Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi VERTİGO Prof. Dr. Mustafa Erkan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz A.D.

Normal postür ve hareketin sağlanmasında üç önemli sistem vardır Normal postür ve hareketin sağlanmasında üç önemli sistem vardır. Bunlar: Vestibüler Sistem Vizüel Sistem (Göz ve göz kasları) Proprioseptif sistemlerdir (Eklem kapsülleri, tendonlar, kaslardan kalkan uyarılar)

Vestibüler Sistemi Oluşturan Yapılar Vestibüler End Organ Semisirküler kanallar Utrikulus Sakkulus VIII. Kafa çiftinin vestibüler kısmı (Sup., İnf., Post.) Ponstaki vestibüler çekirdekler (Deiters, Bechterew, Schwalbei, Spinal)

14-15-16 KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR

14-15-16 KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR

14-15-16 KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR

14-15-16 KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR

14-15-16 KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR

Vertigo Bir hareket hallüsinasyonu olarak tanımlanır. Hasta gözü açıkken eşyanın kendisinin etrafında döndüğünden, gözü kapalı iken ise kendisinin eşyanın etrafında döndüğünden şikayet eder. Ayrıca; düşme, sallanma gibi şikayetlerle de kendini belli edebilir.

Vertigo Kişi ile çevresi arasındaki oriyantasyon bozukluğunun subjektif yansıması olarak da tanımlanabilir. Vestibüler end organ, vestibüler sinir, vestibüler çekirdeklerdeki patolojilerle, çekirdeklerin kortikal bağlantılarındaki patolojilerin bir semptomudur.

Sersemleme, baygınlık, şuur bulanıklığı, kendini boşlukta hissetme, dengesizlik, itilme, çekilme gibi şikayetlerle karakterize olan “Dizziness” tan ayırt edilmelidir. Dizziness, vestibüler aparatın çok hafif patolojileri ile vücudun diğer bölgelerinin patolojilerinin sonucu olarak ortaya çıkar.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Hikaye Baş dönmesi ile başvuran bir hastanın araştırılmasında ilk adım detaylı bir sorgulama olmalıdır. Dikkatli bir hikaye kaydı, baş dönmesinin teşhis ve ayırıcı teşhisinde en önemli kaynaktır. Öncelikle hastada gerçek bir baş dönmesi mi vardır, yoksa itilme, çekilme, düşme hissi gibi semptomlar mı vardır sorusuna cevap aranmalıdır.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Hikaye Daha sonra işitme ile ilgili problemlerin eşlik edip etmediği araştırılmalıdır. Eğer beraberinde işitme kaybı, kulakta uğultu, çınlama varsa olay genellikle gerçek vertigodur. Üçüncü olarak baş dönmesinin şekli araştırılmalıdır. Baş dönmesi devamlı mıdır, yoksa ani olarak mı ortaya çıkmıştır. Veya tam bir iyileşme periyodunu mu takip etmektedir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Hikaye Pozisyon değişikliği ile meydana gelmekte yahut artmakta mıdır? Veya belirli pozisyonlarda mı ortaya çıkmaktadır? Eğer belirli kalıplar çıkarsa vücut baştan sona araştırılmaz

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Hikaye Ayrıca baş dönmesinin şiddeti araştırılmalıdır. Bulantı-kusmaya sebep olan şiddetli vertigo, merkezi sinir sisteminin akut hastalığı olmaması haline sıklıkla vestibüler sistemin end-organ hastalığının varlığını gösterir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Hikaye Öz ve soy geçmiş araştırılmalıdır Sigara, alkol, ilaç kullanımı sorgulanmalı, kulak hastalıkları ve operasyonları, kafa travması, hipertansiyon, diabet, kalp ve damarsal hastalıklar, endokrin ve metabolik hastalıklar not edilmelidir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Fizik muayenenin baş dönmesi olan hastalardaki önemi tartışmalıdır. Ancak bazı bulgular baş dönmesinin sebebi hakkında önemli ipuçları verebilir Tam bir KBB muayenesi yapılmalı, kraniyal sinirler, nistagmus, denge ve koordinasyon araştırmaları eksiksiz yapılmalıdır Lüzumu halinde nöroloji, göz, dahiliye ve diğer konsültasyonlar istenmelidir

