BRUSELLOZ Akdeniz Ateşi, Malta Ateşi Kayseri Halk Sağlık Müdürlüğü 2013 Uzm.Dr. Jale DİKER ALGIŞ Dr. Şamil ELBEG

Akdeniz Ateşi, Malta Ateşi Brucella Melitensis : A 23.0 Brucella Abortrus : A 23.1 Brucella Suis : A 23.2 Brucella Canis : A 23.3

Bruselloz Nedir? Bruselloz, Sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Hayvanlardan insanlara bulaşır. Hafiften ağıra değişen bir kliniği vardır. Akut veya kronik seyirli olabilir. Belirti ve bulguları spesifik değildir. Birçok hastalığı taklit edebilir. Gelişmekte olan ülkelerde yaygın görülür.

HASTALIK ETKENİ Brucella bakterisi; Bir kokobasildir 0.6-1.5 μm boyundadır. Gram negatiftir Hareketsizdir, spor oluşturmaz. Aerop veya mikroaerofildirler.(Abortus,Suis) Brucella bakterilerinin ideal üreme ısısı 37°C’dir, ancak 20-40°C’de de üreyebilirler.

EPİDEMİYOLOJİ Bruselloz, esas olarak hayvanların hastalığıdır. Hastalık çoğunlukla hayvanlardan insanlara, kontamine süt ve süt ürünleri ile bulaşır. Hasta hayvanlarla temas ve diğer hayvansal ürünlerle de bulaşabilir. Yabani hayvanların rolü tartışmalıdır B. abortus, B. melitensis, B. Suis nadiren de B. Canis, insanda hastalığa neden olur.

Brucella türleri ve hayvan rezervuarları Diğer konakları Dünyada insanlarda yaygınlığı B. melitensis Koyun, keçi, deve Sığır, antilop ++++ (olguların %70’i) B. abortus Sığır, manda, çakal, sırtlan At +++ (olguların %25’i) B. suis Domuz, kurt, tilki Sığır, geyik ++ (olguların %5’i) B. ovis Koyun - Yok B. canis Köpek Nadir

Nerelerde Görülür Akdeniz ülkelerinde Asya ve Afrikada ve Güney Amerikada prevalansı sıktır. Türkiye’de endemiktir. İç, Doğu ve Güneydoğu Anadolu da yoğundur. Ülkemizde hasta sayısı yıllara göre gittikçe azalmaktadır. Bununla birlikte, insan ve hayvan brusellozu henüz kontrol altına alınamamıştır.

HASTALIĞIN BULAŞMA YOLLARI Hayvanlarda Bulaş İnsanlarda Bulaş İnsandan insana bulaş Kontamine çevreden bulaş Mesleki bulaş Gıdalarla bulaş

Brucella türleri ve hayvan rezervuarları B. abortus B. Melitensis B. suis B. canis

Hayvanlarda Bulaş Hayvanlara GİS yoluyla, oral mukozalardan, konjonktival yol ile, kontamine materyallerle temas sonucu, ya da cinsel yolla bulaşır. Genital akıntıları, sütleri, atık yavruları, plasentaları, fötal sıvı ve membranları ile çevre, meralar, gıdalar ve sular kontamine olur. Güneş ışığını az alan kontamine toprakta, gübrede, sulak alanda bakteri uzun süre canlılığını korur

İnsanlarda bulaş İnsandan insana bulaş son derece nadirdir. Çok seyrek cinsel ilişki ile bulaş olabileceği belirtilmektedir. Kan bağışı veya organ bağışı ile Brucella enfeksiyonu bulaşma riski vardır.

