UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ

TEMEL PRENSİPLER

Klinik yakınmaları belirgin değil - horlama AHI< 15 Ek risk faktörü yok Genel öneriler

Klinik belirgin ve / veya Ek risk var AHI < 15 Tedavi

AHI >15 Tedavi Cerrahi Ağız içi cihaz CPAP

KONSERVATİF ÖNLEMLER Kilo verme Pozisyonel tedavi Risk faktörlerinin eliminasyonu

Düşük kalorili diyet Gastrik cerrahi Intestinal bypass Farmakolojik tedavi

Pozisyonel Tedavi OSAS’lı hastaların % 50-60’ında , vücut pozisyonu apne ve hipopnelerin sıklığını etkiler AHİ supin pozisyonda artar , lateral pozisyonda ve başın 30° - 60 ° elevasyonunda azalır.

Supin pozisyonda lateral pozisyona göre solunumsal olay sayısı en az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 / st olan hastalarda pozisyonel tedavi düşünülebilir.

Tiroid Hormon Replasmanı Ağır OSAS’lı hipotiroidili olgularda , CPAP tedavisiyle birlikte tiroid replasman tedavisi verilmelidir. Daha hafif şiddette OSAS’lılarda tek başına tiroid replasman tedavisi denenebilir.

FARMAKOLOJİK AJANLAR Solunum stimülanları Trisiklik antidepresanlar Serotonin antagonistleri Antihipertansifler Sedatif-hipnotik ajanlar Spesifik tedaviler

Trakeostomi endikasyonları CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği yaşamı tehdit eden OSAS (Ağır desatürasyon ve apne, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır gündüz uyku eğilimi) Nokturnal hipoksemiye bağlı belirgin koroner arter ve serebrovasküler hastalık gelişimi Ağır dereceli obstrüktif akciğer hastalığı Diğer cerrahi yöntemlerin başarılı olmadığı ağır OSAS’lılar

CERRAHİ TEDAVİ Düzeltici cerrahi “Hastaya zarar vermemek” “Tedavinin amacı iyileştirmektir”

OSAS’da cerrahi tedavi teknikleri Burun ameliyatları Septoplasti Konka cerrahisi Nazal valv cerrahisi Orofarenks ameliyatları Tonsillektomi Uvulektomi UPPP

Cerrahi Yöntemler UPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

AĞIZ İÇİ CİHAZLAR

CPAP TEDAVİSİ

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ 1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir. OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

CPAP TEDAVİSİ

1990 1986 1987 1985 1993 1995 1999

CPAP ortaya çıkan kollaps eğilimine karşı mekanik bir direnç oluşturarak hava yolu kapanmasını önler. Aynı zamanda fonksiyonel residuel kapasiteyi arttırır ve solunum iş yükünü azaltır.

Basınçlı hava, ayarlanabilir değişken valf çapı ve / veya türbin hızına sahip , fan veya türbin sistemi yardımıyla oluşturulmaktadır.

Türbin veya fan sisteminin yardımıyla üretilen akım ( 20-60 L / dk ) istenen basınca ( 4-20 cm H2O ) dönüştürülmektedir.

CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

CPAP Maskesi

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Tedavisi Endikasyonları Hastaların yakınmalarından bağımsız olarak , anormal solunum olayı indeksi saatte ≥ 30 olan tüm OSAS olan hastalarda endikedir.

Anormal solunum olayı indeksi : 5-30 Gündüz aşırı uykululuğu Kognitif fonksiyon yetmezliği İnsomnia Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Restriktif akciğer hastalıkları Kardiyovaskuler hastalıklar: Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, stroke CHEST 1999; 115 : 863-866

UARS Girişimi veya ağız içi apareyi kabul etmeyen veya bu tedavilerin başarısız olduğu basit horlama olguları

CPAP tedavisi, Kardiyovasküler hastalığı olmayan; Polisomnografide hafif obstrüktif uyku apnesi olan olgularda endike değildir. CHEST 1999; 115 : 863-866

Nazal obstrüksiyon ( rinit , polip , septal deviasyon, tm , travma , maksillofasial anomaliler)de endike değildir.

