KALP-DAMAR HASTALIKLARI VE BESLENME Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Cum. Üni. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Kardiyovasküler hastalıklar için önde gelen risk faktörleri Sigara Hipertansiyon Alkol Hiper lipidemi Obezite Az meyva-sebze tüke Fiziksel inaktivite Uyuşturucu kullanımı Güvenli olmayan sex Demir eksikliği 2 4 6 8 10 12 14 DALYs* (%) *DALY = ( Mortalite + Morbidite), Disability-adjusted life years, Dünya Sağlık Örgütü Raporu 2002:

Kalp krizine yol açan risk faktörleri Sigara, Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş Odds Oranı (99% G.A.) Bütün değişkenlere göre düzeltilmiş Odds oranı (99% G.A.) ApoB/ApoA-1 3.87 (3.39-4.42) 3.25 (2.81-3.76) Sigara Kullanımı 2.95 (2.72-3.20) 2.87 (2.58-3.19) Diyabet 3.08 (2.77-3.42) 2.37 (2.07-2.71) Hipertansiyon 2.48 (2.30-2.68) 1.91 (1.74-2.10) Abdominal Obezite 2.22 (2.03-2.42) 1.62 (1.45-1.80) Stress 2.51 (2.15-2.93) 2.67 (2.21-3.22) Meyva, sebze tüketimi 0.70 (0.64-0.77) 0.70 (0.62-0.79) Egzersiz 0.72 (0.65-0.79) 0.86 (0.76-0.97) Alkol Kullanımı 0.79 (0.73-0.86) 0.91 (0.82-1.02) Tüm Olasılıklar 129.2 (90.2-185.0) Yusuf S. Avrupa Kardiyoloji Kongresi 2004; Münih,

Kalp-damar hastalıklarına yol açan üç büyük risk faktörü; Sigara içmek, Serum kolesterol düzeyi yüksekliği, Hipertansiyon

KOLESTEROL Hücrelerde ve vücut sıvılarında bulunur. Besinlerle alınır, vücutta karaciğerde de yapılır. Barsaktan emilimi için safra gereklidir. Kanda 180-200 mg civarında bulunur. Lipoproteinlerle taşınırlar. Bunlar HDL, LDL ve VLDL olarak üç gruptur. Kalp-damar hastalığı olanlarda genellikle LDL (kötü) yüksek, HDL (iyi) düşüktür.

Diyet kolesterolü ve Lipoproteinler arasındaki etkileşim

Serum Kolesterolü mg /dl olarak ; <200 ise normal 200-240 ise riskli >240 ise yüksek olarak değerlendirilir. Serum kolesterolünde % 1’lik düşüş KKH riskini %2  LDL+ HDL+ VLDL= Total kolesterol

A. Keys 1965 yılında geliştirdiği denklemle diyetin kan kolesterolüne etkisini belirlemeye çalışmıştır. s kol= 1.35(2S-P)+1.52 Z s kol: serum kolesterolünde mg değişim S: enerjinin doymuş yağ asit oranı P: enerjinin çoklu doymamış yağ asiti oranı Z: eski ve yeni kolesterol alımının mg/1000 k.kal.üzerinden farklılığı

Günümüzde bu denklemin geçerliliğinin genel olarak kabul edilmesine karşın S yağ asitlerinin serum kolesterolünü yükseltici etkilerinin farklı olduğu, bireylerin yanıtlarının genetik yapıdan farklılık gösterdiği bildirilmektedir.

