LENFÖDEM TEDAVİSİ VE VENÖZ YETMEZLİK REHABİLİTASYONU Dr Ozan YAŞAR Yrd. Doç. Dr Ali SALLI

Lenfatik Sistem Lenfatik sistem sıvının interstisyel alandan kana akmasını sağlar. En önemli görevi proteinler ve büyük partiküller gibi kana doğrudan absorbsiyonu mümkün olmayan maddeleri doku aralıklarından uzaklaştırmak. Proteinler interstisyel alandan uzaklaştırılamazsa 24 saat içinde ölüm görülür.

Lenfatik Sistem Derinin yüzeysel kısımları Santral sinir sistemi Periferik sinirlerin iç kısımları Kasların endomisyum tabakası Kemikler

Lenfatik sistem Vücudun aşağı kısımlarından gelen lenf; torasik kanal ile akarak sol internal juguler ven ile subklavian venin birleşim noktasında venöz sisteme boşalır. Başın sol kısmı, sol kol ve göğüs bölgesinin çeşitli kısımlarından gelen lenf önce torasik kanala, sonrada venöz sisteme karışır.

Lenfatik Sistem Boyun ve başın sağ kısmından, sağ kol ve toraks bölümlerinden toplanan lenf ise sağ lenf kanalına karışır ve daha sonra sağ subklavian ven ile internal juguler venin birleşim noktasında venöz sisteme boşalır.

Lenf Akım Hızı İnterstisyel sıvı basıncı 6 mmHg’nın altına indiğinde lenf akım hızı azalır. Basınç 0 mmHg’nın biraz üzerine çıkınca lenf akım hızının 20 kat veya daha fazla arttığı görülmüştür. İnterstisyel sıvı basıncını arttıran herhangi bir faktör normal olarak lenf akım hızını arttırır. Kapiller basıncın yükselmesi Plazma kolloid ozmotik basıncın düşmesi İnterstisyel sıvı proteininin artması Kapiller permeabilitenin artması

Lenf Akım Hızı Lenfatik pompanın aktivitesi Lenfatiklerin dıştan, aralıklı sıkıştırılmasına bağlı pompalama Çevredeki vücut kaslarının kasılması Vücudun çeşitli kısımlarının hareketi Arteryel pulsasyonlar Dokular üzerine vücut dışı objeler tarafından bası yapılması Lenfatik pompa egzersiz sırasında lenf akımını 10-30 kez arttırabilmektedir. Diğer yandan dinlenme sırasında lenf akımı hemen hemen 0’a iner. Lenfatik kapiller pompa

Lenfödem Lenf hacmi; İntravasküler hidrostatik güçler Ekstravasküler hidrostatik güçler Ozmotik güçler Süzen kapillerlerin geçirgenliği Lenfatik blokaj meydana geldiğinde, distalden blokajın olduğu bölgeye intralenfatik basınç artar. Lenfatik damarların genişlemesi ile bunların kapakları da yetersizleşir. Yükselmiş intralenfatik basınç lenf formasyonunu azaltır ve doku sıvı hacmini arttırır.

Lenfödem Yüksek lenf output yetmezliği: Düşük lenf output yetmezliği Kapiller filtrasyon artmıştır Konjestif kalp yetmezliği Karında sıvı toplanması Nefrotik sendrom Düşük lenf output yetmezliği Azalmış lenf absorbsiyonu Yetersiz yada bozulmuş lenfatikler

Lenfödem Lenfin yüksek protein içeriği; fibrokonnektif dokuda proliferasyona ve fibrozise neden olur. Mekanizma tam olarak bilinmemekle beraber kronik lenfödemde skar dokusu gelişir.

Lenfödemin Klasifikasyonu Primer Lenfödem Doğumsal Kalıtsal olmayan Kalıtsal(Milroy) Erken(adolesan dönemden yaklaşık 35 yaşa kadar) Kalıtsal(Meige Hastalığı) Geç(başlangıcı 35 yaşından sonra)

Lenfödemin Klasifikasyonu Sekonder Lenfödem Filaryazis Lenf nodu eksizyonu/radyasyonu Tümör invazyonu Diğer infeksiyonlar Travma Diğer

Lenfödem Klinik Sınıflaması Grade 1 ödem: Basınç uygulayınca kolay çöker ve elevasyona azalarak cevap verir. Grade 2 ödem: Basınçla kolaylıkla çökmez ve elevasyonla azalmaz. Grade 3 ödem: Deri ve derialtı dokularda fibrozis ve skarla irreversbldır.