CPAP TİTRASYONU Tüm gece ( full night ) manuel titrasyon Yarı gece ( split night ) manuel titrasyon Otomatik titrasyon : AutoCPAP Evde titrasyon Matematiksel yöntem ile basınç ayarlama

Titrasyonun amacı Yan etkiler ortaya çıkmadan , ÜSY obstrüksiyonunun kaybolmasını sağlayan, en etkin ve en düşük CPAP basıncını bulmaktır.

( Tedavi Basıncı Saptanımı) CPAP Titrasyonu ( Tedavi Basıncı Saptanımı) Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında Apne , Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran, Yeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan, Arousal’ları yok edip uyku devamlılığını sürdüren ve yapısını düzelten , En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler) EEG, EOG, EMG (Submental) Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow) Torako-Abdominal Hareketler Oksimetre EKG EMG (Tibial) Vücut Pozisyonu Trakeal mikrofon

Başarılı bir titrasyon için akılda tutulması gerekli sorular Basınç ne zaman değiştirilmeli? Basınç hangi sıklıkla değiştirilmeli? Hasta nasıl sırtüstü pozisyonda tutulabilir? Hasta REM uykusu uyumazsa hangi yollar izlenmeli? Ne zaman BPAP uygulamasına geçilmeli?

Tüm gece ( full night ) manuel titrasyon Tüm uyku süresi boyunca PSG eşliğinde CPAP uygulanır. Apne, hipopne ve horlamaları ortadan kaldırmak Gece boyunca yeterli oksihemoglobin desaturasyonu sağlamak “ Arousal” ları yok edip uyku devamlılığını sağlamak REM-NREM sayı ve süresini normal fizyolojiye uygun hale getirerek uyku yapısını düzeltmek

Hastaya en uygun maske ve kafa bandı seçilir. Titrasyona başlamadan önce eğitim verilir.

Gerekiyorsa nazal dekonjestan Isıtıcı- nemlendirme ünitesi BPAP sistemi ile CPAP titrasyonu yaparken inspirasyon basıncı ekspirasyon basıncına eşit tutulur.

Titrasyona 2-4 cmH2O ile başlanır. Uykudaki tüm solunum bozuklukları kaldırılıncaya kadar 15 dk.da bir 1 cmH2O basınç artışı önerilir. Optimal basınca ulaştıktan sonra hastanın REM uykusuna girmesi beklenir.

Eğer santral apneler düzenli olarak ortaya çıkarsa basınç çok yüksek olabilir. Santral apnelerin başladığı basıncın öncesindeki basınca inilmelidir. Eğer CPAP basıncı 12 cmH2O basıncın üzerine çıkılır ve kişi bu basınca karşı nefes vermekte güçlük çekerse BPAP’a geçilebilir.

EPAP basıncı hastanın zorlandığı veya rahatsız olduğu CPAP basıncının 5 cmH2O altına ayarlanır. Hasta uyuduğunda EPAP ve IPAP’ı düzenli olarak hastanın zorlandığı CPAP basıncının 2 cmH2O basınç altına kadar arttırılır. AHİ < 5 oluncaya kadar yalnızca IPAP değeri her 15-30 dk.da bir 1-2 cmH2O arttırılır.

Yarı gece CPAP titrasyonu Gece ikiye bölünür. İlk yarıda tanısal amaçlı PSG uygulanır. OSAS tanısı konulanlara gecenin ikinci yarısında CPAP titrasyonu uygulanır. Titrasyon için yeterli süre geçmeyebilir Yeterli REM süresine ulaşılamayabilir.

