Mert Şentürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü? Mert Şentürk İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Şentürk-RAD09

…. evet, mümkün Şentürk-RAD09

Postoperatif kronik ağrıda rejyonel anestezi ve analjeziyle profilaksi mümkün mü? Şentürk-RAD09

Kronik ağrı tedavisi ! : Olası diğer nedenler elenmeli “Ağrı” bölümü hastası Korunma, tedaviden Daha kolay Daha etkili Daha ucuz Gottschalk, Anesthesiology 2006 Şentürk-RAD09

“protektif” “preventif” “profilaktik” Kronik ağrı için mümkün mü? Rejyonel yöntemler ile mümkün mü? “Evet” diyenler ile “hayır” diyenler arasında fark ne? … Şentürk-RAD09

Rejyonel yöntemlerle korunma “Halihazırdaki karmaşık sonuçlara (EBM) rağmen, multimodal yaklaşımın “kronik postop ağrı” sıklığını muhtemelen indirebileceği, mantıklı bir umut olarak varlığını sürdürmektedir”. McRae BJA 2008 (CPSP’de 10 yıl) Şentürk-RAD09

“protektif” “preventif” “profilaktik” Kronik ağrı için mümkün mü? Rejyonel yöntemler ile mümkün mü? “Evet” diyenler ile “hayır” diyenler arasında fark ne? … Şentürk-RAD09

Kronik postop. ağrı: Risk faktörleri “Nöropatik” komponent s.q.n. Genetik yatkınlık (COMT) Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı Psikososyal faktörler, tekrarlayan op vb Yaş ve cinsiyet Kehlet Lancet 2006; 367:1618 Şentürk-RAD09

Nedenleri Preoperatif Cerrahi Postoperatif Ameliyat öncesi ağrı “Redo” Psikolojik yatkınlık Cerrahi Cerrahi tipi Sinir koruyucu yöntemler Postoperatif Akut ağrı kontrolü Postop radyasyon ve/veya kemoterapi Şentürk-RAD09

Önleme ve tedavi Sinir koruyucu cerrahi yöntemler Kas koruyucu cerrahi yöntemler Akut ağrı kontrolü (VAS-hareket önemli) Multimodal analjezi Preemptif analjezi Hasta aydınlatma (?) NMDA antagonistleri (!!:patolojik ağrı) N-tip Ca kanal “Ca 2.2” blokerleri Şentürk-RAD09

Yetersiz ağrı tedavisi !!: kronik postop ağrı tanımı dışına çıkacak değişiklikler de oluyor. Kehlet Am J Surg 2002; 183:630-41 Şentürk-RAD09

Epidural vs systemic opioid-atelektazi kumulativ Epidural vs systemic opioid-atelektazi Şentürk-RAD09 Ballantyne Anesth Analg 1998;86:598

Epidural vs systemic opioid- pulmonale infe Şentürk-RAD09

Şentürk-RAD09

Mastektomi sonrası nüks Exadaktylos, Anesthesiology 2006 Sessler, Comtemp Clin Trial 2008 Şentürk-RAD09

Kronik postop ağrıda etki? Multimodal preventif analjezi ile, kronik ağrı gelişiminde ve yoğunluğunda azalma. Optimal perioperatif analjezik strateji preemptif ve multimodal…. (TEA ile) Kehlet, Lancet 2006; 306:1618 Brennan Anesthesiology 2005; 103:681 Gottshalk, Anesthesiology 2006;104:594-600 Şentürk-RAD09

Ağrı mekanizmasına uygun tedavi Opioidler 2 Agonistler COX-2 & NSAID Parasetamol LA Şentürk-RAD09

Ağrı mekanizmasına uygun tedavi Reuben JCTVA 2007 Şentürk-RAD09

Ağrı mekanizmasına uygun tedavi LA TENS (WDR) NSAID Hartrick Am J HSPh 2004;61:S4-S10 Şentürk-RAD09

Multimodal analjezi (reklamı) Analgesia Analgesia 1 ajan veya 1 prensip Local anaesthetics Opioids NSAID Paracetamol

