Modlar EMEL ERYÜKSEL MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM A.B.D.

GİRİŞ Mod; inspiratuar destek metodunu gösterir. Mod seçimi; klinisyenin alışkanlığı ve kurumun protokolüne göre belirlenir.

GİRİŞ Ventilasyon modu seçilirken ilk planlanması gereken verilecek desteğin tam mı kısmi mi olduğuna karar vermektir.

SINIFLAMA-MODLAR KONTROLLÜ MODLAR ( VCV; PCV; IRV ) YARDIMLI MODLAR; ASİSTE VENTİLASYON / ASİSTE-KONTROLLÜ VENTİLASYON ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON SENKRONİZE ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON AIRWAY RELEASE VENTİLASYON CPAP BİPAP

VENTİLATÖRLER Volüm kontrollü ventilatörler Soluk volümünün meydana gelişine göre; Volüm kontrollü ventilatörler Basınç kontrollü ventilatörler

VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON

VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON Klinisyen; tepe akım hızı, akım paterni, tidal volüm, solunum sayısı, PEEP ve FiO2 değerini ayarlar. Ventilatör, klinisyen tarafından ayarlanan volümün hastaya verilmesini garanti eder. İnspirasyon, ayarlanmış tidal volümün hastaya gitmesi ile son bulur.

İnspiryum zamanı ve I:E, zirve inspiratuvar akım hızı ile belirlenir. Zirve inspiratuvar akım hızının arttırılması inspiratuvar zamanı azaltır, ekspiratuvar zamanı arttırır ve I:E oranını düşürür.

VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON Havayolu basınçları (zirve, plato ve ortalama) hem ventilatör ayarlarına hem de hasta ile ilgili değişkenlere (kompliyans, havayolu direnci) bağlıdır. Yüksek havayolu basınçları; fazla tidal volüm, yüksek zirve akım hızı, kötü kompliyans (ARDS, minimal sedasyon) veya artmış havayolu direncine bağlı gelişebilir.

Volüm Kontrollü Ventilasyon

Modlar Volüm kontrollü ventilasyon, çeşitli mekanik ventilasyon metodları ile yapılabilir; Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV) Assist kontrol (AC) Intermittent mandatory ventilasyon (IMV) Senkronize intermittent mandatory ventilasyon (SIMV)

CMV (Kontrollü Mekanik Ventilasyon) CMV de; dakika ventilasyon, solunum sayısı ve tidal volümün ayarlanması ile belirlenir. Bu mod; farmakolojik paralizi, ağır sedasyon, koma gibi durumlarda kullanılabilir. CMV modu kullanımı, hasta solunum eforunun olmadığı durumlarda uygundur.

CMV

AV (Assist solunum) Hastanın solunum eforu ile tetiklenen ( f hasta tarafından tetiklenir) ve ventilatörün Vt yi belirlediği ventilasyon modudur. Desteksiz spontan solumaya izin vermez. Hastanın başlattığı her solunumda, makinadan ayarlanmış tidal volüm hastaya gider. Apne durumunda, ventilatör ventilasyonu sağlamaz.

AC (Assist kontrol solunum) Assist kontrol solunum sırasında; minimal dakika ventilasyon, klinisyen tarafından solunum sayısı ve tidal volüm ayarlanarak belirlenir. Apne durumunda, ventilatör önceden belirlenen f ve Vt de kontrole solunuma devam eder. Hasta; soluma eforu yaptığında ventilatör bunu algılar, önceden ayarlanan volüm veya basınçda ventilasyon uygular

AV/ AC

AC 

AVANTAJ / DEZAVANTAJ Hasta ile ventilatör senkron çalışır. Ventilasyon ihtiyacının arttığı durumda uyumsuzluk gelişebilir. Solunumsal alkaloza yol açabilir.

IMV (Intermittent mandatory ventilasyon)

IMV (Intermittent mandatory ventilasyon) Spontan ve kontrollü solunum kombinasyonudur. Ventilatör, önceden belirlenen zorunlu solumaları yaptırırken, arada ventilatör desteği olmayan spontan solumaya izin verir. Hasta; dakika ventilasyonu kendi tetiklediği ventilator solunumu yerine, spontan solunumu ile arttırır.

IMV Başlangıçda spontan ve kontrollü solunumun bir kombinasyonu olarak tanımlanmıştır. Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya, spontan solunumlardan bağımsız olarak belirli aralıklarla önceden ayarlanmış belirli basınç veya volumde gaz verilerek hasta solutulur.