Tanısal amaçlı PSG en az 2 saat sürmüş ve AHİ > 40 bulunmuş olmalıdır. CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir. Titrasyon boyunca hem REM hem de NREM evreleri incelenebilmiş olmalıdır. AHİ<20 olanlarda ya da ilk yarıda OSAS tanısı konamamış olgularda , tüm gece PSG olarak kayıda devam edilmelidir.

AHİ 20-40 ise klinisyen uzun süreli apnelerin veya derin desaturasyonların varlığını göz önüne alarak geceyi titrasyonla tamamlayabilir. PSG bulguları ile solunumsal patolojilerin , uykunun hem REM hem NREM evrelerinde ve özellikle sırtüstü pozisyonda da düzeldiği gösterilmiş olmalıdır.

Evde titrasyon Genellikle otomatik titrasyon yapabilen CPAP ile hasta ilk gecesini evinde geçirir. Ertesi gün cihazdaki verilerle gerekli basınç saptanıp hastaya sabit basınçlı CPAP tedavisi başlanır. Çıkabilecek sorunlar gözlenemediği için komplians üzerine olumsuz etkileri vardır.

Matematiksel hesaplama ile titrasyon CPAP basıncı = (0.13xBKİ)+(0.16xBÇ)+(0.04xAHİ)-5.12 Saptanan bu basınçla CPAP etkinliğinin PSG eşliğinde gösterildikten sonra tedavinin başlanmasıdır. Evde otomatik CPAP tedavisi alacak olgularda alt ve üst basınç sınırlarının belirlenmesi ile tedaviye başlanılmasını sağlayabilir. Başka bir kullanım alanı yarı-gece titrasyon ve gündüz titrasyon çalışmalarıdır.

CPAP titrasyonunda uyulması gereken kriterler Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanısını almış hastalara tüm gece boyunca PSG eşliğinde CPAP titrasyonu yapılmalıdır. CPAP titrasyonu EEG kaydı olmadan yani uyku parametreleri kaydedilmeden yapılmamalı, uygun CPAP basıncı tüm uyku evreleri göz önüne alınarak ve arousal’ların yok olduğu gösterilerek saptanmalıdır.

AHİ> 40 olan olgularda monitorizasyon en az 3 saat , hafif olgularda daha da uzun sürmelidir. Bir miktar REM uyku kaydı olmalıdır. Supin pozisyonda bir süre (>1 saat ) geçmelidir. Marrone O,et al. Respiratory Medicine 2005:99:313-320

Hastanın yüz yapısına uygun maske Gündüz CPAP alıştırmaları

Nazal pasaj uygun değilse veya hastanın tolere edemeyeceği kadar yüksek basınçlar titre edilirse, önce uygun cerrahi girişim uygulanıp, ardından CPAP titrasyonu tekrarlanabilir.

Standart bir CPAP titrasyon protokolü yoktur. Güvenilir bir titrasyon PSG eşliğinde yapılmalıdır.

Optimal titrasyon AHİ < 5 olduğu ve REM uykusunu da içeren 15 dk.lık uykunun arousal ve uyanıklıkla bölünmediği titrasyondur.

İyi Titrasyon Orta ve ağır OSAS olan hastalarda (AHİ > 20), AHİ’nin  10 düşürülebildiği titrasyondur. Daha hafif derecede olanlarda ( AHİ < 20 ), AHİ’nin en az % 50 azaltılmasıdır.

Yeterli Titrasyon AHİ’nin % 75 veya daha fazla azaltılmasıdır. Seçilen basınç düzeyinde REM uykusunun gözlenmemesi REM’i suprese eden ilaç alınması İlk gece etkisi REM reboundu

Başarısız Titrasyon Minimal yeterli titrasyon kriterlerine uymayan titrasyondur. Basınçlı havayı soluma intoleransı , hafif uyku apne olguları Nazal konjesyon, polip ya da septum deviasyonu Rinit,tm,travma gibi nazal obstrüksiyona yol açan durumlar Hipertrofik tonsil,adenoid vejetasyon Mikrognati,retrognati gibi maksillofasial anomaliler Maskeden sürekli hava kaçağı Ekspirasyon güçlüğü veya burun içinde aşırı basınç hissi

Tek gece CPAP’sız uyumadan sonra gündüz aşırı uykululuk geri döner. CPAP tedavisi kesildiğinde apneler ve semptomlar geri döner. Tüm gece boyunca kullanılmalıdır. Hastalar 1. ve 3. Ayda ve 6 ayda bir izlenmelidir.