Değerlendirme Etkilenmiş ekstremitenin çevresinin ve hacminin ölçümü sıklıkla kullanılan yöntemler Üst ekstremite için ölçümler Metakarpal ve phalangeal eklemler El bileği Lateral epikondilin 10 cm distali Lateral epikondilin 15 cm proksimali . 2 kol arasındaki 2 cm’ den fazla olan farklar anlamlı Beaulac, SM, McNair, LA, Scott, TE, et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg 2002; 137:1253. Casley-Smith, JR. Measuring and representing peripheral oedema and its alterations. Lymphology 1994; 27:56. Harris, SR, Hugi, MR, Olivotto, IA, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001; 164:191.

Değerlendirme 2 kol arasındaki hacim farkı 200ml’ den fazla ise anlamlı Kissin, MW, Querci della, Rovere G, Easton, D, Westbury, G. Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73:580. Beaulac, SM, McNair, LA, Scott, TE, et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg 2002; 137:1253. Harris, SR, Hugi, MR, Olivotto, IA, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001; 164:191.

Değerlendirme Görüntüleme yöntemleri Lenfosintigrafi MRG ve BT Optoelektronik volümetre Bio-empedans spektroskopi

Lenfödem Tedavisi Amaç: Şişliğin minimize edilmesine ve etkilenmiş bölgelerde kozmetik görünümün ve fonksiyonların restore edilmesi

Lenfödem korunma Primer korunma Sekonder korunma

Primer korunma Evreleme için aksiller lenf nodu disseksiyonu yerine sentinental lenf nodu örneklemesi yapılması Yapılan çalışmalar meme kanserinde sentinental lenf nodu örneklemesi yapılanların %5-9 ‘unda lenfödem geliştiğini gösterirken; bu oran aksiller lenf nodu disseksiyonu yapılanlarda %40’ lara varmaktadır.

Primer korunma Proflaktik fizyoterapi Manuel lenf nodu drenajı Skar dokusuna masaj uygulanması Progresif aktif-assistif omuz egzersizleri Eğitim 116 meme kanseri olan aksiller lenf nodu disseksiyonu geçirmiş hasta ile yapılmış 12 ay takipli tek kör bir çalışmada sadece eğitim alanların %25’ de, eğitim ile beraber fizyoterapi grubunda %16’ da lenfödem geliştiği görülmüş. Torres Lacomba, M, Yuste Sanchez, MJ, Zapico Goni, A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010; 340:b5396.

Primer korunma Lenf nodu disseksiyonunun mümkün olduğunca sınırlı tutulması Gelişmiş radyoterapi teknikleri Etkilenen ekstremite için eklem hareket açıklığı egzersizlerinin uygulanması Enfeksiyon varlığında enfeksiyonun kontrol altına alınması

Sekonder korunma Cilt hijyeninin sağlanması ve tırnak bakımı Cilt bütünlüğünün korunması ve travmatize edilmesinden kaçınılması Alt ekstremitenin uzun süreli yer çekimine maruz kalmasından kaçınılması Etkilenen ekstremitede sıkı giysilerden kaçınılması Mümkün olduğunca etkilenen ekstremitenin tıbbi prosedürlerde korunması Sıcağa maruziyetten kaçınılması Kilo kontrolü Uzun süreli uçak yolculuklarında kompresyon giysilerinin kullanılması

Lenfödem Tedavisi Medikal Rehabilitasyon Cerrahi Diüretik ajanlar Antibiyotik tedavisi Benzopironlar Rehabilitasyon Cilt bakımı Özel masaj Kompresyon Kompresyon bandajları Kompresyon giysileri Elevasyon Egzersiz Vazopnömatik kompreyon terapisi Cerrahi Eksizyonel doku alma Lenfatiklerin Rekonstrüksiyonu

Diüretikler Lenfödemin akut tedavisinde elevasyonla beraber kısa süreli kullanılabilir. Uzun vadede etkinin azalması nedeniyle faydalı değillerdir. Diüretiklerin interstisyel dokuda dehidratasyona, protein konsantrasyonunun artmasına ve dolayısıyla artmış fibrozis ve enflamasyona neden olabileceği unutulmamalıdır.

