DEPRESYON NEDİR, NASIL YÖNETİLMELİDİR? Prof. Dr. Ayşegül Özerdem Dokuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri & Sinirbilimler AD İstanbul Kültür Üniversitesi BEYİNMER 9 Aralık 2010 Edvard Munch (1863 - 1944)

DEPRESYON = ÇÖKÜNTÜ HASTALIĞI

DEPRESYONLA EŞ ANLAMLI TANIMLAR/DURUMLAR moral bozukluğu keyifsizlik isteksizlik iç sıkıntısı üzüntü ağlama hali

MAJOR DEPRESYON Çökkün duygudurum İlgi azalması/Zevk alamama Suçluluk duyguları Ölüm düşünceleri Uyku bozukluğu İştah bozukluğu Enerji kaybı Psiko-motor yavaşlama / ajitasyon Konsantrasyon bozukluğu (dikkatini toplayamama, unutkanlık) En az 2 hafta süreyle Hemen her gün, günün büyük bölümünde sürmesi

Sylvia Plath (1932–1963) “...karanlığın, umutsuzluğun ve hayal kırıklığının egemen olduğu bir dönem. Öyle siyah ki, yalnızca insan zihninin cehennemi bu kadar karanlık olabilir”

Elif Şafak (1971-.....

DEPRESYON HAKKINDAKİ GERÇEKLER Sık görülür: Tüm dünyada yaklaşık 121 milyon insanı etkilemektedir. Tüm dünyada yeti yitimine yol açan etkenlerin başında gelir; Birinci basamakta güvenilir biçimde tanısı konabilir ve tedavi edilebilir; Antidepresan ilaçlar ve kısa süreli, yapılandırılmış psikoterapiler % 60-80 hastada işe yarar;

DEPRESYON: KİMLERDE, NE SIKLIKTA? Her yaş ve cinsiyette ve her kesimden insanda; Kadın / erkek=2 ; Yaşam boyu görülme sıklığı % 17-25; Nokta prevelansı: % 4-8 kadınlarda % 5-9, erkeklerde % 2-3) puberte öncesi erkeklerde daha fazla Distimik bozukluk % 2-3;

DEPRESYON: KİMLERDE, HANGİ YAŞTA? Sağlık kurumlarına her hangi bir yakınma ile başvuran hastaların 1/5 inde tedavi edilmesi gereken bir depresif bozukluk bulunmaktadır. Ortalama başlangıç yaşı: 29

DEPRESYON HAKKINDAKİ GERÇEKLER Hastaların % 25’i etkili bir tedaviye ulaşabilmektedir (bazı ülkelerde < %10) Etkili tedaviye engel olan etkenler: Kaynak yetersizliği Yeterince eğitilmiş sağlık personeli olmayışı Psikiyatrik hastalıklarla ilgili toplumda damgalanma riski.

HASTALIK YÜKÜ DALYs: Disability Adjusted Life Years Hastalıkla ilişkili erken ölüm ve tahmin edilen yaşam süresinden eksilen verimli yıllar nedeniyle kaybedilen yılların toplamı

DEPRESYON=YAŞAM YÜKÜ AĞIR BİR HASTALIK Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ =WHO)-2000 Yeti yitimine yol açmada BİRİNCİ sırada Küresel hastalık yükünü (DALYs) arttırmada DÖRDÜNCÜ 15-44 yaş arası kadın ve erkeklerde İKİNCİ 2020 tüm yaşlar ve her iki cinsiyet için İKİNCİ sıraya yükselecek DALYs = Disability Adjusted Life Years The sum of years of potential life lost due to premature mortality and the years of productive life lost due to ...

DEPRESYON İÇİN RİSK ETKENLERİ Daha önce depresyon geçirmiş olmak Ailede depresyon öyküsü Tibbi hastalık Stresör yaşam olayları Geçmişte intihar girişimi Kadın cinsiyeti Çocuk doğurma Sosyal desteğin kısıtlı olması Madde kullanımı

DEPRESYON GİDİŞ ve SONLANIMI Kronikleşebilir; Yineleyebilir; Bireyin günlük sorumluluklarını yerine getirme yetisinde ciddi bozulmalara yol açabilir; En kötü sonucu ÖZKIYIM (İNTİHAR) %10-15 bipolar bozukluğa dönüşür.