KOMPLİANS Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir. Olguların % 80’i CPAP’ı alıp tedaviye başlamayı kabul etmektedir. İlk aylarda olguların % 10’u CPAP’ı terketmektedir.

CPAP Tedavisinde Komplians ( Uyum ) OSAS tanısı almış ve CPAP tedavisi uygun görülmüş hastalardan bu tedaviyi kabullenip gereken sürede düzenli olarak kullananların toplam hasta sayısına oranını ifade eder. Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir.

CPAP TEDAVİSİNDE BAŞARISIZLIK CPAP başarısızlığı için kullanılan ortak kabul görmüş bir tanım yoktur. Belirlenen sürenin % 70’inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımına rağmen semptomatik düzelmenin olmaması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir.

Kompliyansı etkileyen faktörler Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık OSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi

PATIENT EDUCATION CİHAZ CPAP TİTRASYONU HASTA EĞİTİMİ

CPAP tedavisi kompliansı CPAP’ın kullanım süresi ile değerlendirilir. CPAP’ın kullanım süresi ya hastaya sorularak ya da CPAP cihazları üzerinde bulunan ve kullanılan süreyi belirleyen sayaç sistemleri kullanılarak hesaplanır.

Sadece hastanın ifadesi dikkate alınırsa komplians oranı % 65-90’dır Sadece hastanın ifadesi dikkate alınırsa komplians oranı % 65-90’dır. Sayaç sisteminden yararlanıldığında ise belirlenen sürenin % 70’inde gecede en az 4 saat CPAP kullanan hasta oranı % 46’ya düşmektedir.

Yeterli bir komplians için Genel görüş; uyku süresi boyunca yeterli oksihemoglobin saturasyonu ve uyku bütünlüğünü sağlayabilmek, gündüz görülen semptomları ortadan kaldırabilmek için CPAP’ın en az 6 saat / gece ve 6 gece / haftada kullanılması gerektiği yönündedir.

Buna karşın tek bir gecenin CPAP’sız geçirilmesi ile tüm semptomların geri döndüğünü, ya da gündüz kabul edilebilir düzeyde bir performans için gece 4 saat kadar CPAP kullanımının yeterli olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır.

Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon

OSAS’da kompliyansa yönelik yapılan çalışmalar bunun yaş, cinsiyet, eğitim, ekonomik durum ve kişilikle ilişkili olmadığını göstermiştir.

Uzun süreli komplians, gündüz uyku halinin şiddeti ile ilişkili bulunmuş, geçirilmiş palatal cerrahi, uzun süreli nCPAP kullananlarda tolere edilememesine yol açmıştır. Yaş, cins ve OSAS şiddeti uzun süreli kompliansı anlamlı olarak etkilememiştir.

Aşırı gündüz uyku hali ve ciddi hipoksemisi olan hastalarda kabul oranı en yüksektir.

Hasta uyumu, yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve sosyal destek , maliyet gibi birçok faktörle ilişkilidir.

Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık

Maskeyle ilgili sorunlar Cildin tahrişi, kontakt dermatit

Maskeden hava kaçağı nedeniyle gelişen konjonktivit Maske kaçakları sıklıkla CPAP basıncı >12 cm H2O ise görülür.

