MENENJİT
Menenjit meninkslerin inflamasyonu olarak tanımlanır Menenjit meninkslerin inflamasyonu olarak tanımlanır.MSS’ni etkileyen major bir enfeksiyon sendromudur.Parankimal tutulumla birlikte ise meningoensefalit olarak adlandırılır.
Enflamasyon virüslar,bakteriler veya diğer mikroorganizmalarla oluşurken daha az sıklıkla bazı ilaçlar sebebiyle de olabilmektedir.Enflamasyonun beyne ve spinal korda ilerleyebilirliği sebebiyle hayatı tehtid edici olduğu söylenebilir ve bu sebeple medikal bir acil olarak kabul edilir.
Menenjit atağı oranı yaşa spesifiktir Menenjit atağı oranı yaşa spesifiktir.Neonatallerde 400/100000,yetişkinlerde 1-2/100000 oranındadır.Vakaların 2/3’ü çocuktur.
H. influenza için bağışıklama uygulandığından beri değişim göstermiştir.Bu etkenin neden olduğu menejitin görülme sıklığı %94 azalmıştır.Ortalama menenjit görülme yaşı 15 aydan 25 yaşa yükselmiştir.Hastane bulaşlı yetişkin menenjit oranları toplum kaynaklı menenjite göre yükselme eğilimindedir.(Buna uyumlu olarak gram – etkenlerde de artışla birlikte)
Akut bakteri kaynaklı menenjit yaşamı tehtid eden tıbbi bir acildir Akut bakteri kaynaklı menenjit yaşamı tehtid eden tıbbi bir acildir.Günümüzde mortalite oranı %25,morbidite oranı % 60’tır.Sağ kalım erken tanı ve tedaviye dayanmaktadır.
Prematürelerde grup b streptokok tip 3 vajen kaynaklı ve E coli gis kaynaklı,Listeria m.yenidoğanı etkileyebilir ve epidemilerden sorumludur.Daha büyük çocuklarda N.meningitis,S.pneumoniae ve 5 yaş altında H.influenzae (aşılamanın etkin olmadığı ülkelerde) sıktır.Yetişkinlerde N.meningitis ve S .pneumoniaehastalığın %80’inden sorumludur.50 yaş üstünde L.monocytogenes sıklığı artar.
Kafa travması,serebral şant gibi penetran durumlarda staflar ve pseudomonaslar gibi gr –’lerin insidansı artar.gr-’ler immün suprese hastalarda da daha sıktır.Otitis media,mastoidit ve işitme kaybı tedavisi için kohlear implant uygulananlarda da risk artmıştır.Rekürren menenjitin en sık sebebi kafatası kırıklarıdır.
Sinüzit ve endokardit etken madde beyinde olmadığından aseptik menenjit etkenidir.Treponema ve borrelia gibi spiroketler de aseptik menenjite yol açar. Kriptokok fungal etken olarak AIDS’lilerde sıkken Naegleria gibi amibik etkenler de sıktır. Viral etken olarak enterovirüs,H.influenzae,VZV,MUMBS VİRUS,AIDS,LCMV Parazitik etken olarak Angiostrongylus cantonensis ve Gnathostoma spinigerum görülür. TBC,Sifiliz,kriptokokkozis, ve koksidiodomycosis eozinofilik menenjit etkenleridir. Malignan menenjit,NSAİD ve IVimmunglobulinler sarkoidoz, SLE,Behçet de nonenfeksiyöz etkenlerdir
Mollaret menenjiti HSV2 Diğer sebepler elimine edildiğinde migren de menenjit sebebi olarak düşünülebilir.
SEMPTOM VE BELİRTİLER Menenjitli hastalar ateş,baş ağrısı,ense sertliği ve bilinç bulanıklığı ile başvururlar.Nöbetler ve kranial sinir defisitleri de oldukça sıktır.Menenjitli bebekler kusma,letarji,irritabilite ve beslenme güçlüğü ile gelebilirler.Yaşlı hastalar sadece düşük dereceli ateş ve deliryum ile gelebilir.Menenjit kaynaklı baş ağrısı sürekli,zonklayıcı ve yaygın olmasına rağmenözellikle oksiput üzerinde baskın bir karakterdedir.Juguler ven üzerine basıyla kafa içi basıncını arttıracak herhangi bir manevra (öksürme,hapşırma,ıkınma ….)ile ağrı artmaktadır.