Tek doz Opioidler Aralıklı bolus NSAID IV İnfüzyon LA IM PCA Ketamin Kombinasyon Opioidler NSAID LA Ketamin Ketorolak Tramadol COXib …… vb Kombinasyon IV IM Torakal epid. Lomber epid. Subaraknoid Paravertebral Per. sinir bl. Kombinasyon Kryoterapi TENS Akupunktur …. vb Kombinasyon Wenn es sich um eine multimodale Etyopatogenese handelt, dann muss auch die Lösüung dieses Problems multimodal sein. Und weil die Etyopatogenese auch nur unvollstendig erklaerte Etyopatogenese, kann man von einr “optimalen Strategie” nicht sprecehen. Darum sind individuelle Methoden zu entwickeln, mit unterschiedlichen Analgetikas, di mit unterschiedlichen Methoden über unterschiedlice Wege verabreciht werden können. Dieise Strategi kann mit unterscidlichen nichtfarmakologşschen Methoden ergaenzt werden, kann pre- oder postop angefandegn und mit unterschiedlicehn chirurgischen Techniken unterstützt werden. Cerrahi teknikler Preemptif Postoperatif Şentürk Curr Opin Anaesth 2006 Şentürk-RAD09

Multimodal analjezi Opioid dozunu azaltmak Ağrı mekanizmasına uygun tedavi planlamak “Sinerji” (toplama yerine çarpma) Kronik ağrıyı önlemek Epidural (LA + Opioid) + sistemik tamamlayıcı

Analjezi: Ne amaçlamalı? VAS-Dinlenme? VAS-Hareket ? VAS-Öksürük ? Solunum fonksiyon testleri Stress göstergeleri: Sitokinler Glikoz Kortizol Azot dengesi Hastane kalış süresi

Epidural: (ağrı dışı)Avantajları Epidural analjezi Epidural: (ağrı dışı)Avantajları Aritmi Ekstübasyon süresi YBÜ kalış süresi Adrenalin; NA; kortizol; glikoz M tüketimi FVC- FEV 1 azalması Böbrek yetmezliği (+ LA) Kardiak sorunlar (TEA) BNP (TEA) Kronik ağrı ↓ Guay, J Anesth 2006; 20:335 (!!: “Adding epidural to GA…”) Şentürk-RAD09

Postoperatif (30 günlük) mortalite Rodgers et al, BMJ, 2000 Şentürk-RAD09

Mortalite 2 Rodgers et al, BMJ, 2000 Şentürk-RAD09

TEA – kronik ağrı Şentürk et al Anesth Analg 2002;94:11-5 P < 0.014 Şentürk et al Anesth Analg 2002;94:11-5 Şentürk-RAD09

Kronik postop ağrıda etki? Multimodal preventif analjezi ile, kronik ağrı gelişiminde ve yoğunluğunda azalma. Kehlet, Lancet 2006; 306:1618 Brennan Anesthesiology 2005; 103:681 Şentürk-RAD09

Preemptif? Reuben JCTVA 2007 Şentürk-RAD09

Preemptif Analjezi Hayvan deneyleri  Klinik araştırmalar  .... “önce tanım”....? Deneysel ağrı ile ameliyat ağrısı arasında farklar ? Scientific apparatus offers a window to knowledge, but as they grow more elaborate, scientists spend ever more time washing the windows. Isaac Asimov (1920-1997) Preemptrive analjezi ist ein thema, das in Tierversuchen hervorragende resultate ergeben hat, die aber in klinischen Studien dann nicht unterstüzt worden sind. Die neueren MEtaanalysen und Übersichten versuchen diesen Widerspruch mit einer “misdefinition” zu erklaerne. Şentürk-RAD09

Metaanalizler -1 Preemptif analjezi diye bir şey yok… Moniche, Anesthesiology 2002; 96-725 Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 Preemptif analjezi diye bir şey yok… O kadar da kötü değil… Şentürk-RAD09

Periinsizyonal Lidokain-(veya Placebo) -infiltrasyonu  fark Cerfolio Ann Thorac Surg 2003;76:1055 Periinsizyonal Lidokain-(veya Placebo) -infiltrasyonu  fark Kusursuz metodoloji Das ist ein gutes Gegenbeispile. Beim Vrgleich von periinsizionelen Infiltration von Lidokain oder Placebo konnte man keinen Unterschied zeigen. Mit ihrer perfekten Methodologie würde die Studie siche in die Metaanalysen einschliessen; aber über die Aufrechterhaltung der Blocckade der zentralen Zensitization gibt es in der Studie keine Angeben. At least but not at least, es gibt keinen Anesthesisten zwischen den Authoren. Şentürk-RAD09