Ort. Günlük CPAP kullanımı ( saat olarak ) burun solunumu yapanlarda daha iyi ( % 71 & %30) Orta-ağır OSAS’lı olup, uykuda ağız solunumu yapanlarda CPAP uyumu anlamlı olarak daha az ! Bachour A, Maasilta P. Chest 2004;126: 1248-54

Nazal sorunlar Rinore İnsidansı %10-35

Nazal konjesyon 6 aylık tedavi sonrası hastaların % 10’unda persistan nazal konjesyon basınca hassas mukozal reseptörlerin stimülasyonu, vazodilatasyon ve mukus üretimi Ağızdan kaçağa bağlı nazal akımda artış, nazal rezistansı artırır.

Oronazal kuruluk nemlendirici düzenek oda havası nemlendirilebilir çenelik

Epistaksis özellikle antikoagülan alan hastalarda masif olabilir . Sağ ventrikül disfonksiyonu ve koagülopatisi de olan OSAS’lı bir olguda masif epitaksis bildirilmiştir.

Basınç veya hava akımına bağlı sorunlar Basınç intoleransı veya ekspirasyonda zorluk ramp sistemi, ağız içi araçlar eşliğinde daha düşük basınçlı CPAP veya BPAP Göğüste rahatsızlık hissi yüksek ekspirium sonu basınçlara bağlı istirahatteki akciğer volümü artar, göğüs duvarı yapılarına baskı yapar.

Aerofaji Sinüs rahatsızlığı Uykuyu başlatmada veya sürdürmede zorluk Etkin olmayan CPAP basıncı, uyku bölünmesine uykuda solunum bozukluğunun devam etmesine neden olur.

Pnömotoraks veya pnömomediastinum Pnömosefali Nörolojik veya fasial cerrahi sonrası CPAP tedavisi uygulanırsa dikkat edilmelidir.

Diğer Klostrofobi veya boğulma hissi sadece burun deliklerine kadar giren uçlardan ibaret maske denenebilir

Intraoküler basınç artımı Timpanik membran rüptürü Bakteriyel menenjit Masif epistaksis Atrial aritmi Gürültü Fasial travma sonrası subkutan amfizem

OSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi

Tedavinin planlanmasında ilk basamak, hastanın tedaviye başlamayı kabul etmesi, bunun için istekli olmasıdır. Bu evre önemli olup, hastanın bu konuda eğitimini gerektirir.

Bu eğitimde, CPAP ile ilgili yanlış algılamaların ( örneğin CPAP’ın yalnızca haftada birkaç gece veya gecede birkaç saat kullanılmasının yeterli olacağı gibi ) giderilmesi gerekir.

CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır. Tedavi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri konusunda bilgi verilmelidir.

Hasta eğitimi doğrudan iletişimle olabileceği gibi, video ve broşürlerle de yapılabilir. Eğitim sadece başlangıçta değil, sürekli yapılmalıdır.

Bu da maliyeti azaltabilir. CPAP tedavisine başlamadan önce , uyum açısından riskli grubun tanımlanması , erken dönemde temel eğitim ve davranış desteğinin yanısıra otomatik CPAP, çenelik, tüm yüz maskesi, ağız maskesi, ısıtılmış nemlendirme gibi uyumu kolaylaştırıcı faktörlerin eklenmesini sağlayabilir. Bu da maliyeti azaltabilir. Chervin RD, et al. Sleep 1997; 20:284-89

Yoğun hasta eğitimi Hastaların özellikle ilk iki hafta yakın takibi Sorunların hızlı çözümü Cihazın bakımının ücretsiz olması

Hastalarla cihazın kullanımı konusunda küçük grup çalışmaları Eşlerle ve hasta yakınlarıyla toplantılar Multidisipliner yaklaşım Sin DD, et al. Chest 2002;121:430-35 Golay A, et al. Patient Education and Counseling 2006;60:220-27

CPAP’ın yan etkilerinin CPAP’sız bir yaşamın sıkıntıları yanında ihmal edilebilecek düzeyde olduğu kabul edilmektedir.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER