YUMUŞAK DOKU ROMATİZMALARI Dr Ülkü Akarırmak

Akış Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar) kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku kaynaklıdır Dokular: Kas Tendon Bursa Kapsül Fasiya Yağ ve bağ dokusu Periferik Sinir Hastalıkları vb

Yumuşak Dokunun Türüne Göre Sınıflandırma Kas hastalıkları Tendon hastalıkları: Tendinit Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati Bursa hastalıkları: Bursit Kapsül hastalıkları: Kapsülit Fasiya hastalıkları: Fasit Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları: Selülit, panikülit Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve Torasik Çıkış Sendromu vb

Yumuşak Doku Hastalığının Etiyolojisine Göre Sınıflandırma Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları, travma ve mekanik zorlanmaları başta gelmektedir. Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup Enfeksiyon Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku tutulumu Metabolik hastalıklar vb

Yumuşak Doku Hastalığının Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma Omurga: Fibromiyalji ve Miyofasiyal ağrı sendromu Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vbg. Başlıca neden! Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon bursiti El - el bileği: Karpal - Tünel sendromu, De Quervain tendiniti, Dupuytren kontraktürü Kalça: Bursit, Meraljiya parestetika Diz: Tendinit, bursit Ayak- ayak bileği: Plantar fasit, Tarsal - Tünel sendromu

Kas Ağrısı Sendromları Fibromiyalji Sendromu Miyofasial Ağrı Sendromları Kas Ağrılarının Sınıflandırılması ve diğer Kas Ağrıları

Fibromiyalji Sendromu Tanım: Yaygın ağrı ve Kronik ağrıya neden olan Spesifik hassas noktalarla özellenen bir ağrı sendromudur Prevalans: % 2-4 arasında

Fibromiyalji Sendromunun (FS) Özellikleri Beyaz ırk % 90 üzerinde kadın Sıklıkla orta yaş hastalığıdır

Fibromiyalji Sendromunda Birlikte Bulunan Semptomlar Yorgunluk Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin Uyku bozuklukları a- Dinlendirmeyen uyku b- Non-REM uyku bozuklukları Migren veya gerilim başağrısı İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp ile diare dönemleri

Fibromiyalji Sendromunda Semptomları Arttıran Faktörler Fiziksel yorgunluk Duygusal stres Soğuk Viral enfeksiyonlar Kortikosteroidlerin kesilmesi Aşırı aktivite veya inaktivite İşyeri memnuniyetsizliği

Fibromiyalji Sendromunda Semptomları Azaltan Faktörler Sıcak Çevre değişikliği ve tatil Orta dereceli aktivite Sıcak duş veya banyo Germe egzersizleri ve masaj  

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı Amerikan Romatoloji Kollejinin (ARC) 1990’de kabul ettiği tanı kriterleri:   Yaygın ağrının, 3 ayı aşan süre devam etmesi Dijital palpasyon sırasında ağrı; Palpasyon sırasında 4 kg’lık bir basınç ile 18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı Klinik Tanı Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur Tanı koydurucu bir laboratuvar veya görüntüleme yöntemi yoktur

Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri       Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri Alt servikal, C5-C7 hizası intertransvers alanların ön yüzleri Trapezius kasının üst hududunun orta noktası Supraspinatus kasının orijininde, skapula çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim yerinde, ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam laterali Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali Gluteal kasların arka orta kadranı Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin proksimali

Fibromiyalji Sendromunun Etyopatogenezi Kesin olarak aydınlatılamamıştır Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı) % 60-90 oranında uyku bozukluğu Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler

Kas Ağrılarının Tanısına Laboratuvarla Yaklaşım Eritrosit sedimentasyon hızı Serum kreatin kinaz Tam kan sayımı Tiroid fonksiyon testleri Ek olarak; EMG RF ANA Kas biyopsisi

Fibromiyalji Sendromunda Tedavi Prensipleri: Kombine Antidepresanlar Hasta eğitimi ve davranış tedavisi İşyeri tatmini Uyku düzeninin sağlanması Medikal tedavi Egzersiz tedavisi Fizik tedavi

Egzersiz: Germe - EHA – Gevşeme – Yüzme - Yürüyüş

MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI Tanım: Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS) tetik noktalardan kaynaklanan kas ağrısı sendromlarıdır

MAS İskelet kası vücudun en büyük organıdır Yaklaşık 500 iskelet kasının her biri Akut veya kronik travmaya uğrayabilir ve MAS’na neden olabilir Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran hastaların % 31’inde MAS’dan biri saptanabilmiştir

MAS’in Başlıca Komponentleri Tetik nokta Her kas için spesifik bir refere ağrı alanı Bu komponentler: Klinik için belirleyicidir Tanı koydurucudur

Tetik Nokta Kompresyonla aşırı lokal hassasiyeti bulunan + Belirli bir alana doğru refere (yayılan) ağrıya neden olabilen aşırı duyarlı bir noktadır Tetik noktayı aktive eden faktörler; gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk etkisi

MAS’ların Devam Etmesine Neden Olan Etkenler Fiziksel bozukluklar; Skolyoz Postür bozukluğu Disuse; kötü/aşırı kullanım Beslenme bozuklukları Anemi Uyku bozuklukları Stres

MAS Fizik Muayene

MAS’a Sık Neden Olan Kaslar Baş Bölgesi : SKMK Trapez kası Suboksipital kaslar Temporal Bölge : Mastikator kaslar Boyun Bölgesi : Levator skapula Omuz Bölgesi : İnfraspinatus kası, Skalen kaslar Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar Bel Bölgesi : Kuadratus lumborum kası Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası Gastroknemius kası