Ense sertliği ve diğer menenjial irritasyon bulguları dikkatle aranmalıdır çünkü erken dönemde belirgin olmayabilirler ve koma sırasında da kaybolabilirler.
Eğer raş mevcutsa bu menenjitin özel bir sebebini,meningokokkal bakteriyi işaret eder.Meningokok aynı zamanda septisemiye de sebep olabilir.Pnömokok gibi bazı bakteriler de septisemi yapabilir.Meningokok raşları üzerine basmakla solmazlar.Meningokoksemide genellikle ense sertliği görülmez.Çok hızlı ilerler.(4-24 saat arası)Mesela çocuk öğleyin dışarıda koşup oynarken ,akşama çok hasta olabilir.% 20 ölümle sonuçlanır.Uzuvlar kısmen veya tamamen kesilmek zorunda kalınabilir.vücutta kalıcı yara izleri,damar duvarında oluşan iltehaplanmalar,çocuklarda gelişme geriliği yapabilir.Hastanın hayatı tamamen değişir.Bazen ard arda operasyonlar gerekebilir
Meningokokkal menenjit aynı zamanda SIRS ve DIC ‘e de yol açabilir Meningokokkal menenjit aynı zamanda SIRS ve DIC ‘e de yol açabilir.Ciddi meningokokkal ve pnömokokkal enfeksiyon sıklıkla ölümcül olan adrenal gland kanaması , Waterhouse Frederichsen sendromuna sebep olabilir.
Kernig(bacak flexionda ikendizin extansiyonuna cevap olarakhamstring kaslarının kontraksiyonu)
Pasif boyun flexionuna cevap olarak diz ve uyluk flexiyonu)
Bulgularına dayanılarak menenjitli hastalar iki gruba ayrılır 1-Akut prezentasyon(septik menenjit):Semptom ve belirtiler 24 saatten daha kısa bir süredir vardır ve hızla ilerleyicidir..Neden olan organizmalar genelde piyojenik bakterilerdir ve mortalite yaklaşık %50’dir.
2-Subakut prezentasyon:Semptom ve belirtiler 1-7 gündür vardır 2-Subakut prezentasyon:Semptom ve belirtiler 1-7 gündür vardır.Menenjit bakteri,virüs veya mantar nedeniyledir ve bakteriyel enfeksiyona bağlı ölüm oranı hastalığın akut prezentasyonundan çok daha düşüktür. Aseptik menenjit tipik olarak (PCR kullanılarak %95 ‘inde enterovirüsler,HSV ve EBV)tarafından oluşturulur.Solunum yolları sendromu ve el ayayk ağız sendromunu düşündüren özellikler tanıyı güçlendirir. Kronik menenjit 4 haftadan fazla süren menenjit olarak tanımlanır,ana enfeksiyon nedenleri tüberküloz menenjit ve kriptokoktur.
PATOGENEZ Bakteriyel menenjitte bakteriler (zarflı)beyin zarlarına iki yolla ulaşır.Direk kan dolaşımı yoluyla veya ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt kontakt şeklinde.Sonrasında bakteriden çok invazyondan sonra bakteri hücre duvarına immün yanıt oluşturulmasıyla sırasıyla vazojeik(kan beyin bariyerinin hasarlanması ile protein ve su geçişiyle),interstisiyel (hidrosefalinin BOS’u periventriküler parankime itmesiyle)ve sitotoksik ödem(hücre membranı bütünlüğünün bozulmasıylaintraselüler sıvının artmasıyla) oluşur. İntrakranıyal basınç artar.Kan basıncı düşer kanın beyne ulaşması zorlaşır ve apopitoz başlar.
Bu sebeple antibiyotik tedavisine ilk başlanıldığında yıkımla daha çok hücre zarı ortaya çıkacağından önce durum kötüleşir.Steroidlerde bu durumu baskılamak için kullanılır.
İnflamatuar cevabın subaraknoid boşlukta olduğu viral menenjit ve viral ensefalit birbiriyle karıştırılabilir.Ensefalitte nörolojik anormallikler olabilse de menenjitte sadece fotofobi,baş ağrısı,ense sertliği gibi meningeal bulgular olabilmektedir.
