir. Baş orta hatta 30 derece yükseltilir. İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır. İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu yapılabilir gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu yapılabilir. Entübasyon luzümhalinde Entübasyon luzümhalinde

HASTAMIZDA Tedavi Hasta uykuya meyil nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırıldı Hasta uykuya meyil nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırıldı KŞ:332 keton:5,5 olan 0,05 U/kg/saat ten insülin alan hastanın SF li mayisi KŞ hızla düştüğü için %5 deksroz %0,9 NaCl lu mayiye geçildi.Hastanın kan gazı Ph:7,11 pCO2:13,HCO3:6,9 olmasından sonraki KŞ:214 gelmesi üzerine mayisi % 10 deksroz SF li mayiye geçildi.Çocuk endokrin tarafından değerlendirilen hastanın beyin ödemi açısından yakın takibi önerildi.Hasta YBÜ ne yatışından 1 gün sonra( ) genel durumunun iyi olması, kan gazlarında Ph.7,34, pCO2:26, HCO3;16 olması üzerine takip edilmek üzere pediatri servisine yatırıldı.Hastanın tedavisine sabah 7.00 de 7 NPH, 18:00 de 4 NPH ve gerektiğinde homolog insülin verilerek devam ediliyor KŞ:332 keton:5,5 olan 0,05 U/kg/saat ten insülin alan hastanın SF li mayisi KŞ hızla düştüğü için %5 deksroz %0,9 NaCl lu mayiye geçildi.Hastanın kan gazı Ph:7,11 pCO2:13,HCO3:6,9 olmasından sonraki KŞ:214 gelmesi üzerine mayisi % 10 deksroz SF li mayiye geçildi.Çocuk endokrin tarafından değerlendirilen hastanın beyin ödemi açısından yakın takibi önerildi.Hasta YBÜ ne yatışından 1 gün sonra( ) genel durumunun iyi olması, kan gazlarında Ph.7,34, pCO2:26, HCO3;16 olması üzerine takip edilmek üzere pediatri servisine yatırıldı.Hastanın tedavisine sabah 7.00 de 7 NPH, 18:00 de 4 NPH ve gerektiğinde homolog insülin verilerek devam ediliyor