HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM Dr. İsmail YILDIZ

Hemolitik Üremik Sendrom MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİ TROMBOSİTOPENİ AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Hemolitik Üremik Sendrom İlk kez 1955 yılında Gasser tarafından bir çocukta tanımlanmış İlk yıllarda prognoz çok kötü Diyaliz ve etkin tedavi imkanlarının artmasıyla mortalite % 5’in altına çekilebilmiştir.

Hemolitik Üremik Sendrom HÜS, infant ve küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir.

HÜS SINIFLAMASI DİYAREYE GÖRE D + HÜS D - HÜS ETİYOLOJİYE GÖRE Shiga-toksin ilişkili HÜS Shiga-toksin ilişkisiz HÜS KLİNİĞİNE GÖRE Hafif Ağır BÖBREK PATOLOJİSİNE GÖRE Glomerüler tutulum Arteriolar tutulum Kortikal nekroz

HÜS SINIFLAMASI En sık rastlanılan tip Shiga-toksin ilişkili HÜS D + HÜS de denir Diyare kanlı olmayabilir Diyare olmayabilir de Shiga-toksin üreten E.Coli 0103:H2’ ye bağlı üriner enfeksiyon sonrası da oluşabilir.

HÜS SINIFLAMASI Son yıllarda sınıflama konusunda farklılıklar ortadan kaldırılmak istenmiş; Shiga-toksin ilişkili HÜS ve İdiyopatik HÜS olarak değerlendirmeler yapılması önerilmiş

SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HÜS

EPİDEMİYOLOJİ En sık rastlanan tip Primer olarak < 3 yaş infant ve çocukları etkiler YD döneminde, büyük çocuklarda ve erişkinlerde dahi görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ Etkilediği yaş grubu ülkeler arasında farklılık gösterir. Dünyanın her yerinde görülebilir Beyaz ırkta daha fazla görülür Kız ve erkeklerde eşit oranda görülür

EPİDEMİYOLOJİ İnsidans ve ağırlığı dalgalanmalar gösterir. İngiltere’de 1-2 yaş arası 3.3 / 100.000 Buenos Aires’de < 5 yaş 21.7 / 100.000 Sanayileşmiş ülkelerde sıklığı giderek artmakta Ayak üstü hızlı yemek yemeden dolayı

EPİDEMİYOLOJİ Fransa’da yapılan bir çalışmada;

EPİDEMİYOLOJİ Aynı çalışmada K:E......: 1 / 1 bulunmuş. HÜS tanısı diyare başladıktan 0-44 gün sonra konmuş ( ortalama 7 gün) % 91 prodromal diyare var Hastaların % 76’sına serolojik olarak bakılmış 0157:H7.............: % 51 0157 + 0103......: % 4 0103....................: % 2 Diğer....................: % 3 Negatif................: % 40

EPİDEMİYOLOJİ Hastalığın prevalansı mevsimsel bir varyasyon izleyerek yazın ve sonbaharda pikler yapmakta ABD, Güney Afrika ve Japonya’dan bir çok epidemiler bildirilmiş.

EPİDEMİYOLOJİ Çocukluk çağında % 90 diyarenin bulunduğu bir prodromal dönemi izler İlaçlar Gebelik Maligniteler Sistemik bozukluklar Diğer bir çok hastalıkla birlikte görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ EHEC enfeksiyonu olguların % 75’inde tespit edilebilir; Dışkı kültürü Fekal sitotoksin Bakteri lipopolisakkarit antikoru Toksin antikoru Serum lipopolisakkarit antikorlarının negatif olduğu durumlarda PMNL’lere bağlı verositotoksin EHEC’in direkt göstergesidir.

