Domuz Gribi İnfluenza A H1N1 Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Domuz Gribi Olgu tanımları Klinik Görüntüleme Tedavi Korunma Aşı Olgu sunumu Sağlık personeli ne yapmalı Ne kadar hazırız

Olgu tanımları CDC Olası olgu: ILI (Influenza-like illness) : Ateş (100 F0; 37.8 C0), öksürük, boğaz ağrısı, olası diğer hastalıkların dışlanması Kanıtlanmış olgu : Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1 saptanması

Klinik bulgular Kim daha çok hastalanıyor ? Meksika 24 mart – 29 nisan 2009 2155 pnömoni 821 hastaneye yatışı gerektirecek kadar ağır pnömoni : % 35 100 ölüm : % 5 NEJM 2009;361:674-9

Kimler daha çok hastalanıyor Kimlerde mortalite daha yüksek 5 – 59 yaş grubu Hastaların : % 71 Ölümlerin : %87 1957 yılından sonra doğanlar

NEJM 2009:361:680-9

3 numaralı olgu

Bronş duvarı nekrozu Nötrofilik inflamasyon Hyalen membranlar

Dikkati çekenler 98 hasta akut solunum sıkıntısı 18 hasta pnömoni nedeni ile yatış %50’si 13 - 47 yaş aralığında Sadece 8’inde altta yatan hastalık var Ateş, öksürük, dispne, solunum sıkıntısı Bilateral yamalı infiltrasyonlar, LDH yüksekliği, kreatinin kinaz(%62), lenfopeni (%61)

Dikkati çekenler Hastaların çoğunluğu Altta yatan hastalığı olmayan Sağlıklı genç ve orta yaşlılar Mevsimsel influenzadan farklı 1918 epidemisinde eklenen bakteryel pnömoniler mortaliteyi artırmış Bu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi etkilememiş

Sağlık personeli Önlemler: Hasta izolasyonu N 95 maskesi Alkol bazlı el dezenfektanları 104 sağlık personelinde : 2m’den daha yakın temas öyküsü 22 sağlık çalışanında H1N1 infeksiyonu: oseltamavir

Mortalitede anlamlı farklılıklar Hipotansiyon Böbrek yetmezliği pH APACHE II skoru SOFA skoru PaO2 / FiO2

YB gerektiren ağır H1N1 İspanya 32 hasta 6 ölüm Gebeler, altta yatan hastalığı olanlar Dersler: Antiviral tedavinin erken başlanması Tanısal testler için beklenmemesi Negatif test sonucuna karşın H1N1 olasılığının sürebileceği (%10) Crit Care 2009;13:148

Almanya 14940 olgu

Eurosur 2009;14:1-4

Klinik 268 hasta ABD Ateş %93 Öksürük 83 Nefes darlığı 54 Güçsüzlük 40 Titreme 37 Myalji 36 Rinore 36 Boğaz ağrısı 31 Baş ağrısı 31 Kusma 29 Wheezing 24 Up to date 2009

Komplikasyon riski yüksek hastalar Kaliforniya 553 hastalık deneyim Kronik akciğer hastalıkları %37 Bağışıklığın baskılanması 17 Kalp hastalıkları 17 Diabet 13 Obesite 13 Up to date 2009

Gebelik 2. – 3. trimestirde risk daha fazla YB yatışı ve mortalite daha fazla H1N1 : erken doğum ve düşük riskini artırıyor

Laboratuvar bulguları Lökositoz yada lökopeni Lenfopeni AST – ALT yüksekliği Kretinin kinaz yüksekliği Myositis, myokard iskemisi LDH yüksekliği BUN –kreatinin yüksekliği

Grafi bulguları AJR 2009;193:1-4

Grafi bulguları Yamalı konsolidasyonlar, buzlu cam alanları, hava bronkogramları, alt loblarda ve periferde daha sık

PE AJR 2009;193:1-6

Sekonder bakteryel infeksiyon

WWW.CDC.GOV/H1N1FLU

CDC hasta yönetim rehberi 18 yaşından büyük mü Ateşi var mı Boğaz ağrısı yada öksürük var mı HAYIR : Ön planda tanıdan uzaklaşın, ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de influenza görülebileceğinden izleyin EVET : İnfluenza düşünün ve eşlik eden durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını sorgulayın

CDC hasta yönetim rehberi Hastalığın ağırlık ölçütleri Nefes darlığı Göğüste sıkışma hissi yada ağrı Aşırı halsizlik Konfüzyon Ciddi yada inatçı kusma atakları İnfluenza semptomlarının kaybolduktan birkaç gün sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya çıkmaları HAYIR : ayaktan izleyin EVET : hastaneye yatırın

CDC Hasta yönetim rehberi Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta yatan hastalıklar sorgulanmalı: 65 yaş veya daha yaşlı olmak Gebelik veya Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil) Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar) Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..) HAYIR : İzlem EVET : Hastaneye yatırın ve hemen antiviral başlayın

CDC hasta yönetim rehberi İlk soru dışındaki sorulara HAYIR yanıtı verilen olgular: İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür Ayaktan izlenmelidir Kötüleşme olursa derhal başvuru Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanları Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil Antiviral başlanmayabilir Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde kalmalıdır

Tedavi CDC İnfluenza semptomları olanların tümüne antiviral verilmesi önerilmez Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir 2 yaşından küçük bebekler 65 yaş veya daha yaşlı olanlar Gebeler Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları baskılanmış olanlar kronik aspirin kullanımı olan 19 yaşından gençler

CDC 2-4 yaş arasında altta yatan hastalıkları yada ağır klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları beklenmemelidir Negatif sonuçlanan hızlı testler hastalığı dışlamaz Ev içi temas / yakın temas Kemoproflaksi yada semptomlar başlayınca tedavi

CDC Oseltamivir – zanamivir : duyarlı Amantadine – rimantadine : dirençli Oseltamivir direnci kanıtlanmış suş varlığı: Zanamivir + amantadine/rimantadine Ağır vakalarda doz 2 kat artırılabilir ?! (kanıtlanmamış veri)

CDC Antiviral kemoproflaksi Oseltamivir – zanamivir Mevsimsel influenza yada H1N1 taşyıcısı ile korunmasız teması olan influenza komplikasyonları için yüksek rik taşıyan kişiler Sağlık personeli

CDC Antiviral kemoproflaksi Kime verilmemeli Temas edilen kişinin tanımlanmış enfeksiyöz periyodun geçmiş olması Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan sağlıklı genç ve erişkinler İnfeksiyöz kişi ile son temasın üzerinden 48 saatten çok geçmiş olanlar

CDC Kemoprofilaksi İlk temastan 10 gün sonrasına kadar KP alternatifi: semptomlar çıkar çıkmaz erken tedavi vermek Maruziyet riski sürekli ise koruyucu önlemlere ağırlık vermek Oseltamivir rezistansı: dolaşımdaki suş, bağışıklığı baskılanmış hastalar, daha önce KP amaçlı oseltamivir verilmiş olanlar

İlaç dozları Oseltamivir : 75 mg tablet (Tamiflu) Zanamivir : 5 mg inhalasyon (Relenza) Tedavi Oseltamivir : 5 gün, günde iki kez Zanamivir : 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon Korunma Oseltamivir : 10 gün, günde tek doz Zanamivir : 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

Komplikasyon ABD ve Kanada : %2-5 Hafih olgular kaydedilmeyebileceği için gerçek oran öngörüsü : %0.3 Bakteryel koinfeksiyon : % 29 Anormal EEG Pulmoner emboli Multilober pnömoni ARDS

Korunma Hasta izolasyonu Hastanın cerrahi maske takması Sağlık personeli N 95 maskesi El yıkama Kemoprofilaksi Erken tedavi başlanması

H1N1 monovalan aşı Monovolan aşı Koruyuculuk 2 haftadan sonra başlıyor Yan etkiler mevsimsel inf aşısı ile aynı Mevsimsel influenzaya karşı koruyuculuğu yok İnaktive aşı (flu shot; swine flu) 6 aylıktan daha büyüklere Gebeler dahil Nazal sprey aşı (LAIV)(flumist) zayıflatılmış aşı Alt sınır 2 yaş Gebelere kontrendike

H1N1 aşısı ACIP ve CDC önerileri Kimler aşılanmalı 6 ay- 24 yaş arası gençler Sağlık personeli Gebeler 25 – 64 yaş arasında ek hastalığı olanlar 65 yaş ve üzeri öncelikli grup değil

H1N1 aşısı Kimler aşılanmamalı Yumurta alerjisi olanlar İnfluenza aşısına yan etkisi olanlar GBS öyküsü (inf aşısı sonrasında 6 haftada GBS gelişen hastalar) Ateşli hastalığı olanlar 6 aylıktan küçük bebekler

Yaşamı tehdit eden H1N1 olgusu 78 yaşında erkek HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile renal Tx geçirmiş Düşük dozda immunsupresif tedavi alıyor Yunanlı, eşi Brezilyalı Gemi ile Akdeniz turu Gemide 2 kişide inf benzeri tablo Kuşadası’nda indiriliyor

C.M. Normal lökosit sayısı Lenfopeni yok Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon var Hafif hipoksemik Tedavi İzole edildi Sağlık personeli kişisel koruyucularla temas etti TGP tanısı ile antibiyotik verildi 24. saatte oseltamavir eklendi 24.saatte Refrakter hipoksemi Genel durumda çok hızlı bozulma Çok hızlı radyolojik progresyon Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve ardından Göğüs Hastalıkları)

C.M. ARDS Böbrek etmezliği Nazal sürüntü PCR BAL: Dializ H1N1 + Nötrofil egemenliği ARB negatif Kültürde üreme yok Dializ

C.M. Trakeostomi açıldı Antipsödomonal tedavi, glikopeptid 10 gün oseltamavir Yatışının 25.gününde trakeostomide spontan solunuma geçildi 27.günde ailesinin isteği ile ambulans uçağı ile ülkesine gönderildi

Teşekkür – ekip çalışması Göğüs hastalıkları Öğretim üyeleri ve araştırma görevlileri İnfeksiyon hastalıkları Doç.Dr.Vildan Avkan Oğuzülgen Anesteziyoloji Prof.Dr.Ali Günerli

Sağlık personeli ne yapmalı Hasta izolasyonu, hastaya cerrahi maske El yıkama – alkol bazlı dezenfektanlar N 95 Grip bulguları varlığında evde istirahat H1N1 aşısı

Ne kadar hazırız Tüm hekim ve sağlık çalışanları Paniğe kapılmamak Yaşlılar, altta yatan hastalıklılar, gebeler Acil Servis, KBB, Göğüs Hastalıkları, İnfeksiyon Hastalıkları, Yoğun Bakım Paniğe kapılmamak Korunma önlemlerine uymak Maske ve el dezenfeksiyonu Aşılanmak