DEPRESYONDA YİNELEMEYİ ARTTIRAN NEDENLER Yetersiz antidepresan tedavi; Tıbbi ve psikiyatrik ek hastalıkların olması; Çevresel stresörlerin bulunması; 40 yaşın altında başlamış olması Çok sayıda hastalık dönemi;

Depresyon: Yeniden hastalanma riski 1 episod % 50 2 episod % 80 - % 90 3 episod > % 90 Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care, Volume 2: Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guidelines, Number 5. 1993. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

FARKLI DEPRESYON TİPLERİ Major depresyon tek episod Major depresyon yineleyici Double (çifte) depresyon Distimik bozukluk Bipolar (iki uçlu) bozukluk

DEPRESYON ALT TİPLERİ Melankolik Atipik Psikotik Doğum sonrası başlayan Mevsimsel

NEDEN DEPRESYONA YAKALANIRIZ? Psikolojik Psikanalitik kuramlar: Nesne kaybı kuramı Ego beklentilerine ulaşamama “narsisistik zedelenme” Bilişsel kuramlar: Öğrenilmiş çaresizlik, Kişilik: Bağımlı, obsesif Biyolojik: Genetik: Biyojenik amin varsayımı: Serotonin ve noradrenalin Major depresyonun monozigotik ikizlerde görülme oranı % 50. Aile bireylerinde görülme sıklığı, genel toplumdan 2-3 kat fazla bulunmuştur. Ancak depresyonun genetik bir bozukluk olduğuna ilişkin yeterli kanıt yoktur.

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA NÖROKİMYASAL ANORMALLİKLER TEMEL KURAM: Monoamin eksikliği

Serotonin ve Norepinefrinin işlev alanları Cinsellik İştah Agresyon Dikkat İlgi Motivasyon Çökkün Duygudurum Anksiyete Irritability Kognitif bozukluklar Norepinefrin (NE) Serotonin (5-HT) Müphem ağrı ve uyuşukluk hissi Some symptoms (e.g. appetite, attention) seem to be mediated more by one neurotransmitter than the other. Some other symptoms (e.g. anxiety) seem to be mediated by either. There are other symptoms (e.g. aches and pain) that seem to be mediated more consistently by a combination of both the neurotransmitters. Kaynaklar: Adapted from: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge University Press 2000. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.

İnsan Beyninde serotonin (5-HT) ve norepinefrin (NE) yolakları Hipokampus Limbik Sistem Prefrontal Korteks Lokus Seruleus (NE kaynağı) Amigdala TEMEL NOKTALAR Hem serotonin (5-HT) hem norepinefrin (NE) serebral korteks ve limbik alana çıkan yolakları olması yanında medulla spinalise inen yolakları da vardır.1 Bu traktusların hücre gövdeleri orta beyinin majör nükleuslarından kaynaklanır. Merkezi sinir sistemindeki 5-HT hücre gövdelerinin çoğunluğu rafe nukleuslarında yerleşimlidir.1 Merkezi sinir sisteminde nöradrenerjik hücrelerin en büyük grubu lokus sereleusta yerleşmiştir. 1 Orta beyin nükleuslarının her birinin depresif semptomlarda rol aldığı düşünülen beyin bölgelerine projekte olan çıkan traktuslarla birlikte, ağrı baskılanmasında rol alan inen traktusları vardır. 5-HT ve NE azalan nörotransmisyonu depresyonla ilişkili olduğuna inanılır.2 5-HT ve NE salgılayan nöronlar beyin kökünde ilişkili nukleslardan yukarı projekte olurlar ve prefrontal korteks ve limbik sistem dahil birçok beyin alanını uyarır. Prefrontal korteks yürütücü işlevelerde görev alırken, limbik sistem hipokampus, anterior singulat korteks, hipotalamus ve amigdala dahil birçok anatomik yapıyı içerir; bunlar davranış, motivasyon ve emosyonda rol alan beyin alanlarıdır. KAYNAKLAR 1. Mega MS, Cummings JL, Salloway S, Malloy P. The limbic system: An anatomic, phylogenetic, and clinical perspective. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997;9(3):315-330. 2. Hales RE, Yudofsky SC. Mood disorders. In: Textbook of Clinical Psychiatry. 4th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2003:479-486. İnen 5-HT yolakları Rafe Çekirdekleri (5-HT kaynağı) İnen NE yolakları Based on: Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.

