GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE REJYONEL ANESTEZİ Prof GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE REJYONEL ANESTEZİ Prof. Dr Fatma Sarıcaoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD ÖNCESİ SONRASI

Günübirlik Rejyonel Anestezi Günübirlik Anestezi Günübirlik Rejyonel Anestezi Rejyonel Anestezi

Neden Günübirlik anestezi? Hastanın normal günlük aktiviteye daha çabuk dönmesi Ekonomik kazanç Organ fonksiyonlarının daha hızlı derlenmesi ile erken rehabilitasyon Hasta rahatlığı Hastanın hızlı derlenmesi Kognitif fonksiyonların hızla geri dönmesi Minimal invaziv cerrahi yaklaşım Postoperatif yan etkilerin minimal olması Hasta memnuniyetinin daha yüksek olması Azalmış nozokomiyal enfeksiyon riski Çocuklarda psikolojik travmanın az olması Borkowski RG.Ambulatory anesthesia: preventing perioperative and postoperative complications. Cleve Clin J Med. 2006 Mar;73 Suppl 1:S57-61. White PF.Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg. 2000 May;90(5):1234-5.

Hasta seçimini etkileyen hastaya özgü faktörler nelerdir? Respiratuar hastalıklar Obesite Obstrüktif uyku apnesi İnfantlar Yaşlılar Basit prosedürler için yüksek riskli hastalar (ASA III-IV) Kardiyovasküler hastalıklar Pacemaker ve ICD’ler Diğer implante cihazlar Gebelik Malign hipertermi İlaçlar İnfekte ya da taşıyıcı hastalar

Rejyonel anesteziye uygun olmayan girişimler Acil olguların çoğu Pre ve postop dönemde özel tedavi gerektiren girişimler Major girişimler Laparatomi, kranitomi,torakotomi Kan kaybı fazla, sıvı şifti olabilecek girişimler İV tedavi gereken girişimler Mobilizasyonun yasaklandığı girişimler

Rejyonel anestezinin kontrendike olduğu durumlar Hastanın onamının olmaması Blok uygulanacak alanda sinir hasarı veya nörolojik defisit bulunması(R) Koopere olamayan hastalar(R) Blok sahasında enfeksiyon Antikoagülasyon (R)

Günübirlik cerrahi hastalarının preoperatif değerlendirilmesi Değerlendirme Sistemleri Preoperatif değerlendirme poliklinikleri Anketler Health Quiz (Chicago Üniversitesi) HealthQuest (Cleveland Clinic) Respiratuar sistem değerlendirmesi Kardiyovasküler değerlendirme Pacemaker ve defibrilatörler Preoperatif testler ASA Uygulama Önerileri Anestezi uygulayıcılarının görüş birliği Morbid obesite ve obstrüktif uyku apnesi Pediatrik preoperatif değerlendirme Preoperatif öneriler

Preoperatif Dönem Preoperatif vizitte hastaya Rejyonel anestezi anlatılmalı ve bilgi verilmeli Blok ortadan kaltığında yapılacak ağrı tedavisi anlatılmalı Hastaya yazılı, görsel bilgi içeren veriler iletilmeli Cerrahi günü tekrar konuşulmalı Anestezist uygulayacağı blok hakkında ve olası komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olmalı

Günübirlik Cerrahide Preoperatif Premedikasyon İyi bir preoperatif hazırlık, bilgilendirme ve bekleyiş süresini kısaltma; anksiyolitik ya da sedatif premedikasyon ihtiyacını azaltabilir. Gerekli durumlarda benzodiazepinler (kısa etkili) tercih edilir. Bunların postoperatif eve gönderilme süresine ciddi bir etkisi olmadığı gözlemlenmiştir. Smıth AF. Pıttaway AS. Cochrane database syst rev 2003

Günübirlik cerrahi öncesi gıda ve sıvı alımı kısıtlaması ASA Önerileri Berrak sıvılar ( 2 saat ) Anne sütü ( 4 saat ) Hafif yiyecekler ( 6 saat ) Ağır ve yağlı yiyecekler ( 8 saat ) Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999 ; 90:896-905.