Çevreden Bulaş Yerleşim birimlerinde yaşayan hayvanların, atık yavruları, plasenta atıkları ve diğer hayvan çıkartıları ile yakın çevre kontamine olur. Bu alanlarda oluşan tozun inhalasyonu, kurumuş ve toz haline gelmiş hayvan dışkılarının kontaminasyonu ile teorik olarak inhalasyon brusellozu oluşabilir. Kontamine çevre ile doğrudan temas ile de enfeksiyon bulaşabilir. Su kaynakları ve çevre yine atık yavru materyalleri ile kontamine olur. Yağmur suları ile de bu kontaminasyon çevreye yayılır. Brucella türleri toz, hayvan gübresi, su, sulak alan, atık yavru, toprak, et ve süt ürünlerinde uzun süre canlılığını korur.

Mesleki bulaş Besiciler, Çobanlar, Sütçüler Deri ve yün işleri ile uğraşanlar Veteriner Hekimler Mezbaha ve et işçileri Laboratuar çalışanları

Gıdalarla Bulaş

Gıdalarla Bulaş Toplumda enfeksiyonun en önemli kaynağı Kaynatılmadan hazırlanan süt ve süt ürünlerinin tüketilmesidir. Bakteri, soğuk koşullarda peynirde canlılığını 6 ay kadar korumaktadır. Bu süre Tereyağda 142 gündür. %10 tuz içeren salamura peynirde 45 gün canlı kalır. Fermantasyon ile hazırlanan katı peynir, yoğurt ve ekşitilmiş sütte enfeksiyonun bulaşma riski daha azdır.

Gıdalarla Bulaş Hasta hayvanlardan elde edilen kırmızı ette bakteri konsantrasyonu azdır. Bununla beraber, karaciğer, dalak, böbrek, meme ve testislerde bakteri konsantrasyonu yüksektir. Et ve et ürünleri ile bulaş riski daha azdır. Et ürünlerinin hiçbiri çiğ tüketilmemelidir.

B. abortus ve B. melitensis’in değişik ortamlarda canlı kalma süreleri

KLİNİK Bruselloz bakteriyemi yapar, Bu yüzden herhangi bir organa yerleşerek hastalık oluşturabilir. Asemptomatik , akut veya kronik olabilir. İnkübasyon periyodu 1-3 hafta ile 3 ay arasında Brucella türlerinde oluşan klinik tablo sıklıkla benzerdir. En ağır klinik tablo B. melitensis’ te izlenir.

KLİNİK Semptomlar süresine göre şöyle sınıflanır Akut bruselloz: 8 haftadan az ise Subakut bruselloz: 8-52 hafta arası Kronik bruselloz: Bir yıldan daha uzun şikayeti varsa Lokalize Form: İzole organ tutulumu durumunda

KLİNİK Brusellozun başlangıç semptomları hastalığa özgü değildir. Sıklıkla halsizlik, baş ağrısı, sırt ağrısı, ateş, terleme, dikkat kaybı olabilir. Hastalık ilerledikçe gastrointestinal semptomlar; karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık, ishal ve/veya kabızlık izlenebilir. Artralji hastaların %85’inde izlenir. Bazı hastalar ağızlarında garip tattan yakınırlar.

KLİNİK Lenfadenopati % 10-20 Splenomegali veya hepatomegali % 20-30 Ondülan ateş: önceden antibiyotik kullanım öyküsü olmayan ve uzun süre antibiyotik verilmeden takip edilen hastalarda görülebilir.

KLİNİK Akut brusellozdur, bunu Subakut bruselloz takip eder. Ülkemizde hastaların çoğunluğunda klinik form: Akut brusellozdur, bunu Subakut bruselloz takip eder. Kronik bruselloz ise daha az oranda görülmektedir. Bir de Asemptomatik form, mevcuttur.

KLİNİK Asemptomatik veya subklinik bruselloz, Genellikle çiftçiler, et işçileri ve veterinerlerde gözlenir. Tanı seroloji ile konur. Akut formda; Ateş, halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, miyalji, sırt ağrısı, artralji ve kilo kaybı vardır * Hastaların % 85’inde ateş 38,5°C’nin üzerindedir. * Splenomegali ve hepatomegali % 6-35’inde görülür. * Organ tutulumu içinde en sık artrit izlenir.