Depresyon hastalarında bölgesel kan akımı değişiklikleri Pozitif Aile Öyküsü (n=13) Olan Depresyon Hastalarının Sağlıklı Kontrollerle Karşılatırılması (n=33) Amigdala VentrolateralPFC Medial Orbital TEMEL NOKTA Depresyon hastasının beyninin özel alanlarında kan akımında anormallikler vardır; bunun depresif semptomların patofizyolojisinde rol oynayabilen kortikal devrelere etkisi olur. 2.25 4.50 2.0 4.0 t-değeri t-değeri Depresyon hastalarında ventrolateral PFC’e uzanacak şekilde, amigdala, sol medial ve lateral orbital korteksinde kan akımı armıştı Drevets WC, et al. J Neurosci. 1992;12(9):3628-3641.

Genetik faktörler ve monoamin hipotezi: Stresin BDNF üzerine etkisi Antidepresanlar Glutamat Glukokortikoidler Stres BDNF yok TEMEL NOKTALAR Bu slayt bir bitkinin yaşamak için güneş ışığına ihtiyacı olduğu basit fikrini kullanır, yokluğu kurumak ve ölmek demektir. “monamin reseptörlerinden sinyal akımında muhtemel kusur için bir yer olarak öne sürülen bir mekanizma adayı BDNF için hedef genidir.” “Normalde, BDNF beyin nöronlarının yaşamasını sağlar. Ancak burda BDNF geni stres altındaki durumda gösterilir. Bu durumda, BDNF geni baskılanır ve BDNF sentezlenmez. Eğer BDNF eğer artık uygun miktarda yapılmazsa, nöronun genişlemesi ve daha fazla sinaps oluşturması yerine, stres hipokampustaki duyarlı nöronların atrofisine neden olur ve nörotrofik faktörler eşiğe ulaştığında muhtemelen apoptozis olur.” “Böylece sırasıyla, depresyona, tekrarlayan epizodların sonuçlarına ve tedaviye daha az yanıta neden olur.Yeni nörogörüntüleme çalışmaları temelinde, hipokampal nöronların boyutunun niye azaldığını ve depresyon sırasında işlevinin niye bozulduğunu açıklayabilir.” “Bu bulgular, hastaya en iyi sonlanım seçeneği şansını sağlamak için depresyonun erken belirlenip tanısının konulmasının önemini vurgular.” KAYNAKLAR Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2000:187. Nöronal atrofi/ölüm Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:187.’dan uyarlandı

Majör depresyonun sistemik etkileri olabilir 3. Katekolaminlerde artış, miyokard iskemisine kalp hızı değişkenliğinde azalmaya ve ventriküler aritmilere neden olabilir 2. Adrenal bez aşırı miktarda katekolamin ve kortizol salgılar ACTH 4. Katekolamin artışı, trombosit aktivasyonu sitokin ve interlökinlerde artışa: ateroskleroz ve hipertansiyon oluşumuna katkıda bulunabilir Hipotalamus, hipofizi ACTH’ın aşırı salgılanması için uyarır TEMEL NOKTALAR MDB’un yaygın sistemik sonuçları olduğundan, sadece bir “psikiyatrik hastalık” olamaz. Nöroendokrin düzensizlik ve sempatik tonusta artış kardiyovasküler morbidite ve metabolik sendrom riskinde artış ile sonuçlanabilir. MDB’da immün yanıt bozulabilir. Majör depresyon ve depresif semptomlar her ne kadar medikal popülasyonda sıkça rastlansa da, kardiyovasküler hastalığı olanlarda(CVD) sıklıkla yetersiz tanı konulur ve yetersiz tedavi edilir. Bunun özel bir önemi vardır çünkü çalışmalar depresyonun ve ilişkili semptomlarının hem CVD oluşması hem de bir miyokard enfarktüsünden sonra ölüm riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir. CVD’li hastaların depresyon tedavisi onların disforisini,depresyonun diğer semptom ve bulgularını düzeltebilir ve hayat kalitesini arttırabilir. ARKAPLAN “bu geniş literatür gözden geçirmesi “majör depresyon”, “psikiyatri”, “kardiyovasküler hastalık”, “patofizyoloji” arama terimleri kullanılarak (1966-1997) yapılan MEDLINE taramasından oluşturulmuştur.” “depresyonu olan CVD hastaları ile ilişkili patofizyolojik değişiklikleri araştıran açlışmalar gözden geçirildi.” “CVD’li depresyon hastalarının tedavisinde birkaç çalışma da tanımlandı” KAYNAKLAR Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):580-592. 5. Kortizol insüline antagonist etki yapar : dislipidemi, tip 2 diyabet, obeziteye katkı; kortizolde artış: bağışıklık sisteminde baskılanma Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):580-592.’dan uyarlandı