Genel postoperatif İzlem Anestezi sonrası bakım ünitesi (Faz I-PACU) Günübirlik hasta izlem odası (Faz II -ASU) Taburculuk Taburculuk sonrası izlem

Faz 1 Derlenme (PACU) Monitorizasyon Oksijen saturasyonu Solunum Nabız Kan basıncı Ateş Modifiye Aldrete Skoru Aktivite Dolaşım Bilinç PUAN 9-10

Modifiye Aldrete Skoru BİLİNÇ DURUMU Tamamen uyanık ve oryante (isim, yer,zaman) 2 Sesli uyarana yanıt mevcut 1 Yanıt yok 0 AKTİVİTE Tüm ekstremitelerini istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor 2 Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor 1 Hareket yok 0 SOLUNUM Derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor 2 Dispne, kısıtlı solunum veya takipne 1 Apneik veya mekanik ventilasyon desteğinde 0 DOLAŞIM Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20’si seviyesinde olanlar 2 Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20-49’u seviyesinde olanl 1 Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %50’si seviyesinde olanlar 0 OKSİJEN SATURASYONU Oda havasında SpO2 > % 92 2 SpO2 > %90 düzeyinde tutmak için O2 desteğine ihtiyaç duyanlar 1 O2 desteğine rağmen SpO2< %90 olması 0 TOPLAM SKOR ....

Fast Tracking Hastanın Faz 1 derlenme odası geçilerek operasyon salonundan doğrudan Faz 2 derlenmeye geçirilmesidir Lokal anestezi-rejyonal anestezi Hafif sedasyon Genel anestezi uygulanan seçilmiş hasta ya da cerrahi prosedürlerde uygulanabilir Minimal invaziv cerrahi teknik Multimodal analjezi Bilinç seviyesi monitorizasyonu Kısa etkili anestezik ajan kullanımı ile yaygınlaşmaktadır

Ne zaman eve gönderelim? Modifiye PADSS Kriterleri VİTAL BULGULAR ± % 20 preoperatif değerler 2 ± % 20-40 preoperatif değerler 1 %40 preoperatif değerler 0 HAREKET Normal,düzgün yürüyüş 2 Yardımla yürüyebilme 1 Hareket edememe 0 BULANTI KUSMA Minimal(P.O tedaviyle kontrol altında) 2 Orta(I.M tedaviyle kontrol altında) 1 Ağır(tedaviye rağmen) 0 CERRAHİ KANAMA Minimal 2 Orta 1 Ağır 0 AĞRI Ciddi 0

Taburculuk Cerrahi hakında bilgi Anestezi hakkında bilgi (araba kullanmaması, önemli belge imzalamaması) Yapması gereken günlük aktiviteler(egzersiz) Yara yerini koruması için gerekli bilgi (banyo , giysi seçimi) Görülebilecek yan etkiler (kanama, ağrı, ateş) Beklenmeyen durumlar ( taze kanama, bayılma, yüksek ateş, şiddetli ağrı, yeme içme problemleri, idrar yapma zorluğu) Ulaşabileceği kesin kişiler ve telefon numaraları(cerrah, hastane, anesteziyolog) İlk gün alacağı tüm ilaçlar verilmeli sonraki günler için reçete edilmeli

Taburculuk Sonrası 24 için aranabilirlik ve ulaşılabilirlik Girişimden sonraki gün üniteden aranmalı (next-day call); Yazılı sorgulama gönderilerek veri alınması Hastaya ziyaret

Taburculuk Spinal anestezi sonrası: Perianal (S 4-5) duyu Ayağın plantar fleksiyonu Başparmak propriosepsiyonu İdrar yapabilme* Periferik sinir blokları sonrası (tavsiyeler) Araba kullanılmamalı Sıcak temasından kaçınılmalı Ekstremiteyi yukarıda tutmalı (ödem) Yürürken yardım almalı veya destekle yürümeli

Taburculuk öncesi İDRAR YAPABİLME Üriner retansiyon:mesane volümü 600 ml olmasına rağmen idrar yapamama (<%1) Anestezi sonrası 3 saat içinde idrar yapabilmeli Kesin endikasyon değildir: (Hastalar bilgilendirilerek eğer 6-8 saat içinde idrar yapamazlarsa hastaneye gelmeleri söylenir) Yüksek riskli hastalarda USG ile ölçüm yapılarak kateter konulur Practice Gudelines for postanesthetic care: a report by American Society of Anethesiologists task force on Postanesthetic care. Anesthesiology 2002; 96: 742-752