Değişik yağ asitlerinin serum LDL ve HDL kolesterolüne etkileri Yağ asiti Kaynakları LDL HDL Palmitik (S) Süt, palm, hindistan cevizi yağı  Stearik(S) Hayvansal yağlar Etki-  Oleik (M) Zeytinyağı, fındık yağı Linoleik (P- n.6) Bitkisel sıvı yağlar -linolenik(P- n.3) Kanola yağı EPA-DHA(P- n.3) Balık yağı Trans yağ asiti Katı margarinler

LDL’nin yüksek olmasına yol açabilen diyet faktörleri Doymuş yağların fazla alımı(hepsinin değil) Diyet enerjisinin fazla olması Hayvansal proteinin fazla alınması Bitkisel proteinin az alınması Kompleks CHO’ların az alımı (<%48) Posanın az alımı Kolesterolün fazla alımı Rafine CHO’ların fazla alımı (> % 10)

HDL’nin düşük olmasına yol açabilen faktörler Şişmanlık Sigara içimi Hareketsizlik Cinsiyet (erkekler), Östrojen azlığı, Genetik Beta blokerler Diüretikler HDL’de % 1’lik artış KKH riskini % 1,5-2 

HDL’yi yükselten faktörler Fiziksel aktivite(egzersiz) yapıyor olmak(hepatik lipaz aktivitesi artar) Az miktar alkol (60 mg etanol/gün) almak Uygun ağırlıkta olmak Alfa blokerler Genetik Menopoz öncesi dönem (bayan) MUFA (PUFA değil) kullanmak n. 3 yağ asitleri?

Şişmanlık BKİ’nin <25 olması Bel/Kalça oranının E >1.0, K> 0.8 olması Bel çevresinin E > 102 (94) cm, K > 88 ( 80) cm olması riski arttırmakta BKİ’ de 1 birim artış, HDL’yi % 5 düşürüyor, Her 1 kg fazlalık endojen kolesterol sentezini 20 mg/gün arttırıyor. Şişmanlarda VLDL sentezi artıyor, bunun sonucu HDL düşüyor, LDL artıyor, hipertrigliseridemi oluyor.

Ülkelere göre KKH açısından riskli kabul edilen bel çevresi ölçümleri (cm) Erkek Kadın Kuzey Amerika >102 > 88 Avrupa > 94 > 80 Orta ve Latin Amerika, Orta Doğu, Hindistan, Asya > 90 Japonya > 85 Diğer Ülkeler

Abdominal Obezitenin yaş gruplarına göre toplumda görülme sıklığı % As in obesity prevalance, prevalance of high risk waist circumference rises steeply in women. Yaş Grupları TEKHARF çalışması 2002

Relatif ağırlığın % 10 azaltılmasıyla; Hastalık insidansı % 20 azaltılabiliyor Kan basıncı Ürik asit Kan şekeri düşürülebiliyor.

LDL / HDL > 3 ise veya Total kolesterol / HDL > 5 ise DİYET TEDAVİSİ BAŞLANMALIDIR!

Hipertansiyon olması BKİ’nin > 25 olması, abdominal obesite Fazla Na alımı (NaCl-tuz) Yetersiz K alımı (Na/K oranının büyük olması) Yetersiz Ca alımı Yetersiz Mg alımı n. 3 yağların alınmaması Fazla alkol alımı (> 60 mg etanol/gün)

Diğer faktörler Suların sertliği= Çelişkili sonuçlar Fazla miktarda kafein alımı= > 9 büyük fincan/gün Chlamydia pneumonia enfeksiyonu

Vitaminlerin Etkisi Niacin, Riboflavin, Pantotenik asit ve Biotin yağ asidi metabolizması ile ilgilidir. Bunların yeterli alınması önemlidir.

A vitamini: Membran dayanıklılığını arttırmakta, Lipit-protein oluşumunu sağlamakta ve Aterokalsin sentezini inhibe etmektedir.

Beta karoten İskemiyi engellemekte, Süperoksit moleküllerini yok etmekte, LDL’ye bağlanıp oksidasyonunu engellemektedir.

D vitamini: Kalsiyum bağlayıcı protein sentezini arttırarak aterosklerozisi hızlandırabilir

C Vitamini: Kolesterolün safra asitlerine dönüşümünü sağlar, Kollajen doku, Endotel gelişimi, Prostosiklin ve DHA için gerekli, Serbest radikalleri tutar.