KLİNİK Subakut bruselloz; Eksik veya yetersiz antibiyotik tedavisi ve yanlış tanı nedeniyle uygunsuz antibiyotik tedavisi alan hastalarda izlenir. Bu form, farklı klinik tablolarda karşımıza çıkar. Ülkemizde nedeni bilinmeyen ateş tanısı ile takip edilen hastaların çoğunluğunu subakut bruselloz oluşturmaktadır. Semptomlar genellikle hafiftir ve lokal organ yerleşimleri görülebilir.

KLİNİK Kronik bruselloz Klinik tablo, kronik yorgunluk sendromuna benzer. * Bu klinik tablo çocuklarda nadir ,yaşlılarda sık görülür. Hastalar genellikle depresyon gibi psikiyatrik semptomlardan, halsizlik, çabuk yorulma, güç kaybı, terleme ve kilo kaybından yakınır. * Ateş nadirdir ve genellikle lokal semptomlar izlenir.

KOMPLİKASYONLAR

TANI Hikaye!!! Endemik bölgelerde yaşayan veya endemik bölgeye seyahat hikayesi olan ve ateşi olanlarda akla gelmelidir. Bir haftadan daha uzun ateş hikayesi olan hastalarda bruselloz akla gelmeli Tanıda tek başına klinik yeterli değil Bakteriyolojik ve serolojik testler mutlaka yapılmalıdır. Rutin kan değerlerinde önemli değişiklikler gözlenir, fakat bunlar tanı koydurmaz.

KLİNİK TANIMLAMA Hayvancılıkla uğraş ,Mesleki temas veya enfekte hayvana ait ürünlerin tüketilmesi öyküsü ile birlikte; Ateş; akut veya sinsi başlangıçlı, devamlı ya da değişken süreli intermittan veya düzensiz, Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, özellikle geceleri yoğun terleme, vücutta yaygın kas ve eklem ağrılarıyla karakterize hastalık.

Laboratuvar Bulguları (%) Anemi 40,3 Lökopeni 10,9 Lökositoz 9,0 Trombositopeni 9,5 Pansitopeni 4,9 Sedim>40 mm/h 19,6 Kan kültür pozitifliği 11,4

Tanı Yöntemleri Gram boyama Kültür Moleküler testler Direkt tanı testleri Gram boyama Kültür Moleküler testler İndirekt Yöntemler Serolojik testler Rose Bengal tarama testi Standart tüp aglutinasyonu Coombs testi IFA testi ELISA Tani yontemleri direkt tani testleri ve indirekt tani testleri olmak uzere iki baslik altinda incelenebilir. Direkt tani testleri gram boyama kulturde bakterinin izolasyonu ve molekuler testlerdebakterinin genetik materyalinin gosterilmesidir. Serolojik temelli tesler ise indirekt tani testleridir. Direkt materyallerin gram boyamasinda bakterinin gorulmasi nadirdir.

Brusella (Wright) Standart Tüp Aglutinasyon (STA) Testi Endemik olmayan bölgelerde 1/160 titre pozitif Endemik bölgede 1/ 320 titre pozitif

AYIRICI TANI

VAKA Mehmet Bey 21 Yaşındadır ve çobanlık yapmaktadır. Evli ve kırsal bölgede ailesi ile beraber yaşamaktadır. Geçimini hayvancılık süt ve süt ürünleri satarak sağlamaktadır. Yüksek ateş, skrotal ağrı ve şişlik şikayetinin 2 günü geçmesi üzerine kaygılanarak üroloji polikliniğine başvurur. Yapılan fizik muayene orşit ön tanısı ile muayene edilen hastada karaciğer enzimlerinde hafif yükselme, trombositopeni, hafif anemi ve beyaz küresi normal saptanmıştır. Mehmet bey’in hastalığının ayırıcı tanısında hangi hastalıklar düşünürsünüz.