LABORATUVAR BULGULARI Papil ödem ve merkezi nörolojik bulgular yok ise acilen lomber ponksiyon yapın .Serumda glukoz ölçümleri ve kültürler için kan alın.BOS’un gram boyaması neden olan ajanın olası tanısını sağlayacaktır.BOS örneğinde hiçbir organizma görülmezse bile en muhtemel tanı bakteriyel menenjittir ve ve eğer toplam BOS lökosit sayısı 1000’den fala ve bunun en az % 85’i polimorfonükleer hücre ise veya BOS glukozu eş zamanlı alınan kan örneğinde serum glukozunun % 50’sinden az ise ampirik antimikrobiyal tedavi endikedir.PMNH sayıları BOS beyaz küresinin %85’inden azolan hastaların ayırıcı tanısı akut lenfositik menenjitin birkaç olası nedenini içermelidir.Öncesinde antibiyotikler ile yapılan tedavi ,steril BOS kültürleriyle sonuçlanabilir.
CRP,HEMOGRAM Hiponatremi akut bakteriyel menenjitte gözlenebilir
LP’den 2 saat önceye kadar antibiyoterapi uygulanması sonuçları değiştirmeyebilir. Hasta fetal pozisyonda iken erişkinlerde L3-4,yenidoğanlarda L4-5 aralığı kullanılmalıdır.
Akut lenfositik menenjitin bazı nedenleri Erken veya kısmen tedavi edilmiş bakteriyel menenjit Viral menenjit ve meningoensefalit(HIV dahil) Tüberküloz veya fungal menenjit Sifiliz Parameningeal enfeksiyon(örneğin beyin absesi) MSS kollojen damar hastalığı MSS tümörü,lösemi,lenfoma veya karsinomatozis Kafa içi yaralanma (örneğin subdural hematom)SAK
ÖLÇÜ NORMAL BAKTERİYEL MENENJİT VİRAL MENENJİT FUNGAL MENENJİT TÜBERKÜLOZ MENENJİT ABSE WBC/ML 0-5 >1000 <1000 100-500 10-1000 PMN(%) 0-15 >80 <50 LENFOSİT(%) >50 ARTMIŞ MONOSİTLER DEĞİŞKEN GLUKOZ 45-65 <40 30-45 45-60 BOS/KAN GLUKOZ ORANI 0.6 <0.4 PROTEİN 20-45 >150 50-100 BASINÇ 6-20 >25-30 >20
Meningokok,hemophilus influenzae tip b,mumps virüs menenjitleri immünizasyonla önlenebilir.
Menenjitin genel tedavisi hızla antibiyotik ve bazen antiviral ilaçlara başlamakken,bazı durumlarda komplikasyonları önlemek için kortikosteroidler de uygulanabilir.
Bakteriyel menenjitin başlangıç tedavisinde 3 Bakteriyel menenjitin başlangıç tedavisinde 3. kuşak sefalosporinlerden birinin kullanımı önerilmektedir.USA’da sefalosporinlere artmış direnç bulunduğundan ilk tedavide ek olarak vankomisin de başlanması önerilmektedir.50 yaş üstü immün kompremize olanlarda L.monocytogenes’den korunmak için ampisilin eklenmesi de düşünülebilir
TEDAVİ A-Antimikrobiyal tedavi: 1-Akut prezentasyon:Bakteriyel menenjitten kuşkulanıldığında acilen uygun ampirik antibiyotik tedavisine başlayın.Test için BOS ve kan örnekleri alındıktan hemen sonra ilk dozu vertin.Araştırma esnasında ilk 30 dakika içinde antimikrobial ajanın intravenöz uygulamasına başlanılmalıdır.
18-50 yaş arasıgram boyamaylasaptanan organizma olmayan hastalarda 12 saatte bir 2 gram seftriakson şu an önerilen tedavidir.
Eğer BT için lomber ponksiyonun ertelenmesi gerekiyorsa kültür için iki kan örneği alın ve uygun antibiyotik tedavisine başlayın.Kitle lezyonu dışlandıktan sonra lomber ponksiyon yapın ve en kısa sürede mikroskobik bakı için BOS örneği alın.
2-Subakut prezentasyon:Tedavi BOS örneğinin gram boyama sonuçları ve diğer test sonuçlarına dayanır.Eğer menenjit olası ise ,ama gram boyama sonuçları negatifse BOS çalışmaları sonuçlanıncaya kadar hastanın klinik karakteristik özelliklerine dayanarak ampirik tedavi başlayın.