E Vitamini; Lipit hidroperoksit oluşumunu engeller, Trombüs oluşumunu engeller, Platelet aggregasyonunu önler, Prostosiklin aktivitesini önleyen hidrojen peroksit oluşumunu engeller.

Homosistein yüksekliği de risk faktörü olarak kabul edilmektedir Homosistein yüksekliği de risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Folik asit eksikliği ayrıca B12, B 6 eksiklikleri kanda homosistein yükselmesine yol açabilir.

K Vitamini; Aterokalsin K vitaminine bağımlı, riski arttırabilir?

Mineraller Sodyum: Tuz tüketimi ile hipertansiyon arasında doğrusal ilişki var Kalıtsal Na-Ca değişiminin engellenmesi Kalsiyum: Yetersizliğinde kan basıncı yükselir, Hiperkalsemi ise olumsuz etkili

Magnezyum: Kalp atımını düzenliyor. Yetersizliğinde aritmi, kalsifikasyon ve MI sık, Damar intimasında daralma, incelme, VLDL, HDL oluyor. Serum kolesterol düzeyinde  olmakta.

Eklenmesi lipoproteinleri etkilemekte, VLDL , HDL değişmemekte.   Çinko MI sonrası plazma Zn , Eklenmesi lipoproteinleri etkilemekte, VLDL , HDL değişmemekte. Egzersizle birlikte orta düzeyde Zn verildiğinde HDL . Glukoz toleransı için gerekli, Yetersizliğinde platelet aggregasyonu artıyor.

Bakır Renal ve hepatik dokularda bozukluk, Yetersizliğinde; Renal ve hepatik dokularda bozukluk, Kollajen ve elastin sentezinde yetersizlik, Kardiak atrofi, Safra-kolesterol metabolizmasında bozukluk, Serum HDL , LDL , serum kolesterol 

Krom Yetersizliğinde aterom plağı oluşumu, trigliseritlerde artış görülmekte, Eklenmesi serum kolesterolünü düşürmekte. Selenyum: Elzem yağ asidi metabolizmasını düzenler, Yetersizliğinde peroksit molekülleri oluşumu ve platelet aggregasyonu artar.

Önerilen Diyet İlkeleri BKİ’nin 25’in altına düşürülmesi Boy 2 X 25 = Maksimum kilo Yağların günlük enerjinin < % 30’ kadar alınması Yağların içeriğinin P / S= 1, M / S1 olacak şekilde düzenlenmesi ( en az S, en fazla M) Kolesterolün önce < 300 mg/gün, sonuç alınmazsa < 200 mg/ gün olarak kısıtlanması

. Tuzun azaltılması <3.5 g/gün, hipertansiyon varsa < 2 g /gün Posanın arttırılması suda çözünür 25 g/gün Toplam 50 /gün Pişirme yöntemine dikkat edilmesi

Diyetsel faktörlerin kolesterol düşürücü etkileri LDL-Kolesterolde düşüş (%) SFA enerjinin < %7 10 Kolesterol 200 mg/gün 5 Çözünür posa 5-10 g/gün K.Baklagil ceviz,fındık vb. alımı 25 g/gün Taze meyve-sebze alımı 700 g/gün

Kalp Hastalıklarından Korunmak İçin Nasıl Beslenilmeli? Şişmanlamamaya dikkat edilmelidir. Beden kitle indeksi 25’i geçmemelidir. Bebekler dışında düşük yağ içeren süt ürünleri kullanılmalıdır. Kırmızı et yerine tavuk, hindi ve balık eti daha sık yenmelidir. Posa içeren taze meyve, sebze, kepekli tahıllar ve kurubaklagiller her gün yeterli miktarda alınmalıdır.