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Kulak muayenesi, baş dönmesinin sebebinin tesbitinde önemli bir yere sahiptir. Buşon, yabancı cisim, kulak zarı çökmeleri, orta kulak travması, hafif vertigo sebebi olabilir. Kr. süp. otitis media baş dönmesinin muhtemel bir sebebi olabilir. Pozitif fistula testi, kulak kuru da olsa, baş dönmesinin altta yatan sebebi olarak değerlendirilmelidir

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Baş dönmesi olan hastalardaki en önemli kulak araştırması, kulağın fonksiyonel muayenesidir. Hemen o anda ve mevcut imkanlarla kohleanın, labirentin ve VIII. kafa çiftinin fonksiyonları araştırılmalıdır. İşitme problemleri olmasa da diyapozon testleri ve odyometri yapılmalıdır.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Baş dönmesi olan hastada en önemli ve en güvenilir objektif fizik bulgu, gözlerin istem dışı ritmik hareketleri olarak tarif edilen nistagmustur.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Nistagmusun muayenesi, nonspesifik ve spesifik olmak üzere iki grupta toplanır Nonspesifikler Elektronistagmografi Rotasyon Testi Postürografi Spesifikler Hall-Pike Manevrası (BPPV’de) Pressür (fistula) Testi (Perilenf Fistülünde)

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Elektronistagmografi altı testi ihtiva eder 1. Saccade Test 2. Tracking Test 3. Optokinetik Test 4. Gaze Test 5. Pozisyonel Test 6. Kalorik Test

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene İlk muayene esnasındaki en önemli fizik bulgu, karşıya bakışla ortaya çıkan spontan nistagmustur. Yana bakışla ortaya çıkan nistagmus, uzun sürmezse ve alışılmadık bir tipte değilse fizyolojiktir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Fizik Muayene Spontan vertikal veya spontan diagonal olan, her iki gözde değişik istikamette tesbit edilen nistagmus, merkezi sinir sistemi patolojilerinde ortaya çıkar. Ayrıca vertikal nistagmusun, perilenfatik fistülde de görüleceği unutulmamalıdır. Uzun süre kullanılan veya yüksek dozda alınan barbitüratlar nistagmus oluşturabilir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Eğer bir hastadaki bulgular, klasik vertigo tanımına uymuyorsa ve bulgular dizzinessi destekliyorsa bütün dikkatin sadece işitme ve labirent fonksiyonları üzerine yoğunlaştırılması yanlış bir yaklaşım olur. Zira dizziness’ı olan hastaların büyük bir kısmında fonksiyonel kulak muayenesi normaldir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Dizzinessi olan hastalarda tabes dorsalis, pernisiyöz anemi gibi propriyoseptif sistemi tutan bir hastalıktan şüpheleniliyorsa, tam kan sayımı, serolojik testler ve nöroloji konsültasyonu istenmelidir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Arteriyoskleroz, hipertansif kardiyovasküler hastalıklar, postural hipotansiyon, paroksismal atriyal fibrilasyon, yetmezlikle beraber olan aortik stenoz, aterosklerotik kalp hastalığı atakları (Adam-Stokes) tespit edilenler için kardiyoloji konsültasyonu istenir.

Baş Dönmesi Olan Hastalarda Teşhis Yaklaşımı Migren ve hipoglisemide ani dizziness hasıl olabilir. Petit mal epilepsinin yegane semptomu olabilir Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarında ortaya çıkabilir. KİBAS’ın da yaygın bir semptomu olarak görülebilir.