TEDAVİ Brusellozda antimikrobiyal tedavi ile; Semptomlar düzelir Hastalığın süresi kısalır Komplikasyon ve relaps insidansı azalır Tedavide önerilen en az iki antibiyotiğin kombine verilmesidir. Tedavi süresi, klinik formlara göre önerilen sürede olmalıdır.

DSÖ nün komplike olmayan bruselloz tedavisinde önerileri Önerilen rejim Erişkin dozu Çocuk dozu Tedavi süresi Doksisiklin + Streptomisin 2x100 mg/gün 1 gr/gün İM <8yaş önerilmez 6 hafta 2-3 hafta Gentamisin 5 mg/kg/gün İV/İM 7-10 gün TMP/SMZ İlk seçenek değil 8/40 mg/kg/gün 30 mg/kg/gün İM 3 hafta 5 mg/kg/gün İM/İV Rifampisin 600 mg/gün Çocuklara önerilmez

Bruselloz tedavisinde kullanılan ilaçlar, yan etki ve toksisite açısından takip edilmelidir. Streptomisin toksisitesinden kaçınılması gereken durumlarda (ileri yaş, gebelik, böbrek yetmezliği gibi) veya intramuskuler tedavinin verilemediği kişilerde (trombositopeni, sosyal konum) doksisiklin ile rifampisin kombinasyonu tercih edilir.

Çocuklarda dişleri boyama riski olduğundan, 8 yaş altında tetrasiklin kullanılmamalıdır Gebelerde ise rifampisin ile kotrimaksazol kombinasyonu tedavide kullanılabilir Kotrimaksazol, gebeliğin ilk trimestrinde verilmemelidir Kinolonların da çocuklarda ve hamilelerde kullanılması önerilmez

Yataklı Tedavi Menenjit, endokardit, spondilit gibi komplikasyonların varlığında, Gebelik brusellozlarında; Hastanede yatarak tedavi gerekir. Bu hastalarda da antibiyotik tedavi ilkeleri benzerdir ancak tedavi süresi uzun olmalıdır. Tedavi en az 6 hafta süre ile verilmelidir Tedavisi hastanede başlanılan hastalar, tedavilerinin tamamlanması açısından birinci basamakta yakından izlenmelidir.

Tedavi başarısızlığı Akut olgularda; üçüncü haftanın sonunda semptomların ve kültür pozitifliğinin devam etmesi Subakut ve kronik olgularda; tedavi sonunda enfeksiyona ait semptom ve/veya bulguların artması, IgG sınıfı antikor, ESR ve CRP düzeyinde artış olması.

Relaps Tedaviden sonraki 12 ay içinde enfeksiyona ait belirti ve bulguların tekrarlaması IgG sınıfı antikor düzeyinde artış olması Yeni patolojik, radyografik bulguların olması Yeni kan kültürü, kemik iliği veya doku kültürü pozitifliğinin olması durumunda relaps söz konusudur.

BİLDİRİM VE SURVEYANS Bruselloz bildirimi zorunlu A grubu hastalıktır. Bildirim ve sürveyans, “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi” ne göre yapılmalıdır.

BİLDİRİM VE SÜRVEYANS Ülke Genelinde Hizmet veren bütün sağlık kurumlarından yapılacaktır. İl Halk Sağlık Müdürlüğüne “olası ve kesin vaka” şeklinde, Sağlık Bakanlığı’ na ”Kesin Vaka” şeklinde yapılacaktır İlçelerdeki tüm sağlık kurumları TSM’lere, İl merkezindekiler ise Halk Sağlığı Müdürlüğüne GÜNLÜK olarak FORM 014 ile bildirim yapacaktır