Yağ alımı fazla olmamalı, özellikle doymuş yağlar azaltılmalıdır Yağ alımı fazla olmamalı, özellikle doymuş yağlar azaltılmalıdır. Çoklu doymamış yağların da fazla alınması doğru değildir. Zeytinyağı, fındık yağı, kanola yağı tercih edilmelidir. Önerilen n.6/n.3 = < 7/1 Kolesterol içeren besinler azaltılmalıdır. Aynı öğün ve aynı gün en zengin ürünler birlikte yenmemelidir. Tuz alımına dikkat edilerek işlenmiş, salamura edilmiş besinlerden uzak durulmalıdır. Rafine şeker tüketimi azaltılmalıdır.

Bunların yanısıra; Sigara içilmemelidir, içilen ortamlarda bulunulmamalıdır. Alkol tüketiliyorsa kadınlarda günde 1, erkeklerde 2 birim olarak sınırlandırılmalıdır. 1 birim ölçüsü: Bira 350 mL, Şarap 150 mL, sert içkiler 45 mL Haftada 3-5 gün, yarım-bir saat tempolu yürüyüş vb. aktivite yapılmalıdır.

Değişik besinlerin doymuş yağ içeriklerinin karşılaştırılması Doymuş yağ (g) Kalori Normal peynir Düşük yağlı peynir 30 g 6.0 1.2 114 49 Normal et Yağsız et 90 g 6.1 2.6 236 148 Normal dondurma Düşük yağlı yoğurt (dondurulmuş) 120 g 4.9 2.0 145 110 Tam süt Düşük yağlı süt (%1) 240 g 4.6 1.5 146 102

ÇEŞİTLİ YAĞLARDAKİ YAĞ ASİTİ TÜRÜ SFA (%) MUFA (%) PUFA (%) Kuyruk yağı 57 38 5 Tereyağı 66 30 4 Zeytinyağı 14 77 9 Mısırözü yağı 16 32 52 Soya yağı 22 62 Ayçiçeği yağı 13 21 Palmiye yağı 50 39 11 Balık yağı 29 48 23

Doymamış Yağ Asitlerinin Çift Bağın Pozisyonuna Göre Dizgilenmesi YAĞ ASİDİ KAYNAKLARI DOKULARDA OMEGA-3 (n-3) α-Linolenik asit 18 C:3 çift bağ Keten tohumu, kolza ve balık yağı Az miktarda Eikosapentaenoik asit (EPA) 20 C:5 çift bağ Su ürünleri, anne sütü Dokosaheksaenoik asit (DHA) 22 C:6 çift bağ Su ürünleri, anne sütü Beyin ve retina PHL bileşeni OMEGA-6 (n-6) Linoleik asit 18 C :2 çift bağ Bitkisel yağlar ve bitkiler Araşidonik asit 20 C:4 çift bağ Krc, beyin, et Hücre zarı PHL bileşeni OMEGA-9 (n-9) Oleik asit 18 C:1 çift bağ Zeytin y, fındık y Beynin ak maddesi myelinde Eicosantrienoik 20 C:3 çift bağ Hayv ve bitki doku. çok az Elzem yağ asiti yetersizliğinde ↑ Miristoleik asit 14 C:1 çift bağ Süt ve balıkta az Palmitoleik asit16 C:1çift bağ

TRANS YAĞ ASİTLERİ Hidrojenasyon işlemleri sırasında oluşur. Ayrıca bazı besinlerde doğal olarak bulunmakla birlikte diyette yer alanın büyük bölümü hidrojene yağlardan gelir. Hidrojenle doyurulmuş katı yağların bileşimindeki yağ asitlerinin yapıları değişir ve trans yağ asitlerine dönüşürler.

Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda, yüksek miktarlarda alınan trans yağ asitlerinin, membran akışkanlığına potansiyel etkisi nedeniyle, LDL’yi artırarak koroner kalp hastalığı ve kanser vb. kronik hastalık riskini artırdığı gösterilmiştir. Trans yağ asitlerinin aynı zamanda, ALA ve linoleik asitten daha uzun zincirli elzem yağ asitlerinin oluşmasına zemin hazırlayan desaturasyon (çift bağ oluşturma) ve elongasyon ( yağ asidi zincirlerinin uzatılması) işlemlerini de inhibe ettiği gösterilmiştir.