Antibiyotik Tedavisi Lenfödem alevlenmelerini önlemede Lenfödemin eşlik ettiği selülit tedavisinde Tekrarlayan selülit vakalarında: Ayda 1 hafta günde 4 kez 250-500 mg penisilin V Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin yada birinci kuşak sefalosporin Selülitli açık infeksiyonla için 10 günlük antibiyotik tedavisi Sistemik infeksiyon bulguları varlığında iv tedavi İmmünsuprese yada intertirigonal mantar hikayesi olanlarda profilaktik topikal antifungal ayak bakımı

Benzopiron Coumarin, Hydroxyethylrutin, Diosmin gibi benzopironlar çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır. Yüzeyel dokularda artmış proteolize neden olurlar. Hem üst hemde alt ekstremitelerde ödem azalmasına yardımcı olduğu bildirilmiştir. Hydroxyethylrutin ile yapılmış çalışmalar cilt bulgularında düzelme göstermiştir. Anormal karaciğer enzimleri gibi yan etkileri vardır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avustralya’da oral Coumarin kullanımı bu nedenle terk edilmiştir.

Benzopiron Daflon 500(Diosmin ve Hesperidin kombinasyonu) ekvator çevresi ülkelerde yaygın olarak lenfödem tedavisinde kullanılmaktadır. Hayvan modelleri; faydanın mikrovasküler permeabilitenin azalması ve torasik kanalın pompalamasında artışa bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Rehabilitasyon Cilt bakımı Selülite yatkınlık göz ardı edilmemeli İyi cilt hijyeni sağlanmalı Ekstremiteler düzenli olarak su ve sabunla yıkanmalı; henüz nemli iken alkol içermeyen yumuşatıcı bir kremle yağlanmalı

Rehabilitasyon Masaj Masaj , yüzeyel ve derin ağların kolleteral lenfatiklerin genişlemelerini ve daha fazla lenf ve protein taşımalarını sağlar. Masaj ayrıca doku sıvısının ve proteinlerin lenfatik kapillerler içine ve toplayıcı lenfatikler boyunca hareketini de kolaylaştırır. Şişme görülür görülmez tedaviye başlanılması halinde, masaj terapisinden optimal sonuç elde edilir. Fibröz doku oluştuktan sonra lenfödem masaj tedavisine daha dirençlidir.

Manuel lenfatik drenaj(MLD) 1930’ larda Estrid ve Emil Vodder tarafından geliştirildi. MLD lenfin lenf damarı hasarının olduğu bölgelerden boşaltma bölgelerine hareket ettirildiği nazik ve yüzeysel olarak odaklanmış bir masaj. Önce etkilenen ekstremitenin proksimal bölümüne masaj uygulanır. Boşaltma bölgelerindeki lenf damarlarını genişlettiği düşünülür. Sonra distalden proksimale ritmik masaj uygulanır. Ortalama 1 seans 45-60 dakika sürer.

Eflöraj Eflöraj avuç içlerini, parmak uçlarını ve/veya başparmakları deri üzerinde değişik derecelerde basınç uygulayarak ritmik dairesel bir paternde kaydırmayı içerir. Sıvazlama deri ile sürekli bir temas kurarak ve ekstremiteler , gövde veya omurgada distal pozisyondan proksimal pozisyona doğru sıvazlayarak uygulanır. Proksimal pozisyona gelindiğinde, eller deri üzerinde nazikçe sürüklenebilir ve distal pozisyon üzerine tekrar getirilip işlem tekrarlanabilir. Eflöraj genellikle daha agresif masaj tekniklerinden veya manipülasyondan önce bir giriş olarak kullanılır.

Eflöraj Yüzeysel olarak yapılan eflöraj refleks ve psikolojik değişimlerle sonuçlanabilir. Bölgeye kan akışı arttırılır, bu da yavaşça uygulandığında gevşeme, daha hızlı yapıldığında ise uyarılma sağlar. Daha derin mekanik sıvazlama(stroking) dolaşım ve derin miyofasyal sistemler üzerinde mekanik etkilerle sonuçlanabilir.

Kompresyon Lenfödematöz bölgenin kompresyonu , total doku basıncının yükselmesini sağlar. Kandan dokulara hidrostatik basınç gradyenti azalır, dokulardan başlangıç lenfatiklere hidrostatik basınç gradyenti artar. Etkilenmiş olan bölgelere kompresyon uygulanması, dokulardaki elastik liflerin kaybı nedeni ile tedavi sırasında ve sonrasında şişliklerin giderilmesi için gereklidir.