BİLDİRİM ZORUNLU HASTALIKLAR FİŞİ ( U. Hıfzıssıhha Kanunu Mad. 57-64 ) ……/……./ ..…… Form No : 014 BİLDİRİM ZORUNLU HASTALIKLAR FİŞİ ( U. Hıfzıssıhha Kanunu Mad. 57-64 ) …………………………………………..Toplum Sağlığı Merkezi/Halk Sağlığı Müdürlüğüne GÖNDERENİN: ADI SOYADI ……………………………………………………………………….. MESLEĞİ KURUM ADRESİ İŞ ADRESİ   (Form 014 Arka Yüz ) HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ HASTALIK DURUMU CİNSİYETİ E □ K □ HASTALIĞIN ADI: T.C KİMLİK NO SOYADI ADI TEŞHİSİ Olası □ Kesin □ BABA ADI BAŞLADIĞI TARİH DOĞUM TARİHİ HASTANIN AİLE HEKİMİ BİLGİLERİ HALEN YATTIĞI YERİN ADRESİ AİLE HEKİMİ NUMARASI: AİLE HEKİMİ ADI SOYADI: HASTANIN ADRES BİLGİLERİ İLİ ÖLMÜŞSE TARİHİ : İLÇESİ DÜŞÜNCELER : MUHTARLIĞI SOKAĞI EV NO EV ve CEP TELEFONU * Yukarıda yer alan tüm bilgilerin eksiksiz ve tam olarak doldurulması zorunludur.

Kayseri İlinde Görülen Brucella Vakalarının İlçelere Göre Dağılımı 2010 2011 2012 KOCASİNAN 31 33 20 MELİKGAZİ 44 68 AKKIŞLA 2 6 BÜNYAN 5 8 25 DEVELİ 41 FELAHİYE 1 İNCESU 14 ÖZVATAN 4 PINARBAŞI 12 11 21 SARIOĞLAN 10 SARIZ TALAS TOMARZA 3 16 YAHYALI 49 18 TOPLAM 189 207 242 Kayseri İlinde Görülen Brucella Vakalarının İlçelere Göre Dağılımı

BİLDİRİM VE SURVEYANS “1534 sayılı Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi,” Madde 14. Sorumlu olduğu halde bildirim yapmayan ve bu yönerge hükümlerine uymayan, bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek kişi ve özel kuruluşların ilk tespitlerinde Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından uyarı yazısı yazılır ve 1 ay içinde düzenlemelerin yapılması talep edilir. Hata nevi gözetmeksizin yönerge hükümlerine aykırı davranışlara ısrarla devam eden kişi veya kurum sorumluları hakkında yürürlükteki mevzuatın ilgili maddeleri gereği, “Kamu sağlığını tehlikeye düşürücü davranışlardan dolayı” Cumhuriyet Savcılıklarına Halk Sağlığı Müdürlükleri tarafından suç duyurusu yapılır.

VAKA SINIFLAMASI Olası Vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve destekleyici laboratuar testi ile pozitif bulunan vaka. Kesin Vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve doğrulayıcı laboratuar kriterlerinden en az biri pozitif olan vaka

SEVK KRİTERLERİ Akut bakteriyemik bruselloz; yüksek ateş ve toksik görünümlü hastalar Nörobruselloz düşünülen hastalar Brucella endokarditi düşünülen hastalar. Osteoartiküler tutulum düşünülen hastalar. Protezi (eklem protezleri veya diğer) olan hastalar Kronik hastalığı; malignite, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı, diyabeti olan hastalar.

SEVK KRİTERLERİ Kemoterapi veya diğer immünosüpresif tedavi alan hastalar. HIV/AIDS olan hastalar. Gebeler ve daha önce bruselloz tanısı ile tedavi almış ve semptomları tekrar eden hastalar.

KORUNMA VE KONTROL İnsan brusellozu, enfekte hayvanlarla direkt temas veya dolaylı temas ile bulaşır. Aşı: Hayvanlar için etkili canlı bakteri aşıları; B. Abortus ve B. Melitensis türlerine karşı hazırlanmıştır. Bu aşılar insanlarda uygulanmaz. Risk gruplarının eğitimi. Çiftçilerde besiyerlerinin sanitasyonu eğitimi.

