JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI

Overler Anatomik Bölgeler Tüpler Uterus Fundus Corpus Serviks Vagina Vulva

Uterus içi boş muskuler bir organdır. Anatomi Uterus içi boş muskuler bir organdır. Üç bölümü vardır: Fundus, korpus ve serviks Uterus iki bağ ile pelvis duvarına yapışmıştır: Broad ligament (parametrium): İki periton katmanından oluşur Round ligament: Düz kaslardan oluşur. Lenfatikleri: Paraservikal, eksternal iliak (obturator), hipogastrik, common iliak ve paraaortik

Common Iliac Lymph Nodes 1. Medial common iliac 2. Intermediate common iliac 3. Lateral common iliac 4. Subaortic common iliac 5. Common iliac nodes of promontory External Iliac Lymph Nodes 6. Medial external iliac 7. Intermediate external iliac 8. Lateral external iliac 9. Medial lacunar (femoral) 10. Intermediate lacunar (femoral) 11. Lateral lacunar (femoral) 12. Interiliac external iliac 13. Obturator (external iliac obturatory)  

Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında dördüncü sırada Yılda 13500 yeni olgu ve 6000 ölüm 50 000 yeni karsinoma in situ saptanıyor Servikal Smear taramasıyla invaziv karsinoma görülme sıklığı azalmıştır Latin Amerika da çok, Yahudi ve Avrupalılarda az görülür

Epidemiyoloji RİSK FAKTÖRLERİ Serviks kanseri düşük sosyoekonomik düzeyli kadınlarda daha sık görülür İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması Çocuk sayısının fazla olması Hormonal faktörler (Dietilstilbesterol) Herpes virus tip-2/ HPV tip 16-18

Doğal Seyir Büyük çoğunluğu squamo-kolumnar epitel birleşim yerinden köken alır. Kronik servisit, şiddetli displazi ve karsinoma in situ zemininde gelişir Karsinoma in situ saptanan olguların yaklaşık %20-30’unda 10-20 yıl içinde invaziv karsinom gelişir.

Doğal Seyir 3 mm’nin altındaki mikroinvaziv kanserlerde (IA1) lenf nodu metastazı %1’dir Tümörün görülmediği ancak derin invazyon gösterme eğilimi olan 5mm’den az derin invazyonu olan olgularda (IA2) lenf nodu metastazı %5-8 Serviks kanserlerinin %10-30’u alt endometrial kavite invazyonu yapar ve bu sağkalımı olumsuz etkiler

Doğal Seyir Lenfatik yayılım yolu: Paraservikal, parametrial, obturator, eksternal iliak, hipogastrik, common iliak ve paraaortik lenf nodları Muskuler tabaka içinde zengin lenfatik ağ vardır, lenfatik metastaz sık görülür.

Klinik Prezentasyon İntraepitelyal yada erken servikal lezyonlar semptom vermeden periodik sitolojik incelemelerle saptanabilir İlk semptom postkoital spotting İntermenstrüel kanama, metroraji Özellikle ileri lezyonlarda yeşilimsi vajinal akıntı

Klinik Prezentasyon Akıntı kötü kokulu ve kanamayla birlikte olabilir Ağrı genellikle nekroz ve pelvik inflamatuar hastalıkla ilişkilidir Paraaortik nod tutulumuna bağlı epigastrik ağrı olabilir Üriner ve rektal semtomlar ileri lezyonlarda ortaya çıkabilir

Tanısal Çalışmalar Genel Öykü Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyi de içeren fizik muayene Özel İşlemler Sitolojik smear papanicolaou):Amerikan Cancer Society, 20 yaşından önce seksüel olarak aktif olanlarla 20 yaşından sonra 65 yaşına kadar ilk 2 yıl, yılda bir olmak üzere, daha sonraki yıllarda 3 yılda bir yapılmasını önermektedir

Tanısal Çalışmalar I; Normal, II; Atipi III; Displazi, IV; Karsinoma in situ, V; İnvaziv karsinoma

