LAPARASKOPİK CERRAHİDE ANESTEZİ VE KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Ahmet COŞAR Anest. ve Rean. AD

TARİHÇE 1901 sistoskopik muayene 1910 laparoskopik muayene 1987 laparoskopik kolesistektomi Abdominal ve ürolojik %50

Laparoskopik Ürolojik İşlemler •      Pelvik lenf nod disseksiyonu •      Variselektomi •      Fıtık onarımı •      Adrenalektomi •      Perkütan litotripsi •      Nefrektomi

Anestezist için Laparoskopi İntra abdominal basınç artışının getirdiği kardiyak, respiratuar ve özel pozisyonların yol açtığı fizyolojik değişikliklerin doğru tanımlanıp rasyonel yorumlanması

İnsufle Edilen Gazlar CO2 N20 Hava Helyum

Solunumsal Sorunlar •   Pa CO2‘ de artış •   Pnömotoraks •   Gaz embolisi

Laparaskopinin Komplikasyonları Trokar girişimine bağlı komplikasyonlar Pnömoperitonuma bağlı komplikasyonlar Ani kardiyovasküler kollaps Operatif komplikasyonlar

Trokar Komplikasyonları   Gaz kaçağı Karın duvarından kanama Organ ve damar yaralanmaları Cilt yanıkları Postoperatif herniasyon

Pnömoperitonum Komplikasyonları Amfizem ve pnömotoraks Gaz embolisi Kardiak aritmi ve arrest Derin ven trombozu

Pnömotoraks Şüphesi Siyanoz varlığı Kapiller O2 saturasyonu düşmesi Cilt altı amfizemi Pik havayolu basıncında artış

Pnömotoraksta Yaklaşım Nitröz oksiti durdurun Ventilatör uygulamasına geçin PEEP uygulayın Batın içi basıncı düşürün Cerrahi ekiple iletişime geçin Torasentezden kaçının

Aspirasyon Riski Rejürjitasyon İntraabdominal basınç artışı Alt özofagus sfinkter basıncı Gastroözofagial bileşke

Laparoskopide Hemodinami Pnömoperiton Pozisyon Vagal uyarı

Cerrah derhal bilgilendirilmeli CO2 insuflasyonu kesilmelidir Hipotansiyon CO2 embolisi Kanama Vena cava inferiora kompresyon Cerrah derhal bilgilendirilmeli CO2 insuflasyonu kesilmelidir

Kontrendikasyonlar • Artmış intrakranial basınç • Şantlı hastalar •   Hipovolemi •   Konjestif kalp yetmezliği •   Geçirilmiş cerrahi •   Morbid obezite

Kontrendikasyonlar • Hamilelik • Koagülopati •      Jeneralize peritonit(sepsis) •      Şok •      Karsinomatöz •      Glokom 

Preop Değerlendirme Öykü ,FM Yandaş hastalıklar Kontendikasyonların tartışılması Laparatomiye geçme olasılığı “Keyhole or woundless surgery”

Preoperatif Hazırlık Respiratuar KOAH Sick cell anemi Kardiyovasküler İskemi, hipertansiyon Gastrointestinal Reflü Aspirin ,kontraseptifler

Preindüksiyon Önlemler Mesanenin boşaltılması Üriner kateterizasyon Barsak temizliği Antikoagülasyon proflaksisi LMWH

Premedikasyon Vagolitikler Analjezikler Mide asidi nötralizasyonu

Laparoskopide Anestezi Seçimi Seçilecek anestezik yöntem; operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı

Anestezi Tekniği Lokal Anestezi   Rejyonel Anestezi Genel Anestezi

Lokal Anestezi Hasta seçimi İşlemin süresi Düşük insuflasyon basıncı Sedasyon gereksinimi Yetersiz kalma

Lokal Anestezinin Avantajları •   Anestezi süresi kısa •   İyileşme hızlı •   Hasta ile kooperasyon sağlanabilir •   Postoperatif bulantı ve kusma daha az •   Komplikasyonları daha erken tanınır •   Daha az hemodinamik değişiklik •   Daha ekonomik

Lokal Anestezinin Dezavantajları Hipoventilasyon İşlemin uzaması Aşırı veya revers trendelenburg Aşırı abdominal basınç artışı

Rejyonel Anestezi CSE Epidural Spinal Sempatik blokaj Pnomoperitona bağlı vagal etki

Rejyonal Anestezinin Dezavantajları Baş ağrısı Hipotansiyon Enfeksiyon Pozisyonel sinir hasarı