Şentürk-RAD09

Tanım?? (1/2) Ne genel anestezi, ne de genel anestezi sırasında uygulanan analjezik opioidler, ağrılı uyaranın merkeze iletilmesini ve santral sensitizasyonu tam olarak bloke edememektedir. Rundshagen, BJA 1995; 75:598 Katz, Pain 1996;68:109 Şentürk-RAD09

Tanım?? (2/2) İnsizyon ile indüklenen hipersensitivite ve nozisepsiyon, noziseptörlerin bloke edilmesine rağmen süregider. YANİ: Ağrılı uyaranlar, tüm PERİOPERATİF süreçte, santral sensitizasyonu başlatabilir. Julius, Nature 2001; 413:203 Woolf, Science 2000; 288:1765 Şentürk-RAD09

Deneysel vs klinik ağrı Preemptif analjezi Deneysel vs klinik ağrı Moniche, Anesthesiology 2002; 96-725 Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 Şentürk-RAD09

Preemptif vs preventif NAch dieser erklaerung würde die Blocked der Initiation der zentralen Sensitization, was per definitionem auch “preemptiv analjezi” ist, ineffektiv sein, wiel si di folgenden Schritte der zentralen Sensitization nicht umfasst. Studien mit suffizienten Blockaden über die ganze Periode (wie unsere Studie) zeigen aber doch wirklich erfolgreiche Ergebnisse. Kissin Anesthesiology 2000;93:1138 Şentürk-RAD09

Preemptif → Preventif analjezi Uygulanan analjezik ajanın (hedef ajan) etkisinin, beklenen etki süresinin ötesindeki bir zamanda, hâlâ postop ağrıyı veya analjezik tüketimini azaltması. → Başka bir tedavi yöntemi ile / plasebo ile karşılaştırıldığında / karşılaştırma olmadan → Zamanlama önemli değil Şentürk-RAD09

Preemptif analjeziden Preventif analjeziye Preventif analjezi için: 2-7 olabilir. Katz, Curr Opin Anesth 2002;15:435 Şentürk-RAD09

Yeni tanımla yeni metaanaliz Ong, Anesth Analg 2005;100:757 Şentürk-RAD09

Preemptif (preventif) analjezi: Nasıl? Sensitizasyon sadece insizyonel değil, inflamatuar hasara da bağlıdır Kissin AnesthAnalg 2005;100:754-6 Etyopatogenezin tamamını (noziseptif, inflamatuar, nöropatik) olabildiğince kapsamalı Sürecin tamamını (pre-, intra-, postoperatif) kapsamalı (“Duration rather than initiation”) Dahl&Moiniche BrMedBull 2004;71:13-27 Beklenenden daha uzun süreli analjezi sağlanması Pogatzki-Zahn Curr Op Anaesth 2006; 19:551 Şentürk-RAD09

Preemptif analjezi etkinliği Ong AnesthAnalg 2005;100:757-73 “Preemptif” analjeziden “preventif” analjeziye Pogatzki-Zahn Curr Op Anaesth 2006; 19:551 Şentürk-RAD09

Preemptif (preventif) analjezi: Beklentiler Doku hasarından sonra akut ağrıyı azaltmak MSS’nin ağrı ile ilişkili patolojik modülasyonunu önlemek Postoperatif ağrının süregitmesini ve kronik ağrı oluşumunu önlemek. Grape, Best Pract Res 2007; 21:51 Şentürk-RAD09

Sonuç Kronik postop ağrı önlenebilir. Akut ağrıyı kontrol eden (=önleyen / tedavi eden), kronik ağrıyı da kontrol eder. Rejyonel analjezisiz, multimodal analjezi olmaz. Preventif analjezi, akut postop ağrıyı (ve dolayısıyla muhtemelen kronik ağrıyı da) önler. Rejyonel analjezisiz, preventif analjezi de (muhtemelen) olmaz. Rejyonel blokların analjezi dışında da marifetleri vardır. Şentürk-RAD09

…. evet, mümkün Şentürk-RAD09

An intellectual is a man who takes more words than necessary to tell more than he knows. Dwight D. Eisenhower (1890-1969) Şentürk-RAD09