Vertigo Yapan Hastalıklar Enflamasyonlar İMMÜN Otoskleroz Otoimmün iç kulak hastalığı Bell Paralizisi Herpes Zoster Otikus Cogan Sendromu

Vertigo Yapan Hastalıklar Enflamasyonlar Enfeksiyonlar Bakteriyel Sifilitik Viral

Vertigo Yapan Hastalıklar Vasküler Orijinliler Beyin sapı vasküler bozuklukları Lateral meduller sendrom (Wallenberg) Lateral pontomeduller sendrom Serebellar infarktüs ve hemoraji İntralabirentin hemoraji ve iskemi Migren

Vertigo Yapan Hastalıklar Meniere Yaşlılık BPPV MSS Dejeneratif Hastalığı Konjenital Hastalıklar Arnold – Chiari Sendromu Mondini Sendromu

Vertigo Yapan Hastalıklar Tümörler Pontoserebellar köşe tümörü Glomus tümörü Temporal kemik karsinomu MSS tümörleri

Vertigo Yapan Hastalıklar Travma Labirent sarsıntısı (concussion) Temporal Kemik Travması Otitik barotravma Perilenf fistülü Servikal problemler Aminoglikozitler Kemoterapötik ajanlar Salisilatlar

Vertigo Yapan Hastalıklar Sistemik Hastalıklar Diabetes Mellitus Multipl Skleroz Paget Hastalığı

Genel Olarak Vertigonun Tedavisi Medikal Tedavi Semptomatiktir. Etyoloji tespit edilen vakalarda, spesifik tedavi endikedir. Etyolojisi tespit edilmeyen akut, şiddetli vertigo atağı durumlarında, hasta karanlık bir odada sırtüstü yatırılır ve ani kafa hareketlerinden sakınması söylenir. Vestibüler semptomlara karşı ilaçlarla mücadele başlatılır.

Medikal Tedavi Vestibüler semptomların tedavisinde kullanılan başlıca ilaç grupları Antikolinerjikler (atropin) Efedrin Antihistaminikler Fenotiazinler (Proklorperazin ve klorpromazin) Diazepam

Epidemiyoloji BPPV 34 %55.8 Vestibüler Nörit 7 %11.5 Meniere 6 %9.8 Son 1 yılda EÜTF KBB polikliniğine baş dönmesi şikayetiyle başvuran hastalar BPPV 34 %55.8 Vestibüler Nörit 7 %11.5 Meniere 6 %9.8 Santral Patoloji 9 %14.8 Pernisiyöz Anemi 1 %1.6 İntoksikasyon(Karbamazepin) Normal 3 %4.9 Toplam 61

Santral Patolojiler Serebellar İnfarkt 3 Akustik Nörinom 1 Multiple Sklerozis Araknoid Kist Diğer Toplam 9

Çeşitli Çalışmalardaki Görülme Sıklığı BPPV % 39 Vasküler vertigolar % 20 Meniere hastalığı % 9 Vestibüler nörit % 6 Nörinom ve diğer tümörler % 2 Diğer % 24

BPPV (%39) Vertigoların en sık nedenidir 50 yaş civarında artış gösterir Anamnez ile hasta tarafından kolaylıkla tanımlanabilir Baş pozisyonunun değiştirilmesi ile kısa süreli (bir kaç dakika) şiddetli vertigo görülür

BPPV Aniden ortaya çıkar. Harakete bağlıdır. İşitme ile ilgili veya nörolojik bir belirti yok. Tetikleyici hareketin hasta tarafından tekrarlanması ya da Dix-Hallpike manevrası ile başlatılan nistagmus dışında klinik muayene normaldir. Tekrarlayan ve sekel bırakan formlar dışında birkaç ayda iyileşir.

BPPV Kanalolitiazis ve kupulolitazis teorilerinin yanısıra Travmatik, infeksiyoz , vasküler ya da yaşlanmaya bağlı meydana gelen bir labirent patolojisidir.