AMPİSİLİN+SEFTRİAKSON (VEYA SEFOTAKSİM) KLORAMFENİKOL+GENTAMİSİN MAJOR PATOJEN ANTİBİYOTİK REJİMİ ALTERNATİF REJİMLER YORUMLAR 3 AYDAN KÜÇÜK GRUP B STREPTOKOK LİSTERİA MONOCYTOG. ESCHERİCHİA COLİ STREPTOC.PNEUMONİAE AMPİSİLİN+SEFTRİAKSON (VEYA SEFOTAKSİM) KLORAMFENİKOL+GENTAMİSİN Düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeBOS düzeyleri güvenli değildir ve izlenmelidir 3 AY-18 YAŞ NEİSSERİA MENİNG. STREPTOC. PNEUM. HEMOPHİLUS İNFLU. SEFTRİAKSON(VEYA SEFOTAKSİM) MEROPENEM VEYA KLORAMFENİKOL Yüksek oranda ilaca dirençli stre.pneu.’nin %2’den sık görüldüğü yerlerde vankomisin ekle 18-50 YAŞ STREPTOC.PNEUMO. 50 YAŞ VE ÜSTÜ LİSTERİA MONOCYT. GRAM - BASİLLER AMPİSİLİN+FLOROKİNOLON(SİPROFLOKSASİN,LEVOFLOKSASİN) Yüksek oranda ilaca dirençli stre.pneu.’nin %2’den sık görüldüğü yerlerde vankomisin ekle.Listeria monositogenes enfeksiyonu tedavisinde major penisilin allerjisi olanlarda ampisilin yerine trimet.sulfam. kullanılabilir
3-Kuşkulu beyin absesi.Beyin absesi olduğu düşünülen hastalarda İV penisilin ve metranidazol veya 3. kuşak sefalosporinle kombinasyon tedavisine başlayın.Acil olarak BT çektirin.
ORGANİZMA ÖNCELİKLİ REJİM ALTERNATİF SEÇENEK SÜRE GRUP B STREPTOKOKLAR PENİSİLİN G(VEYA AMPİSİLİN) VANKOMİSİN 14-21 GÜN HEMOPHİLUS İNFLUENZAE SEFTRİAKSON(VEYA SEFOTAKSİM) KLORAMFENİKOL 7-10 GÜN LİSTERİA MONOCYTOGENES AMPİSİLİN+GENTAMİSİN TRİMETOPRİM SULFAMETOKSAZOL NEİSSERİA MENİNGİTİDES PENİSİLİN G(VEYA AMPİSİLİN SEFTRİAKSON(VEYA SEFOTAKSİM);KLORAMFENİKOL STREPTOCOCCUS PNEUMONİAE(MIC<0.1) PENİSİLİN;MEROPENEM 10-14 GÜN STREPTOCOCCUS PNEUMONİAE(MIC>0.1) VANKOMİSİN+SEFTRİAKSON(VEYA SEFOTAKSİM) VANKOMİSİN YERİNE RİFAMPİN KULLAN;HASTANIN CİDDİ SEFALOSP.ALLERJİSİ VARSA VANKOMİSİN MONOTERAPİSİ
B-Destek bakım:Genel destek bakım yöntemlerine acil serviste başlanılmalıdır.Hastanın hava yolunu koruyun,ajite ve deliryumda olan hastaların sedye kenarlarını ve bağları yastıkla destekleyerek koruyun.Eğer nöbet gelişirse antikonvülzan tedaviye başlayın.Serebral ödemi arttıracağından aşırı hidrasyondan kaçının.Bakteriyel menenjitli 2 aydan büyük çocuklarda deksametazon nörolojik sekelleri ve işitme kayıplarını azaltır.Dekzametazon tercihen antibiyotik tedavisi öncesi uygulanmalıdır.
MORBİDİTE Sağırlık,davranış bozukluğu,konsantrasyon bozukluğu,koordinasyon bozukluğu,yorgunluk,hareket kısıtlılığı,epilepsi,hidrosefali…Sağırlık ömür boyu sürebilir.Çocuklarda menenjit sonrası aşırı hareketlilik,öğrenme problemleri olabilir.Yetişkinler bazen önceki işlerini aynı düzeyde yürütemezler.Böyle hastalara psikolojik danışmanlık da verilmelidir.
SONUÇLANDIRMA Aseptik(viral) menenjiti olup iyi görünen ve evde izlenebilecekler dışındaki tüm hastalar acil şartlarda hastahaneye yatırılmalıdır.