IMV Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (CPAP ile destekleniyor)

SIMV (Senkronize intermittent mandatory ventilasyon )

SIMV (Senkronize intermittent mandatory ventilasyon ) SIMV, ventilatör solunumunun, hastanın basınç veya akım tetiklemesi kullanarak oluşan inspiratuvar eforu ile senkronize olduğu bir IMV modu alt grubudur. SIMV, spontan ve asiste ventilasyonun bir kombinasyonudur.

SIMV (Senkronize intermittent mandatory ventilasyon ) Önceden belirlenen bir zaman aralığı geçtikten sonra, makine hastanın inspiratuar eforuna duyarlı hale gelir. Bu intervalde oluşan ve ventilatörün duyarlı olduğu değerde oluşan ilk inspiratuar efor zorunlu mekanik solunumu tetikler Eğer, bu zaman aralığında hasta efor oluşturmazsa ventilatör IMV moduna geçer.

SIMV’de Basınç Dalga Formu

SIMV

SIMV

SIMV SIMV ; ventilatör destek düzeyinin geniş aralıkta ayarlanabilmesi için kullanılabilir. Solunum desteği; tam destekten (ayarlanan solunum sayısı hastanın bu sayının üzerinde solumasına izin vermeyecek ölçüde) solunum desteği olmamasına ( ayarlanmış solunum sayısı eşittir sıfır) kadar uzanabilir.

Karşılaştırma SIMV ve AC; en sık kullanılan modlardır. SIMV nin AC ye göre olası avantajları; daha iyi hasta ventilatör uyumu, solunum kaslarının fonksiyonlarının daha iyi korunması ve daha düşük ortalama havayolu basınçları olarak sayılabilir. Ek olarak, SIMV de oto-PEEP oluşumu daha azdır. Buna karşın, sabit tidal volüm ve tam solunum desteği gerektiren kritik hastalarda AC daha uygun olabilir.

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON Basınç kontrollü ventilasyonda; klinisyen, inspiratuar basınç düzeyini, I:E oranını, solunum sayısını, uygulanacak PEEP’i ve FiO2 yu ayarlar. Inspirasyon, ayarlanmış inspiratuar basınç hastaya gittikten sonra sonlanır.

BASINÇ KONTROLLÜ SOLUNUM

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON Basınç kontrollü solunum sırasında, tidal volüm değişkendir. Tidal volüm; inspiratuar basınç düzeyi, kompliyans, hava yolu direnci ve tüp direncine bağlıdır. Özellikle, ayarlanmış inspiratuar basınç düzeyi yüksek, iyi uyumun olduğu, hava yolu basıncının ve tüp direncinin düşük olduğu durumlarda tidal volüm daha yüksek olacaktır.

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON Basınç kontrollü solunum için volüm kontrollü solunumda kullanılan modlar kullanılabilir. Basınç kontrollü CMV de , ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuvar basınç düzeyi dakika solunumunu belirler.

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON Basınç kontrollü AC sırasında, ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuvar basınç düzeyi minimum dakika solunumunu belirler. Basınç kontrollü IMV veya SIMV sırasında, ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuar basınç düzeyi minimum dakika solunumunu belirler. Hasta spontan solunumu ile dakika solunumu arttırabilir.

Volüm Kontrol vs Basınç Kontrol Mortalite, oksijenasyon ve solunum işi açısından aralarında istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır.

Volüm Kontrol vs Basınç Kontrol Basınç kontrollü ventilasyon da daha düşük zirve havayolu basıncı, daha homojen gaz dağılımı ( daha az bölgesel alveolar gerilim), artmış hasta – ventilatör uyumu ve erken weaning görülebilmektedir. Volüm kontrollü solunum, sabit tidal volüm ve dakika solunumu garanti etmektedir.

PRESSURE SUPPORT ( Basınç destekli ventilasyon)

PRESSURE SUPPORT  PSV, her bir soluması hasta tarafından tetiklenen, basınç destekli, akım kontrollü bir yardımlı solunum modudur. PSV; inspiratuvar akım, belirlenmiş zirve değerinin belirli bir yüzdesinin (genellikle %25) altına düşene kadar inspiratuvar basınç verir.