Şu andaki bilgilerimizle uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitlerinin fetal beyin ve organ gelişimindeki kritik rolünden dolayı, hidrojene edilmiş yağların tüketimlerinin azaltılması önerilmektedir. Öneriler, günlük yağ alımının enerjinin %30’u civarında tutulması ve doymuş yağ asidi alımına dikkat edilmesi doğrultusundadır. Limit the amount of trans fatty acids that are eaten. Trans fats are found in fried foods and foods made with hydrogenated or partially hydrogenated oils such as cookies, cakes, crackers and other snack foods. There is no safe level for intake of trans fatty acids so eating as few as possible is recommended.

Trans yağ asitlerinin alımı kısıtlanmalı, tereyağı yerine bitkisel sıvı yağların, yumuşak margarin ve trans yağ asidi içermeyen yumuşak margarinin kullanılması teşvik edilmelidir. Regan A. Wolbers

Trans yağları hangi besinlerden alıyoruz? Besin Kaynağı Diyetteki % Atıştırmalar: kek, bisküvi, kraker, pay 40 Hayvani ürünler 21 Margarin 17 Kızartılmış patates 8 Patates cipsi, mısır cipsi, popkorn 5 Katı yağ (hamur yapımında kullanılır) 4 Şekerlemeler, kahvaltılık tahıllar, diğer besinler

Diyet Kolesterolü Diyet kolesterolü kan kolesterolünü doymuş yağ asitlerine göre daha az yükseltir. Doymuş yağ asitleri ile birlikte kolesterol içeren besinlerin azaltılması kan kolesterolünün düşürülmesinde etkilidir (sinerjik etki). Bireysel farklılıklar önemlidir. The Cholesterol found in the foods we eat can also raise blood cholesterol levels, but to a lesser extent than saturated fat. Most foods high in saturated fat are also high in cholesterol, but cholesterol is also found in egg yolks. Limit foods that are high in cholesterol such as liver, organ meats, egg yolks, and full-fat dairy products. Do any of you know what amount of cholesterol in our food that the American Heart Association recommends per day? (Answer: less than 300 mg/d on average or less than 200 mg/d is your LDL cholesterol level is elevated or have diabetes and/or heart disease) Many people wonder if they should continue to eat eggs. The answer is yes. One large egg has about 213 mg of cholesterol, which is close to the recommended amount of cholesterol we should eat per day. This does not mean that you should not eat eggs. In fact, the American Heart Association no longer has a standard recommendation concerning the number of egg yolks that should be eaten per week as they did in the past. Instead they suggest that you limit other sources of cholesterol on the day you eat a large egg, or choose a small or medium egg instead. Egg whites have no cholesterol, so you can use two egg whites in place of one whole egg, or use cholesterol-free egg substitutes that are made with egg whites (show a carton of egg substitute such as Egg Beaters).

Bazı yiyeceklerin içerdiği kolesterol miktarları (mg/100 gram): Beyin 2000 Böbrek 375 Karaciğer 300 Yumurta sarısı 1602 1 adet yumurta (50g) 274 Sosis 48 Süt, yoğurt 14 Peynir 90 Lor peyniri 8 Tereyağı 219 İçyağı 102 Mayonez 108

Bazı yiyeceklerin içerdiği kolesterol miktarları (mg/100 gram): Kırmızı et (dana eti)....... 90 (Doymuş yağı yüksek) Balık eti Yağlı ...................... 85 Orta yağlı..................78 Yağsız .....................63 Tavuk Beyaz et (derisiz) ………...58 Siyah et (derisiz) ........80 Tavuk derisi..............109

Besinlerin Yağ ve kolesterol içerikleri Yağ(g) Kolesterol(mg) Beyin 7 2000 Yumurta 11.2 548 Dana eti 8-16 90 Tavuk eti (beyaz, derisiz) 2 58 Ördek eti 39 76 Karaciğer 4.5 300 Balık 1-11 63-85