Kompresyon bandajları 2 çeşit kompresyon bandaj tipi vardır. Elastik yüksek-gergin kompresyon bandajları İstirahat basınç yüksek Hareket basınç düşük Az elastik veya az-gergin kompresyon bandajları İstirehat basınç düşük Hareket basınç yüksek

Kompresyon Giysileri Lenfödemli ekstremitede; Ödem azaltıldığında Ekstremite hacmi stabil hale geldiğinde Ödemin tekrar gelişmesini engellemek için kullanılırlar Lenfödemin kontrol altına alınabilmesi için 30-40 mmhg’lık basınçlar yeterlidir. Dirençli vakalarda 40-50 mmhg’ ya kadar çıkılması gerekebilir.

Komplet(veya kompleks) Dekonjestif Terapi(KDT) Uluslar arası standart tedavi yöntemidir. Uluslar arası lenfoloji topluluğu tarafından 2001 yılında kabul edilmiştir. Manuel lenfatik drenaj(MLD), kısa gerilimli kompresif bandajlama, cilt bakımı, terapötik egzersiz ve elastik kompresyon kıyafetlerini içine alır. 2 fazlı bir tedavi sistemidir.

Komplet(veya kompleks) Dekonjestif Terapi(KDT) Amaçlar: Ödemi azaltmak Konjesyonun olduğu bölgeden lenf akım drenajını arttırmak Subdermal fibrozisi azaltmak Cildin durumunu düzeltmek Hastanın fonksiyonel kapasitesini arttırmak Hastanın bağımsız bir kendine bakım programını uygulayabilecek hale gelmesini sağlamak

Komplet(veya kompleks) Dekonjestif Terapi(KDT) Faz 1’de Ortalama 45 dakika MLD, sonrasında yardımcı egzersizler ve kompresyon bandajlarının uygulanmasını izler. Kompresyon bandajları her gün 21-24 saat uygulanır. Maksimum hacim azalması sağlandıktan sonra aşama aşama uzun dönem bakım programına(Faz 2) geçilir. Faz 2 Bu fazda gece kompresyon bandajları, gün boyuncada kompresyon giysileri uygulanır. Hastalar bandajlı iken yardımcı egzersizler yapar ve gerekirse MLD’ ye tabi tutulur.

Elevasyon Damarlardan dokulara hidrostatik basınç eğimi azalır Kapillerden çıkan protein ve sıvı miktarını azaltır Lenfatik ana damar boyunca hidrostatik basınç eğimini yükselterek lenfatik akışı arttırabilir.

Egzersiz Kas kontraksiyonu total doku basıncını yükseltir Toplayıcı lenfatiklerin intrinsik pompalama gücü artar

Egzersiz Lenfödemi olan hastalar; Egzersizleri yaparken; Aerobik egzersizler Dirençli egzersizler Egzersizleri yaparken; Kompresyon giysilerini giymeli Lenfödemin olduğu ekstremite için endurasyon arttırılması hedeflenmemeli Travma ve fazla kullanımdan kaçınmalı

Egzersiz Lenfödem gelişme riski olan hastalar; Egzersizlere az tekrarla başlamalı Zaman içerisinde tekrar sayısını arttırmalı Kompresyon giysilerinin lenfödem tekrarlama riski olan hastalarda etkili olduğu kanıtlanmasa da faydalı olabileceği unutulmamalı Egzersiz tedavisine lenfödemin derecesine ve tekrarlama riski göz önüne alınarak planlanmalıdır.

Egzersiz Tedavi edici egzersizler Aktif Tekrarlayıcı Dirençsiz Etkilenen ekstremitenin hareketini içine alan

Fleksibilite ve germe egzersizleri Potansiyel faydaları Potansiyel zararları Eklem hareket açıklığını korur Kontraktür gelişimini engeller Lenf akımını arttırır Aşırı germe; Doku hasarına, Enflamasyonun artmasına Lenfödemin artmasına Agresif germe birkaç özel durum hariç kontrendike

Dirençli egzersizler Kompresyon terapisi ile beraber dirençli egzersizler yapılması lenfödemi azaltabilir Direnç olarak kullanılan ağırlıklar düşük ağırlıkta tutulmalı, yakın gözlemle zaman içerisinde arttırılmalı Setler arasında dinlenmek için yeterli süre bırakılmalı Giysi veya bandaj şeklinde kompresyon uygulanmalı, kompresyon düzeyi şişliğin artmasını engellemek için gerektiği şekilde ayarlanmalı

Dirençli egzersizler Potansiyel faydaları Potansiyel zararları Lenf akımını arttırır Kasın fazla kullanımına bağlı ekstremitede şişlik gelişmesini önler Lokal kan akımını ve metabolik artıkları arttırdığı için; Lenfatik sisteme olan ihtiyacı arttırır Etkilenen ekstremitede şişliğin artmasını ve durumun kötüleşmesini tetikleyebilir

Aeorobik egzersizler Lenfödem gelişme riski olan katılımcılar ile yapılmış olan 1 yıl takipli bir çalışmada aerobik egzersizlerin lenfödem gelişimi ile ilgisi bulunmamıştır.