Tanısal Çalışmalar Kolposkopi: Ektoserviks ve endoserviksin bir bölümünü değerlendirmede yararlıdır. 10-15 kez büyütme kapasitesi vardır. Konizasyon: Ektoserviks ve endoserviksin büyük bölümünün konik olarak çıkarılmasıdır. Servikste lezyon görülemiyorsa ve endoservikal tümör şüphesi varsa yapılır. Endoservikal kanalın %50’si bu yöntemle taranır ve kalan bölümü içinde küretaj uygulanır

Tanısal Çalışmalar Punch biyopsi: Servikste görülebilir lezyon varlığında birkaç noktadan punch biyopsi alınarak tanı konulabilir. Biyopsi serviksin dört kadranından alınmalı ve eğer tutulum şüphesi varsa vajenden de alınmalıdır

Tanısal Çalışmalar Dilatasyon ve küretaj: Endoservikal kanal ve endometriyumun değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır Sistoskopi, rektosigmoidoskopi (evre IIB, III, IVA) Radyografik çalışmalar: Akciğer grafisi İntravenöz pyelografi Baryumlu lavman BT veya MRI PET

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar Laboratuar çalışmaları Tam kan sayımı, Rutin biyokimya, Tam idrar ve Tümör markırları

Evreleme (FIGO) 0 Karsinoma In Situ I Uterusta sınırlı Ia Preklinik mikroinvaziv (Sadece mikroskopik) Ia1 Minimal mikroskopik stromal invazyon Ia2 Derinlik 5 mm’den horizontal yayılım 7 mm’den az Ib Ia2’den büyük tümör 1b1 < 4 cm. 1b2 > 4 cm II Alt 1/3 vajen yada pelvik duvara ulaşmamış uterus dışına invaze tümör IIa Parametrial invazyon yok IIb Parametrial invazyon var III Pelvik duvara ulaşmış / alt 1/3 vajene invazyon / Hidronefroza neden olmuş / Non fonksiyone böbrek IIIa Alt 1/3 vajen invazyonu IIIb Pelvik duvara ulaşmış / Hidronefroza neden olmuş/ Non fonksiyone böbrek Iva Mesane yada rektum mukoza tutulumu / Pelvis dışına taşmış tümör Ivb Uzak metastaz

Tedavi (Karsinoma In Situ) TAH ile tedavi edilir, hastanın yaşı ve overlerin durumuna göre overler bırakılabilir Hasta çocuk istiyorsa yakın izlem ile konizasyon yapılabilir Terapotik konizasyon uygulanan 795 olgudan 19’unda (%2.3) nüks karsinoma in situ ve 9’unda (%0.9) invaziv karsinom (Kolstad ve Klem) Kolposkopi konizasyonda önemlidir Genel durumu cerrahiye uygun olmayan olgularda intrakaviter radyoterapi yapılabilir (45 Gy A noktasına)

Tedavi (Evre IA) İnvazyon derinliği en önemli belirleyici faktördür 1 mm’den az invazyon olanlarda yakın izlemle konizasyon (histerektomi) yapılabilir (Kolstad) Erken invaziv lezyonlar TAH ya da modifiye radikal histerektomi ile tedavi edilebileceği gibi intrakaviter radyoterapi ile de tedavi edilebilir (A noktası dozu 60-75 Gy) 3 mm’den az stromal invazyonda lenf nodu tutulumu %1’den azdır, bu yüzden LN disseksiyonu ve RT gerekmez.

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA) Radyoterapi ve cerrahiyle elde edilen sonuçlar aynıdır Hastanın genel durumu, lezyonun karekteri ve tedavi merkezinin tutumu tedavi yaklaşımını belirler Gençlerde over fonksiyonlarının korunması için cerrahi seçilebilir Seksüel fonksiyonların korunmasında cerrahi daha etkilidir

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA) Cerrahi pelvik hastalığın tam olarak belirlenmesine olanak verir ancak pelvik hastalığın evrelenmesinin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir Bulky lezyonlarda radyoterapi ve ekstrafasiyal konservtif histerektomi önerilebilir

SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IIB, III ve IVA) Bu olgularda standart tedavi yaklaşımı küratif radyoterapidir Olguların durumuna göre parametrial Boost eklenebilir Rest tümör olan olgularda pelvik ekzenterasyon uygulanabilir Konkomitan olarak uygulanan sisplatinin lokal kontrolü arttırdığı bildirilmektedir

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ Lokal ileri serviks kanserlerinde standart tedavi definitif radyoterapi olmakla birlikte beş yıllık sağkalım oranları % 15-85 arasında değişmektedir. Bu sonuçlar megavoltaj radyoterapinin kullanılmaya başladığı 1950’li yıllardan bu yana belirgin bir artış göstermemiştir. 1999’da yayınlanan randomize çalışmalarda kemoradyoterapinin tek başına radyoterapiye üstünlüğü saptanmıştır.

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ RT’ye bağlı hasarın onarımını inhibe etmesi Hücrelerin RT’ye duyarlı fazlarda toplanması Nonprolifere hücrelerde proliferasyonun başlaması Hipoksik hücre fraksiyonunun azaltılması RT’den bağımsız olarak sitotoksik etki göstermesi

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ Sisplatin-Fluorourasil Mitomicin_C Evre IIB-III olan olgular Flourousil+Mitomicin-C +RT Flourousil+RT Yalnızca RT Sağkalım Mİto_C kullanan grupta daha iyi olmakla birlikte toksisiteyi arttırmaktadır.

SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ Hidroksiüre Evre IIB-IVA/ Hidroksiüre+RT/ Misonidazol+RT Sağkalım ve pelvik kontrol her iki grupta aynı ve tek başına RT ile elde edilen historik seri sonuçlarına üstünlük yok.

Yılda 34 900 yeni olgu ve 6000 ölüm / 1997 ENDOMETRİUM KANSERİ Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında meme ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırada olup en sık görülen genital trakt kanserleridir. Yılda 34 900 yeni olgu ve 6000 ölüm / 1997

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ En önemli risk faktörü östrojen olup özellikle postmenapozal dönemde alınan eksojen östrojen dozuyla direkt ilişki saptanmıştır. Obesite ve hipertansiyon Yüksek sosyoekonomik düzeylilerde sık görülür. Gebelik sayısı az olanlarda sık 50 yaşından sonra menapoz Meme, over ve kolon kanseri öyküsü Ailede endometrium veya diğer malign hastalıkların bulunması

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Endometrial hiperplazi Tamoksifen kullanımı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Doğal Seyir Büyük bölümünde hastalık uterusta sınırlıdır ve evre-I hastalıktır. Lezyon mukozadan köken alır ve derine doğru invazyon gösterir. Myometriumun yarısından fazlasına invazyon prognozu önemli ölçüde olumsuz etkiler Eğer tedavi edilmezse lezyon servikse, vajene, parametriumlara, mesane yada rektuma invaze olur.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Doğal Seyir Serviks stromal invazyon durumunda lenf nodu tutulum olasılığı %36’dır. Histolojik grade ile lenfatik invazyon riski ve prognoz arasında yakın ilişki vardır. En sık yayılım yolları direkt ve lenfatik yayılım olup hematojen yayılım ileri evrelerde ortaya çıkar.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Klinik Prezentasyon İlk semptom genelikle vajinal kanamadır. İleri lezyonlarda seröz ve piskokulu yeşilimsi vajinal akıntı Uterusun basısına bağlı olarak rektal yada üriner semptomlar görülebilir. Uterusun büyümesi ve arkaya doğru yer değiştirmesine bağlı olarak bel ağrısı olabilir. Fizik bulgu olarak vajende kan, eğer lezyon servikse ilerlemişse tümör görülebilir. Uterus büyük olarak palpe edilir ve eğer parametrial tutulum varsa palpasyonde bu saptanabilir.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar Genel Öykü Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyide içeren fizik muayene Endometrial biopsi veya aspirasyon küretaj Fraksiyone dilatasyon ve küretaj (Eğer biopsi yada aspirasyon ile tanı konamazsa) Akciğer grafisi Servikal biopsi Cerrahi öncesi üriner görüntüleme (IVP, USG veya CT) Tam kan sayımı, tam idrar ve rutin biyokimya İleri evre veya semptomlar varsa Sistoskopi Sigmoidoskopi CT ya da MRI Baryumlu lavman opak grafi