KORUNMA VE KONTROL * Enfekte sığır, koyun ve diğer süt veren hayvanların sütlerinde bol miktarda Brucella bakterisi bulunur. * Süt ürünlerinde de bakteri konsantre olarak bulunur. * Kaynatılmadan elde edilen yumuşak peynirler altı ay bekletilmeden tüketilmemelidir. * Katı peynirler, laktik asit fermantasyonu ile elde edildiklerinden daha az bulaştırıcıdırlar.

KORUNMA VE KONTROL Tereyağ, ekşi süt,krema, yoğurt asidifikasyon nedeni ile daha az bulaş riski taşırlar. pH 3.5 altına düşer ise Brucella türleri kısa sürede ölürler. Süt pastörize edilmeli Süt en az 80-85 0C’nin üstünde birkaç dakika kaynatılmalı, Et ve et ürünleri iyi pişirilmeden tüketilmemelidir.

BRUCELLA SORULAR 1- Aşağıdaki bruselloz etkenlerinden hangisi insanda hastalığa yol açmaz? a. B. Abortus b. B. Melitensis c. B. Suis d. B. canis e. B. Ovis 2- Bruselloz tedavisi en az ne kadar süreyle verilmelidir? a. 3 gün b. 1 hafta c. 2 hafta d. 4 hafta e. 6 hafta 3- Bruselloz hastalığı için aşağıdakilerden hangisi ile bulaş görülmez? a. Kontamine süt ve süt ürünleri b. Vektörler c. Enfekte hayvanların genital akıntıları d. Atık yavru e. Doğrudan temas 4- Bruselloz için kimler risk grubundadır? a. Hayvan çiftliklerinde çalışanlar b. Veterinerler c. Süt ve süt ürünleri yapımında çalışanlar d. Kasaplar e. Hepsi 5- Erişkin erkek hastada bruselloz tedavisinde aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi kullanılabilir? a. Penisilin L.A 1.2 MÜ b. Seftriakson 2x1 gr/gün c. Meronem 3x1 gr/ gün +Amikasin 1x1 gr /gün d. Doksisiklin 2x100 mg/gün + Streptomisin 1x1 gr/gün (IM) e. Vankomisin 4x500 mg/gün +Gentamisin 3x80mg/gün

BRUCELLA SORULAR 6- Brucella türleri içinde en virulan olan hangisidir? a. B. Abortus b. B. Melitensis c. B. Suis d. B. Canis e. B. ovis 7- Bruselloz hastalığının semptomlarının 8-52 hafta arasında sürmesi durumunda hastalık sınıflaması aşağıdakilerden hangisidir? a. Akut Bruselloz b. Subakut Bruselloz c. Kronik Bruselloz d. Lokalize form e. Rekürren Bruselloz 8- Aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. Brusellozda başlangıç semptomlarının tamamı hastalığa özgüdür b. Artralji hastaların %25’inde izlenir c. Splenomegali veya hepatomegali olguların %20-30’unda görülür d. Ülkemizde en sık görülen klinik form kronik brusellozdur e. Akut formda hastaların en fazla %15’inde ateş görülür 9- Bruselloz tanısında aşağıdaki testlerden hangisinin yeri yoktur? a. Rose Bengal plak testi b. Standart tüp aglütinasyon testi c. ELISA d. Coombs testi e. Hücre kültürü 10- Brusellozdan korunmak için yapılması gerekenlerden hangisi yanlıştır? a. Salamura peynirler en az 3 ay, yumuşak peynirler en az 6 ay bekletildikten sonra tüketilmelidir b. Hayvanlara bruselloza karşı bir kez aşılatmak yeterlidir c. Et ve et ürünleri yeterince pişirilmeden tüketilmemelidir d. Hayvanlar düşük yaptığında atık yavruya, zara ve plasentaya çıplak elle dokunulmamalıdır e. Hasta hayvanların sütleri kesinlikle tüketilmemelidir, buzağılara emzirilmemeli f. kaynatılarak imha edilmelidir.

Teşekkür ederiz.