Yağ(g) Kolesterol (mg) Süt 3.4 13 Kaşar peynir 27.8 89 Çedar 33.1 105 Çökelek 0.4 7 Yağlı beyaz peynir 21.6 90 Mayonez 33.4 108 Tereyağı 80-85 219 Kuyruk yağı 98 102

Besinlerin Posa içerikleri Çözünmez posa: Suda erimez, sindirime yardımcı, tokluk hissi oluşturur (selüloz, hemiselüloz, lignin). Buğday –mısır kepeği, meyve kabuğu, kök sebzeler(karnabahar, patates, taze fasülye ve diğer sebzelerde boldur. Çözünür posa:Suda erir,(zamk, müsilaj, pektin vb.). LDL kolesterolü ve kan şekerini düşürür. Kurubaklagiller, yulaf kepeği, bezelye, elma-portakal gibi meyvelerde, avuç vb bazı sebzelerde boldur.

MEYVELER ÖLÇÜSÜ Posa (g) Enerji (k.kal) Armut 1 orta boy 4 100 Elma(kabuklu) 3 80 Çilek 1 su bardağı 45 Muz 2 105 Portakal 60 Şeftali(kabuklu) 1 40 Üzüm ½ su bardağı 30 Kuru erik 3 adet Kuru incir 2 adet 95

SEBZELER (Pişmiş) ÖLÇÜSÜ Posa (g) Enerji (k.kal) Brokoli ½ su bardağı 2 25 Bezelye 65 Lahana 3 30 Ispanak 20 Kabak 1 Patates fırın (kabuklu) 1 orta boy 4 200 K. BAKLAGİLLER Kuru fasulye 115 Mercimek

TAHILLAR ÖLÇÜSÜ Posa (g) Enerji (k.kal) Beyaz ekmek 1 dilim < 1 60 Buğday kepeği 1 yemek kaşığı 2 10 Çavdar ekmeği 3 80 Galeta 1 adet 115 Beyaz pirinç ½ su bardağı 1 Kepekli buğday ekmeği Esmer pirinç 110 Spagetti 100 Yulaf ezmesi ¾ kupa 95

DİĞERLERİ ÖLÇÜSÜ Posa (g) Enerji (k.kal) Domates 1 orta boy 2 30 Havuç Ispanak 1 su bardağı 1 10 Kereviz 1 sap <1 5 Marul Salatalık ½ su bardağı Ay çekirdeği ¼ su bardağı 210 Ceviz 95 Fıstık 3 215 Pat. Mısır

Az kolesterollü, az yağlı diyet örneği: Sabah: ½ greyfurt veya 1 domates, 2 YK çökelek, 5 zeytin, 1 dilim esmer ekmek, açık çay Kuşluk: 1 meyve Öğlen: 1 porsiyon etli sebze yemeği, ½ porsiyon pilav, 1 tabak salata (1TK zy), 1 bardak az yağlı ayran Akşam: 1 kepçe mercimek çorba, 1 tabak zy. sebze yemeği, 1 kase az yağlı yoğurt, 1 dilim esmer ekmek Gece: 1 meyve 1600 .kalori, 167 mg kolesterol, 2224 mg Na, % 10 doymuş yağ, % 55 CHO, %20 protein

Ailevi Hiperlipemilerde Önerilen Diyetler: Tip I- Düşük enerji, düşük yağ (% 25), alkol sınırlı Tip II- Düşük enerji, düşük kolesterol, doymuş yağ sınırlı Tip III- Düşük enerji, düşük kolesterol ve doymuş yağ, alkol sınırlı Tip IV- Düşük enerji, orta düzeyde kolesterol ve CHO, alkol ve doymuş yağ sınırlı Tip V- Düşük enerji, alkol sınırlı, düşük yağ (% 20), doymuş yağ sınırlı Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com