Genel Anestezi İnhalasyon anestezisi TİVA Dengeli anestezi Maske LMA

Teknik Oratrekeal intübasyon Kontrollu ventilasyon Volum,basınç ve gas kompozisyonunu ayarlayabilme kabiliyeti olan bir anestezi makinesi Nazogastrik sonda

G.A. Avantajları Rahatlık ve konfor Kontrole ventilasyon Kas gevşemesi Aspirasyondan kaçınma Pozisyon verme avantajı Fleksibilite

G.A. Dezavantajları Bulantı-kusma Boğaz ağrısı MH Pulmoner aspirasyon

Monitorizasyon EKG Özefagial steteskop Noninvasiv kan basıncı Oksijen saturasyonu End tidal CO2

KVS Değişiklikleri Venöz dönüşte azalma C.Q.’da azalma CI< % 25-35 Hipertansiyon Aritmi Tromboemboli riski

Pulse oksimetre SaO2 – dokuya oksijen sunusu Dil, parmak, kulak memesi > % 90 oda havası, % 95-100 oksijen PaO2 = SaO2- 30%, % 75-90 arasında 55 mmHg = %85-%30

Çalışma İlkeleri Okside ve redükte hemoglobinin farklı dalga boylarındaki ışığı emmesine göre okside hemoglobini hesaplamaktadır PaO2= 60-160mmHg SaO2 =% 91-99 PaO2= %100 SaO2=% 98 PaO2= 60 mmHg SaO2 =% 90 SaO2-30= PaO2 Metab. Gerek. = %25 SvO2<%50 Aneorobik metab.

Pulse Oksimetreyi Etkileyen Faktörler Pigmentasyon Azalmış perfüzyon Hipotermi, vazokonstriksiyon Çevre aydınlatması Artmış serum bilirübini

Normal Kapnogram

Kapnografinin İşlevleri Ventilasyonu ayarlamak İntravasküler CO2 insuflasyonunu belirlemek CO2 insuflasyonunun komplikasyonlarını belirlemek

Niçin Kapnografi ? Pulse oximetre yalnız oksijenasyon Kapnografi hipoksinin ayırıcı tanısı  CO2 üretimi, pulmoner perfüzyon, alveolar ventilasyon, respiratuar paternler, CO2 eliminasyonu   Solunumsal komplikasyonların erken belirlenmesi 

End-tidal CO2 Artıranlar Hipoventilasyon Rebreathing Eskimiş soda lime Azaltanlar Hiperventilasyon, kardiyak arrest Airway obstrüksiyonu, disconnection Solunum devresi ve kaf kaçakları

Artmış PaCO2 Nedenleri CO2 ‘nin absorpsiyonu Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu Artmış metabolizma. Anesteziklerce ventilasyonun depresyonu

V/Q Uyumsuzluğu Artmış fizyolojik ölü boşluk Abdominal distansiyon Hasta pozisyonu (dik eğim ) Kontrole mekanik ventilasyon Azalmış kardiyak out put

Venöz Emboli * * Bhauani-Shankar Kodali, MD (izni ile)

ASA Standardı * * Bhauani-Shankar Kodali, MD (izni ile)

Hemodinami ve Ventilatuar Değişiklikler * * Bhauani-Shankar Kodali, MD izni ile

Anestezi Devresi * * Bhauani-Shankar Kodali, MD izni ile

ETCO2 ve C.Q. * * Bhauani-Shankar Kodali, MD izni ile

Sentec SaO2 PaCO2 noninvazif Kalp hızı Arteryel dalga trasesi Kulak memesi

NICO

Cerrahi Sonlanınca Mesane integritesinin denetimi Exsuflasyonun sağlanması Pozisyonda “Gentle” olma %100 O2 Full revers Ekstübasyon

Recovery Yakın gözetim Hastanın ısıtılması Hemodinaminin yakın takibi Komplikasyonlar açısından izlem

Laparoskopinin Postoperatif Sonuçları Daha hızlı iyileşme CRP ve IL-6 düşüklüğü Hemostazın daha iyi korunması Daha hızlı derlenme Daha erken oral alıma geçme Daha erken taburcu olma

Erken Postop Dönem Bulantı –kusma Ağrı

Postoperatif Analjezi Postop analjezinin gerekliliği Multimodal analjezi Peritoneal aspirasyon Preemptif analjezi Kesi L.A. infiltrasyonu P.C.A Gazın dekompresyonu

SONUÇ Teknolojideki gelişmeler laparoskopik cerrahinin sınırlarını sürekli genişletmektedir Avantajları yanı sıra anestezi uygulamaları için yeni risklerde oluşturmaktadır

Sonuç Anesteziyolog bu riskleri minimize edecek unsurları göz önünde bulundurarak bir anestezi yönetimi ortaya koymalıdır