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Evreleme (FIGO) Cerrahi evreleme esastır 0 Karsinoma In Situ IA Endometriumda sınırlı IB İnvazyon < 1/2 miyemetrium IC İnvazyon > 1/2 miyemetrium IIA Endoservikal glandüler invazyon IIB Servikal stromal invazyon IIIA Serozaya invazyon / Adnekslere invazyon / *Pozitif peritoneal sitoloji IIIB Vaginal metastaz IIIC Pelvik / paraaortik nodal yayılım IVA Mesane yada rektum mukoza tutulumu IVB Uzak metastaz / İnguinal nod metastazı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I) İnvazyon derinliği ve histolojik grade belirleyici faktörlerdir. Total abdominal histerektomi bilateral salpingoooforektomi ve bilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi ile tedavi edilirler. Evre IA ve evreIB grade 1-2 tümörlerde ek tedavi gerekmez.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I) Evre IB grade-3 olgularda ve evre IC grade 1-2-3 olgularda eğer pelvik paraaortik lenfadenektomi yeterliyse sadece vaginal kaf irradyasyonu yeterlidir. EvreIC grade-3 veya yetersiz lenfadenektomİ durumunda ise tüm pelvis ışınlaması ve vaginal kaf irradyasyonu yapılır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre II) Bu olgularda en iyi sonuçlar cerrahi ve postoperatif radyoterapi ile alınmaktadır. TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır. Servikal stromal invazyon durumunda lenf nodu metastaz olasılığı %25-50 arasında bildirilmektedir. Postoperatif eksternal tüm pelvik radyoterapi ve vaginal brakiterapi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre III) Bütün evre III olgularda postoperatif radyoterapi tercih edilmekle birlikte radyoterapi alanları tümör yayılımına göre belirlenir. TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır. Pozitif peritoneal sitoloji durumunda tüm abdomen 30 Gy ile tedavi edilebilir. Pelvik doz 50.4 Gy’e çıkıldıktan sonra Vaginal kafa endokaviter tedavi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre III) Paraaortik lenf nodu tutulumu varsa paraaortik alan eklenir ve bu alandan 45 Gy verilir. Unrezektabl tümörlerde tümör yayılımına göre tedavi edilir ve parametrial tutulum durumunda parametriuma yönelik boost uygulanabilir.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (IV) Evre IVA olgular tek başına radyoterapi ile tedavi edilirler. İyi medikal durumu olan pelvik duvara fikse olmayan olgular pelvik egzenterasyonla tedavi edilebilir. Evre IVB olgularda kanama ve ağrı gibi semptomlar için palyatif radyoterapi uygulanır.

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (IV) Uterin papiller seröz karsinoma ve clear cell kanserler Bu tümörler tüm endometrium kanserlerini %10’unu oluştururlar. Over kanserlerinde olduğu gibi erken dönemde peritoneal yayılım görülür. Tedavi tartışmalı olmakla birlikte TAH-BSO ve de bulking cerrahiyi takiben kemoterapi veya fosfor 32 veya total batın ışınlaması uygulanabilir.

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ KOMPLİKASYONLARI Proktit Rektal ülser Sigmoidde darlık İnce barsak obstrüksiyonu Malabsorbsiyon Kronik sistit Üretral darlık İnkontinans Pelvik abse Pulmoner emboli Vaginal vault nekrozu Bacak ödemi Vagjinal darlık Tromboflebit Rektovajinal fistül Sigmoid perforasyonu İnce barsak perforasyonu Vesikovajinal fistül Pelvik hemoraji

BRAKİTERAPİ Vücut içindeki doğal boşluklardan yararlanarak yada direkt olarak doku içerisine uygun aplikatörlere radyoaktif madde yerleştirilerek uygulanan radyoterapidir İntrakaviter brakiterapi: Jinekolojik tümörler, akciğer, özofagus ve nazofarenks İnterstisyel brakiterapi: Dil, ağız tabanı, beyin, yumuşak doku sarkomları ve prostat