Taburculuk öncesi ORAL ALIM Taburculuk için kesin kural değildir Sadece seçilmiş hastalarda gerekebilir Practice Gudelines for postanesthetic care: a report by American Society of Anethesiologists task force on Postanesthetic care. Anesthesiology 2002; 96: 742-752

Taburculuğu geciktiren faktörler İleri yaş Cerrahi nedenler Uzun girişimler İntraoperatif kardiyak sorunlar Postoperatif ağrı Postoperatif bulantı ve kusma Lojistik faktörler Eğitimli personel (ASU)

Multimodal perioperatif analjezi stratejileri NSAİİ Nonselektif İbuprofen 6-10 mg/kg p.o. 4 saatte bir Naproksen 5-6 mg/kg p.o. 12 saatte bir Ketorolak erişkin 10 mg p.o. 6 saatte bir 15-30 mg/kg i.v. çocuk (2-16 yaş) 0.5 mg/kg i.v maksimum doz 2 mg/kg/gün Selektif COX-2 inhibitörleri mide yakınması ve kanama riskinin düşük olması nedeniyle tercih edilmektedir ancak renal ve kardiyovasküler yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır

Multimodal perioperatif analjezi stratejileri NMDA antagonistleri Ketamin 0.1-0.2 mg/kg S- ketamin yan etki daha az Dekstrometorfan Alfa-2 agonistleri Klonidin Deksmedetomidin Gabapentin Preoperatif tek doz uygulanması postoperatif opioid ihtiyacını azaltmakta ACL,spinal cerrahi,mastektomi,abdominal histerektomi ve L/S kolesistektomi Bu ilaçların derlenme süresini uzatmaları ve evde yan etkilerin ortaya çıkabilme riski nedeniyle kullanımı sınırlıdır

Günübirlik cerrahide ağrı tedavisinin evde sürdürülmesi Hafif ağrısı olanlara NSAİ ilaçlardan bir tanesi (Opioid gereksinimini %25 ↓) metamizol parasetamol Orta derecede ağrısı olan olgulara Tramadol de eklenir Şiddetli ağrısı olanlara en etkin çözüm: Katater ve elastometrik pompa ile analjezi Rawal N. Analgesia for day case surgery Br J Anaesth 2001; 87: 73

Evde kateter ile ağrı tedavisi

Postoperatif Bulantı-Kusma ESKİ KUŞAK ANTİEMETİKLER Fenotiazinler Alifatik (Prometazin,Klorpromazin) Heterosiklik (Perfenazin, Proklorperazin) Butirofenonlar Droperidol,Haloperidol Benzamidler Metoklopramid,Domperidon Antikolinerjik Skopolamin Antihistaminikler Etanolaminler (Dimenhidrinat,Dimenhidramin) Piperazinler (Siklizin,Hidroksizin,Meklizin) YENİ KUŞAK ANTİEMETİKLER Serotonin Reseptör Antagonistleri Ondansetron,Granisetron,Dolasetron,Tropisetron NK-1 Reseptör Antagonistleri Aprepitant ANTİEMETİK ETKİLİ AJANLAR Deksametazon, Propofol

Postoperatif Bulantı-Kusma KOMBİNE TERAPİ 5HT3 Reseptör Antagonistleri + Droperidol 5HT3 Reseptör Antagonistleri + Deksametazon Droperidol + Deksametazon POTANSİYEL ANTİEMETİK ETKİLİ EK UYGULAMALAR Efedrin Suplemental oksijen Benzodiazepinler (Midazolam) Yeterli hidrasyon Etkin ağrı kontrolü Alfa2 adrenerjik agonistler

Hastaneye Başvuru (%1-2) Cerrahi nedenler: Ağrı, kanama, Anesteziye bağlı nedenler: Bulantı kusma, aspirasyon, halsizlik ve dalgınlık Sosyal nedenler: Yardım alamama Medikal nedenler: MI, DM;

Teşekkürler