BULAŞMA Az pişmiş kontamine sığır kıyması ile bulaşır ( Hamburger Hastalığı ) Az miktarda enfekte kıyma çok fazla miktardaki kıymayı enfekte edebilir. E.Coli 0157:H7; Kontamine göllerden Dışkı ile kirlenmiş Çiğ süt Meyve Sebze

BULAŞMA İnsandan insana bulaşma Kreş Ana-okulu Kışla Huzurevi gibi bakım ünitelerinde fekal-oral yolla olabilmektedir.

BULAŞMA E.Coli 0157:H7’ nin hastalığa sebep olabilmesi için 50-100 mikroorganizmanın alınması yeterlidir. 1-8 gün inkübasyon dönemi Küçük çocuklar ishal başladıktan sonra 3 hafta boyunca bakteriyi salgılayabilirler. Asemptomatik ve uzun süreli taşıyıcılık nadir.

ETİYOLOJİ Postdiyareyel HÜS’ün patogenezinde çok fazla sayıda mikroorganizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. En dikkat çekici mikroorganizmalar; EHEC ( E.Coli 0157:H7) ve Shigella dysanteria Tip-1 dir. EHEC Shiga Like Toksin (SLT) veya verotoksin denen bir toksin salgılayarak bu patolojiye sebep olur.

ETİYOLOJİ SLT hemen hemen shiga toksin yapısınıda olduğu için bu ismi almıştır. Bu toksin Afrika Yeşil maymunun böbrek hücrelerinden elde edilen verokültüre karşı aşırı sitotoksik oluşundan dolayı da verotoksin olarak adlandırılmaktadır.

Enfeksiyonlar E.Coli 0157:H7 Shigella dysanteriae Tip-1 Streptococcus Pnömoniae Salmonella Typhi Aeromonas HIV Campylobakter Jejuni Psödomonas M.Tuberculosis Yersinia psödotuberculosisi Bacteroides CMV İnfluenza EBV Rotavirüs Togavirüs Echovirüs

Herediter Sporadik OR OD Doğumsal kobalamin metabolizması bozukluğu

İlaç ve diğer tedaviler Penisilin Penisilamin Metronidazol Oral kontraseptifler Kokain Kinin Radyasyon ALG INF Klorozotosin Siklosporin A Takrolimus Mitomisin C Cisplatin Daunorubicin Sitozin arabinozid OKT3 Tiklopidin 5-Florourasil Deoksikoformisin Neokarsinostatin

Nadir sebepler Kİ transplantasyonu Solid organ transplantasyonu Maligniteler Gebelik SLE Sistemik scleroz Sjögren PAN Nail-Patella sendromu Poststrptokoksik GN MPGN CO zehirlenmesi Arsenik İodin Arı sokması

İdiyopatik Kompleman eksikliği ile birlikte olan Kompleman eksikliği olmayan Rekürren Rekürren olmayan

Etiyoloji EHEC’in diyareye sebep olan virülans genleri; bfp A eae A EHEC’in hemorajik kolit ve HÜS’e sebep olan virülans genleri; Stx Stx1 Stx2 Stx2c Stx2e ehx A

Patogenez 50-100 mikroorganizma 1-8 günlük inkübasyon süresi Kolon mukozasında kolonizasyon Villuslara bağlanma Shiga toksin üretimi A sub-üniti ( 1 adet ) B sub-üniti ( 5 adet )

Patogenez Shiga toksin B sub-üniti aracılığıyla glikosfingolipid globotriosil seramid ( Gb3 ) adlı glikolipid reseptöre bağlanır. A sub-üniti reseptör aracılı endositoz ile içeri alınır. 28S ribozomal sub-ünit inaktive olur, protein sentez inhibisyonu ile hücre ölümü olur.

Patogenez İnsan glomerül endotel hücreleri fazla miktarda Gb3 reseptörü içerdiklerinden dolayı Shiga toksine çok duyarlıdırlar. HÜS’te böbreğin hedef organ olması yapısında bulundurduğu çok sayıdaki Gb3 reseptöründen dolayıdır. Hedef organ tutulumunun derecesi, organın içerdiği reseptör sayısıyla ilişkilidir.