MAS’ın Tanısı Klinik bir tanıdır Anamnez ve ağrı paterni tanıya yardımcı Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere ağrı Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir Tetik noktanın inaktivasyonu sağlanarak semptomlar ortadan kaldırılabilir

MAS Tanısında Klinik Kriterler Major Kriterler Lokal ağrı şikayeti Tetik nokta ve yayılan ağrı Palpabl gergin bant Hareket açıklığı azalması   Minör Kriterler Tetik nokta presyonu ile klinik ağrı şikayeti Tetik noktanın palpasyonu veya iğnelenmesi ile lokal seyirme cevabı (lokal twitch response) Diagnostik enjeksiyon veya kasın gerilmesiyle ağrının azalması

MAS’da Laboratuvar Rutin laboratuvar tetkikleri normaldir Görüntüleme modaliteleri ile saptanabilen bir özellik yoktur İleri tetkik gerekmez

MAS Patogenezi Travma Sarkoplazmik Retikulum Fonksiyonel rüptürü kas değişiklikleri   ATP enerji mekanizması İyonize Kalsiyum bozulur salınımı Yapısal kas   değişiklikleri Hipoksi Kasılma ve vazokonstriksiyon

MAS Tedavisi Amaç: Tetik noktanın aşırı duyarlılığını ortadan kaldırmaktır Tetik noktanın inaktivasyonu için kullanılan değişik yöntemler: Germe - sprey yöntemi Enjeksiyon - germe yöntemi Diğer tedaviler: Fizik tedavi; Ultrason, analjezik akımlar, masaj, akupresür, egzersiz

Tetik Noktanın Enjeksiyonu: Lokal Anestezik

Gergin Bant - Germe

Soğutucu Sprey - Germe

Postürün Düzeltilmesi

Fibromiyalji Sendromu ile Miyofasiyal Ağrı Sendromlarının Karşılaştırılması Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas hassasiyeti Yaygın ağrı MAS Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas hassasiyeti Lokal ağrı

FS ile MAS Farklar FİBROMİYALJİ MAS Yaygın ağrı Lokal + refere ağrı Ağrı kronik Travma etyolojide etken değil İskelet dışı semptomlar çok (baş ağrısı, uyku bozukluğu) Hassas noktalar MAS Lokal + refere ağrı Ağrı akut veya kronik Travma etyolojide etken İskelet dışı semptomlar yok Tetik noktalar ve gergin bant

FS ile MAS Karşılaştırılması Laboratuvar sonuçları normal Kas patolojileri tam bilinmiyor, EMG normal Patogenezde kas stresi etken Uyku bozukluğu yok Psikolojik etkenler (-) Laboratuvar sonuçları normal Kas biyopsisinde nonspesifik bulgular Patogenezi iyi aydınlatılamamış Uyku bozukluğu etken Psikolojik etkenler (+)

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu) kas ağrıları (Enflamatuvar, Mekanik, Bağ dokusu vb) Miyofasial Ağrı Sendromları Fibromiyalji Sendromu Enfeksiyöz kas ağrıları Viral, bakteriyel, parazitik vb. Vaskülit, otoimmün hastalıklar, polimiyaljiya romatika

Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı Nörolojik Hastalıklar Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu Travma, egzersizi takip eden ağrılar Neoplazma Toksik kas ağrıları Zehirlenme, karaciğer yetersizliği Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon Reaktif kas ağrıları Tendinit, bursit ve diğer yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder

Karpal Tünel Sendromu Median sinirin tuzak nöropatisi Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni Tuzaklanma sıklıkla elbileğinde transvers ligamanın altında El ayasında ilk 3,5 parmak Klinik Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve elektriklenme Sıklıkla menopozal dönemde kadın hasta Geceleri ellerinde uyuşma ile uyanır Menopoz dışında gebelik ve ödem oluşturan enflamasyon (RA), hipotiroidi, akromegali ve diabette sık Median sinirin motor dalının ileri derece tuzaklanması sonucunda tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği

KTS Fizik Muayene ve Tanı Tinel testi Falen testi Kesin tanı EMG EMG’de median sinirin motor dalında denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon Görüntüleme yöntemi: El bileği radyografisi, MR veya USgrafi sinir basısına neden olan lezyonu gösterebilir

KTS Tedavi El bileğinin istirahati için geceleri destek splintleri Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin Fizik tedavi yöntemleri Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine 1 yıl kadar etkili olabilir. Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG

Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu Tanım Arteria subklaviya Vena subklaviya Brakiyal pleksüsün tuzaklanması Tuzaklanma bölgesi: Klavikula, 1. kosta, skalen kaslar ve 7. servikal vertebranın transvers çıkıntısı arasında kalan üçgendir

TÇS Etyolojisi ve Klinik Klavikula kırığına bağlı kalus Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers çıkıntısının uzun olması Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon sendromu) vbg. Semptomlar: Periferik sinir (%90) ve vasküler (arteriyel veya venöz) semptomlar

TÇS Tanısı Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz bölgesinin fizik muayenesi Tanı: Genellikle ayırıcı tanı üzerinden dışlama tanısı. Ayırıcı Tanı: KTS, SDH ve servikal spondiloz vbg. EMG: En sık C8 ve TI sinir köklerinin tutulur (duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP) Görüntüleme yöntemleri: Radyografi veya CT ve MR ile tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar, vbg.) Nadiren arteriyel veya venöz damar tetkiki

Tedavi Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi Skalen kasların spazmına neden olan bir servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas gevşetici ilaçlar Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü

Sorular Cevaplar