PSV

PSV PSV de klinisyen basınç desteği düzeyini, inspiratuvar akım hızını, uygulanacak PEEP’i ve FiO2 yu ayarlar. Ayarlanmış bir solunum sayısı olmadığından, her solunumu hasta tetiklemelidir. Tidal volüm, solunum sayısı ve dakika solunum, ventilatör ayarları ve hasta ile ilgili (kompliyans, sedasyon gibi) çoklu değişkenlere bağlıdır. Genel olarak, yüksek basınç desteği sonucunda yüksek tidal volüm ve düşük solunum hızı meydana gelir.

PSV Solunum işi, basınç destek düzeyi ile ters orantılıdır. Basınç destek düzeyini arttırmak solunum işini azaltır. Solunum işi ayrıca inspiratuvar akım hızı ile de ters orantılıdır. İnspiratuvar akım hızını arttırmak maksimal hava yolu basıncı oluşumuna kadar geçen süreyi kısaltarak solunum işini azaltır.

Kullanıldığı Durumlar Spontan soluyan hastalarda, endotrakeal tüp veya ventilatör devrelerina bağlı artmış inspiratuar direnci yenmek için dizayn edilmiştir. PSV hastanın inspiratuvar akım hızı ve solunum sayısını kontrol etmesine izin verdiğinden özellikle weaning sırasında kullanılır.

Kullanıldığı Durumlar PSV, sıklıkla SIMV modu ile birlikte kullanılabilir. PSV ile hastanın tetiklediği solunum oluşturmanın amacı, endotrakeal tüp ve ventilatör devrelerindeki direncin üstesinden gelmektir.

Kullanıldığı Durumlar Basınç destek düzeyinin ne kadar gerektiği, genellikle tahmin edilir. Endotrakeal tüp direnci, tüpün çapı ve inspiratuvar akım hızı ile ilişkilidir. Küçük endotrakeal tüp kullanıldığında (örn, <7 mm), direncin üstesinden gelmek için basınç desteği düzeyi 10 cmH2O üzerinde olması gerekebilir. Direncin üstesinden gelmek için gerekli basıncın üstündeki basınç desteği, tidal volümü arttıracaktır.

Dezavantajları Solunum hasta tarafından başlatılması gerekmektedir. Tidal volüm ve solunum sayısı değişken olduğundan, yeterli dakika solunum garanti edilemez.

Dezavantajları Alveolar kolapsı önlemek ve stabil solunum paterni oluşturmak için nispeten daha yüksek basınç desteği (>20 cmH2O) gereklidir. Bu düzeydeki yüksek basınç desteği, orta düzey destek kadar konforlu değildir.

Dezavantajları PSV, oto-PEEP’i fazla azaltamaz ve bu da hastanın solunum işini arttırarak solunum kası yorgunluğu oluşturabilir. İnspirasyonu sonlandırmayı tetiklemek için zirve inspratuar akımın yüksek oranda seçilmesi oto-PEEP’i düzeltebilir.

Tüp kompansasyonu

Tüp kompansasyonu Bir çok ventilatörde mevcut bir moddur. Bu mod ; her solunumda değişebilen ve endotrakeal tüp tarafından oluşturulan solunum işinin üstesinden gelmek için yeterli basıncı uygulayan bir PSV modudur.

Tüp kompansasyonu Sıklıkla spontan solunum denemeleri için kullanılır ve bu denemeler sırasında hastaların tek başına CPAP uygulamasından daha iyi tolere edildiği gösterilmiştir. Ayrıca; bir çok ventilatörde, otomatik tüp kompansasyonu ile diğer modları birlikte kullanarak endotrakeal tüp direncinin solunum üzerindeki etkisini kaldırmak mümkündür.

SÜREKLİ POZİTİF HAVA YOLU BASINCI ( CPAP)

SÜREKLİ POZİTİF HAVA YOLU BASINCI ( CPAP) Spontan solunumda, hem inspirasyon hem de ekspirasyon süresince havayollarına sabit bir basınç uygulanmasıdır. CPAP; sıklıkla uykuya bağlı solunum hastalıklarında, kardiyojenik pulmoner ödemde ve obesite hipoventilasyon sendromunda kullanılır.

CPAP

Bifazik CPAP: BİPAP

BPAP BPAP; noninvazif pozitif basınçlı solunumda (NPPV) kullanılan bir moddur. Önceden belirlenmiş pozitif inspiratuar havayolu basıncı (IPAP) ve ekspiratuar hava yolu basıncı (EPAP) ile hasta solutulur. APRV ye benzer. Farkı, İ/E oranıdır. Düşük basınç uygulanan dönem, yüksek basınç uygulanan dönemden daha uzundur.