Aerobik egzersizler Potansiyel faydaları Potansiyel zararları Kardiyovasküler sistemi formda tutar Etkili kilo kontrolü sağlar Genel sağlık durumu üzerine olumlu etkileri olur Venöz ve lenfatik akımı arttırabilir Artmış kan akımı ve metabolik yük lenfödem gelişimi için risk oluşturur

Vazopnömatik kompresyon terapisi Total doku basıncını yükseltir Doku sıvısını kılcal kan damarlarına geri iter 40-50 mmHg’lık basınçlar yeterli Kronik venöz yetmezlik tedavisinde evre 2 ve 3 lenfödeme göre daha başarılı

Vazopnömatik kompresyon terapisi Fazla protein dokulardan atılmadığı için, doku protein konsantrasyonu yükselebilir. Ödem tekrarlayabilir Genital ödemi arttırabilir. Pompalama yerinin proksimalinde yüksek protein içerikli sıvı miktarını arttırabilir, bu da enflamasyon ve fibrozisi arttırabilir.

Vazopnömatik kompreyon terapisi Kontrendikasyonları: Konjestif kalp yetmezliği Derin ven trombozu Belirgin arteryel yetmezlik Lokal enfeksiyon

Cerrahi Eksizyonel doku alma Lenfatiklerin rekonstrüksiyonu Aşırı lenfödem nedeniyle önemli fonksiyonel yetersizlik geliştiğinde uygulanabilir. Lenfatiklerin rekonstrüksiyonu Tıkanmış lenf damarları ve nodlarının cerrahi rekonstrüksiyonu; lenfovenöz anastamozlar veya lenfolenfatik anastamazlor ile yapılır.

Venöz yetmezlik

Kronik venöz yetmezlik Kalıtım Lokal travma Tromboz Venler veya kapakların kendilerinde ekstrensek defektler

Kronik venöz yetmezlik evreleri Ödem ve ciltte pigmentasyon Evre 2 Ödem, ciltte pigmentasyon, dermatit ve varisler Evre 3 Ödem, ciltte pigmentasyon, dermatit, varisler ve ülserasyon

Kronik venöz yetmezlik Normal olarak bacak venlerindeki basınç , kalbin sağ atriumuna yayılan kanın hidrostatik basıncına eşittir.Ayak bileği seviyesindeki hidrostatik basınç yaklaşık 90 mmHg’ dır ve egzersiz sırasında baldır kaslarının pompalama hareketi venöz basıncı 2/3 oranında azaltır.

Tedavi Amaç: Kronik venöz yetmezlikte , dikey pozisyonda ve yürüyüş sırasında venöz hipertansiyonun nedeni fizyolojik olduğu için, tedavinin ilk adımı ambulatuar venöz basıncın azaltılması yönünde olmalıdır.

Tedavi Elevasyon Kompresyon Bacakların kalp seviyesinin üzerinde elevasyonu hidrostatik basıncı azaltır. Kompresyon Dereceli kompresyon çorapları etkili, 30-40 mmhg basınç Altta yatan arteryel hastalığı olan kişilerde 20-30 mmhg Vazopnömotik kompresyon cihazları

Tedavi Egzersizin değeri tam olarak belirlenememiştir. Yürüme, yüzme, bisiklete binme gibi baldır kaslarını çalıştıran egzersizler tonusu arttırır ve venöz dönüşü arttırır. Egzersiz venöz hipertansiyonu azaltır. Yetersiz derin ven kapaklarına sekonder venöz yetmezlikte çok fazla venöz basınç azalması sağlanamaz.

Tedavi Cerrahi Skleroterapi Esas olarak cerrahi girişim gerekli değildir Skleroterapi Küçük distal variköz genişlemeler Talenjiektaziler Yüzeyel damarlara bağlı yetmezlikler En yaygın kullanım amacı kozmetik nedenli

Kaynaklar Guyton&Hall Textbook of Medical Physıology 10th Edition Tıbbi Rehabilitasyon, 2. Baskı, Hasan Oğuz Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Üçüncü Baskı, Randall L. Braddom Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar, Dördüncü Baskı, Joel A: Delisa emedicine.medscape.com/article

Teşekkürler