BPPV Teşhis Tedavi Hall-Pike manevrası patognomoniktir Epley Manevrası Singüler nörektomi VIII. sinirin mikrovasküler dekompresyonu Fizik tedavi

Meniere Hastalığı (%9) Tarihçe 1861, Prosper Meniere, hastalığı tanımladı. 1926 İlk Endolenfatik kese ameliyatı Portmann tarafından uygulandı. 1937’de Hallpike ve Cairns baş dönmeleri olan 2 hastalarını Vestibulernörektomi için Nöroşirurjiyenlere tevdi ettiler. Histopatolojik bulgular ilk kez bu hastaların temporal kemiklerinde tesbit edildi. 1938, Yamakawa hastalığın histopatolojik bulgularını tesbit etti. 1965, Schuknecht ve Kimura Endolenfatik kanalı ve keseyi tahrip ederek kobaylarda ilk kez endolenfatik hidrops meydana getirdiler. 1965 Dohlmann endolenfatik aralığa perilenf doldurarak vestibuler paralizi oluşturdu.

Meniere Hastalığın triadı Nöbet tarzında baş dönmesi Tinnitus Dalgalı sensörinöral işitme kaybı olup, Bazı vakalarda kulakta dolgunluk hissi de mevcuttur

Meniere Gerçek Meniere hastalığında endolenfatik hidropsun sebebi belli değildir ve idiyopatik Meniere hastalığından bahsedilir. Sebep bilinirse, sekonder endolenfatik hidrops diye adlandırılır (Meniere Sendromu). Bilinen sebepler arasında; Temporal kemik travmaları Enfeksiyonlar ( viral, sifilitik, bakteriyel) İmmunite Allerji Otoskleroz Tümörler Perilenfatik fistül Yapısal nedenler ( Endolenfatik kanal darlığı vs) sayılabilir.

Meniere Tanı Kriterleri 1995’de AAO’nin denge ve işitme komitesi Meniere Hastalığı (MH)’nın tanı kriterlerini yeniden tesbit etmiştir. Buna göre; Kesinkes MH: Kesin MH bulguları Histopatolojik biyopsi sonuçları Kesin MH: 20 dk’dan uzun süren en az iki vertigo atağı İşitme kaybının en az bir defa tesbiti Kulakta uğultu ve dolgunluk bulunması Bunları yapabilecek diğer hastalıkların ekarte edilmesi Muhtemel MH: Tek bir vertigo atağı İşitme Kaybının en az bir defa tesbiti Olabilir MH: İşitme kaybı olmadan vertigo atağı Dalgalı ya da sabitleşmiş sensörinöral işitme kaybı ve dengesizliğin bir arada olması (vertigo atağı YOK)

Meniere Hastalığı Medikal Tedavi Streptomisin: Streptomisin ve diğer aminoglikozitlerin ototoksisk tesirleri yıllardır bilinmektedir. Bu tesirlerinden dolayı vestibüler end-organın tahribinde kullanılırlar. Eğer doz iyi ayarlanabilirse, streptomisinin ana tesiri vestibüler end-organın tahribi ile sınırlı kalır.

Meniere Hastalığı Cerrahi Tedavi Endolenfatik – mastoid şant Kohleotomi Kohleosakkulotomi

Meniere Hastalığı Destrüktif Müdahaleler Labirentektomi Vestibüler nörektomi IV streptomisin veya lokal gentamisin tatbiki

Meniere Hastalığı Profilaksi Su-tuz kısıtlaması Diüretikler Semptomatik

Vestibüler Nörit (%6) Vertigo nedenli doktor başvurularının % 6’sını temsil etmektedir 30 ve 50 yaş arasında sık görülür Her yaşta ortaya çıkabilir Cinsiyete göre değişiklik göstermez Sıklıkla infeksiyöz kaynaktan şüphe edilse de vasküler ya da immünolojik mekanizmalar da suçlanmaktadır.

Vestibüler Nörit Vertigo aniden ortaya çıkar. Hastanın ayakta durmasını engelleyecek şekilde, şiddetlidir. Başın pozisyonundan bağımsız olarak süreklilik gösterir. Herhangi bir işitme kaybı, çınlama ya da nörolojik belirti genellikle yoktur. Başın pozisyonundan bağımsız bitmek bilmeyen, başlangıçta ipsilateral sonrasında kontrolateral şiddetli bir nistagmus vardır.

Vestibüler Nörit Yaklaşım Hastanın izole edilmesi Sedasyon İV yolla antivertijinöz Mümkün olduğunca erken mobilizasyon