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION APRV sırasında; yüksek düzeyde sürekli pozitif havayolu basıncı (P high) uzun süreli olarak(T high) verilir ve sonrasında daha düşük basınç (P low) daha kısa süreli (T low) uygulanır. P high dan P low a geçiş sırasında akciğerler boşalır ve karbon dioksit elimine olur.

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION APRV, spontanı olmayan hastalarda PC-IRV ye benzer. Düşük kompliyanslı ve yüksek pik havayolu basınçlı hastalada PC-IRV nin alternatifidir. APRV de PH ( 10-15 ), PL( 0-10), Ti 3-5 sn, Te ( 1,5-2 ) sn olarak ayarlanır. APRV, hem ventilatörle, hem de CPAP devrelerine ilave edilecek açma-kapama valvi ile uygulanabilir.

APRV

APRV

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION P high ile P low arasındaki basınç, işi oluşturan basınçdır. Aradaki basınç farkı arttıkça, akciğerlerin şişme ve boşalması artar. Tidal volüm hem basınç farkı hem de kompliyans ile belirlenir. T high ve T low şişme ve boşalmanın sıklığını belirler. Örneğin, T high ‘ı 12 saniyeye, T low u da 3 saniyeye ayarlı bir hastanın sişme/boşalma siklusu 15 saniye sürer. Bu da her dakikada 4 kere şişme/boşalma (inflation/deflation) olması demektir.

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION P high ve P low da spontan solunum mümkündür fakat spontan solunumun çoğu, P low süresi kısa olduğundan, P high sırasında olur. Bu özellik APRV yi diğer IRV lerden ayıran temel farktır. Spontan solunumu olmayan bir hastada APRV PC-IRV ile benzerdir.

Etkinlik APRV’in mortalite üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir. Bununla birlikte klinik sonuçları iyileştirmek için diğer solunum modları ile karşılaştırılabilir, önemli bir alternatif olabilir.

Etkinlik Birçok gözlemsel çalışmada APRV nin zirve havayolu basıncını azalttığı, alveolar rekrütmanı düzelttiği, ilgili akciğer zonlarında solunumu arttırdığı ve oksijenasyonu düzelttiği gösterilmiştir.

Endikasyonlar Genel kabul edilmiş belirli endikasyonları yoktur. APRV ve ilgili modların kullanımı en iyi akut akciğer hasarı veya ARDS li hastalarda tanımlanmıştır. Teorik olarak , APRV alveol rekrütmanını sağlar ve oksijenasyonu düzeltir.

Kontrendikasyonlar  APRV ve ilgili modlar şiddetli obstrüktif havayolu ve yüksek solunum gereksinimi olan hastalarda, hiperinflasyon, yüksek alveolar basınç ve pulmoner barotravmaya yolaçabileceğinden pek kullanılmaz.

TERS ORANTILI (INVERSE RATIO) VENTİLASYON

TERS ORANTILI (INVERSE RATIO) VENTİLASYON Bir mekanik solunum modu değildir, volüm kontrol veya basınç kontrollü solunum sırasında kullanılan bir metoddur. IRV sırasında, inspiratuvar zaman ekspiratuvar zamanı aşar (I:E oranı tersine çevrilir) ve böylece ortalama havayolu basıncı ve oksijenasyon artar. IRV sıklıkla optimal PEEP ve FiO2 ya rağmen şiddetli hipoksemisi devam eden hastalarda kullanılır.

TERS ORANTILI (INVERSE RATIO) VENTİLASYON Mortalite, mekanik ventilasyon süresi veya yoğun bakımda kalış süresi gibi önemli klinik sonuçlar üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir.

Tipleri  IRV basınç kontrollü solunum(PL-IRV) veya volüm kontrollü solunum (VL-IRV) sırasında kullanılabilir. Hangisinin daha üstün olduğu net değildir. PC-IRV ile VC-IRV nin ARDS li hastalarda karşılaştırıldığı, çok merkezli, randomize bir çalışmada IRV tipinin mortalite üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Riskleri  IRV sırasında daha kısa ekspiratuvar zaman oto PEEP ve buna bağlı pulmoner barotravma, hipotansiyon gibi riskleri arttırabilir. IRV ayrıca oto-PEEP ten bağımsız olarak da pulmoner barotravma oluşturabilir.