DEPRESYONLA BİRLİKTE BULUNABİLEN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Depresyon hemen her psikiyatrik hastalığa eşlik edebilir. Yaygın anksiyet bozukluğu OKB Panik Bozukluğu Sosyal anksiyete bozukluğu Özgül fobiler PTSD Alkol/madde Demans Kişilik bozuklukları

DEPRESYONLA BİRLİKTE BULUNABİLEN / KARIŞABİLEN TIBBİ HASTALIKLAR Anemi, Hipotiroidi, Diyabet Enfeksiyon hastalığı, Parkinson hastalığı, B12 vitamini eksikliği

MAJOR DEPRESYON TEDAVİSİ Major Depresyon doğru tedavi ilkelerinin uygulanması ile tam olarak düzelebilen bir hastalıktır. Tedavide esas amaç remisyona ulaşmaktır Ancak yineleme riskini unutmamak gerekir Alevli dönem tedavisi kadar, koruyucu tedavi de önemlidir.

MAJOR DEPRESYON TEDAVİ İLKELERİ Orta ve ortanın üstünde şiddette bir depresyon için yeterli doz ve sürede antidepresan ilaç kullanımı + Uygun terapötik ilişkinin kurulmasıdır.

Yeterli doz: Kullanılan ilaca göre değişir Yeterli süre: Etkinin ortaya çıkması: 3-4 hafta En az 6 hafta beklemeden ilaç değişikliği yapılmaz Tam iyileşme 8-12 hafta alabilir

YAKLAŞIM İLKELERİ Hastanın eğitimi Ailenin eğitimi Koruyucu önlemlerin alınması ve bu konuda eğitim Kontrollere gelmenin önemi Tıbbi hastalıkların kontrol altına alınması Yaşam biçimi düzenlemeleri

DEPRESYONDA İLAÇ VE BENZERİ TEDAVİ BASAMAKLARI Tanıyı doğrula Uygun antidepresan ilacı başla Uygun dozlara çıkarak gerekli sürede bekle Yanıt ( +) Yanıt (–) Tedaviye 1 yıl ya da daha uzun süre devam İlaç dozunu artır Yanıt (-) Antidepresanı değiştir Kombine tedavi/güçlendirme uygula EKT

SIK SORULAN SORULAR Depresyonu kendi irademle yenebilir miyim? Bu hastalık ..........’ye dönüşür mü? Antidepresan ilaçlar bağımlılık yapar mı? Antidepresan ilaçlar kilo aldırır mı? İlaçla birlikte alkol alabilir miyim? İlaçları aynı saatte mi almalıyım? .....................?

SIK GÖRÜLEN DAVRANIŞLAR “Hastalığı kendi irademle yenebilirim doktora gitmeme; Belirtilerim geçti, artık iyiyim ilacı kesme; İlaca başladım 1 hafta oldu, hiçbir iyileşme yok ilacı kesme; İlaç midemi bulandırıyor İlacı kesme Tedaviye başlayalı 1 yıl oldu, artık iyiyim İlaç dozunu azaltmadan kesme .................................

SONUÇLAR Depresyon yaygın görülen, tedavisi mümkün, kronikleşebilen, yineleyici olabilen bir beyin hastalığıdır; İyi tedavi edilmezse bireyin yaşamında ciddi sosyo-ekonomik kayıplara yol açar; Diğer tıbbi hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılarak tedaviye başlanması gerekir; İlk başvuru hekime yapılmalıdır;

SONUÇLAR Özkıyım en önemli komplikasyonudur; Tedavide temel yaklaşım ilaç tedavisi ve uygun terapötik yaklaşımdır; Gerekli durumlarda EKT yaşam kurtarıcıdır; Hekim-hasta-aile işbirliği ile iyi ve kalıcı tedavi amacına ulaşılabilir.