Patogenez P1 kan grubu antijeni ekprese eden kişilerde HÜS daha nadir görülür İnsanların % 75’inde P1 antijeni var Zencilerde daha az HÜS görülmesi fazla P1 antijeni eksprese etmelerine bağlanmış Sürekli bir korelasyon gösterilememiş HÜS’te antikardiyolipin antikorlar artmış ama hastalığın patogeneziyle ilişki kurulamamış

Patogenez Lipopolisakkarit antijenleri Shiga toksin Shiga like toksin TNF-a IL-1 LI-8 IL-6 vWF PAF TxA2 ET PGI2 NO Hücre ölümü

Patogenez Lökosit aktivasyonu Koagülasyon kaskadı aktivasyonu TNF-a IL-1 LI-8 IL-6 vWF PAF TxA2 ET PGI2 NO Lökosit aktivasyonu Koagülasyon kaskadı aktivasyonu Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu Renal vazokonstrüksiyon

TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ Patogenez Lökosit aktivasyonu Koagülasyon kaskadı aktivastonu Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu Renal vazokonstrüksiyon TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ ABY

Patogenez Hafif HÜS vakalarında sitokin düzeylerinde belirgin artış saptanmamış Ağır HÜS vakalarında artmış seviyeler tespit edilmiş Özellikle nörolojik komplikasyon gelişen hastalarda sitokin seviyeleri artmış olduğu tespit edilmiş Düşük neopterin ve IL-10 ve yüksek IL-8 seviyeleri HÜS gelişimi için riski artırıyor.

Patogenez Yapılan çalışmalarda sitokin seviyelerinin ve hastanın immün yanıtının şiddeti ile böbrek yetmezliğinin ağırlığı arasında korelasyon kurulmuş.

Patogenez Trombositopeni Renal mikrovasküler trombüs DİC bulgusu yok Fibrin depolanması

Patogenez PT..............................: normal a PTT........................: normal Faktör - 5................: yüksek Faktör - 8................: yüksek Fibrinojen yıkımı....: normal Fibrin yıkım ürünü..: artmış

Mikroanjiyopatinin etiyolojisi ve patogenezi Vasküler hasarı tetikleyenler Exotoksin/endotoksin Nöramidaz Virüsler (HIV) Antikorlar İmmün kompleksler İlaçlar Konjenital predispozisyonlar Anormal metalloproteaz aktivitesi Azalmış faktör H aktivitesi Diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR1, CR2, C4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma Endotelyal hasar Endotelyal antitrombotic antikoagülan direncin kaybı Lökosit aktivasyonu Kompleman tüketilmesi Artmış vasküler stres Anormal vWF salglanması fragmantasyon Trombotik mikroanjiyopati

Klinik Prodromal devre Gastrointestinal Renal Hematolojik Nörolojik

Prodromal devre Sulu diyarenin aniden kanlı hale dönüşmesi Ciddi karın ağrısı Artmış batın hassasiyeti Kusma Letarji İrritabilite Solukluk Hafif ateş İkter Peteşi Konvülziyon % 10

Prodromal devre USG’de barsak duvar ödemi ve asit Kolit, HÜS tanısı konmadan yaklaşık 1-14 gün öncesinde ortaya çıkar

Gastrointestinal Nereye kadar prodromal, nereden sonra sendromun bir parçası ayırımı zor Tutulum esas olarak kolondadır Anal sifinkter geniş Rektal prolapsus ( % 10 ) Toksik megakolon Barsak duvarı nekrozu ( % 2)

Gastrointestinal İnce barsak tutulumu ( % 4 ) Kolelithiazis Hemolizden dolayı Kalsiyum-bilirubinat taşları Aylar sonra görülür Spontan gerileyebilir Hepatomegali Transaminazlar yüksek ( fokal hepatik hipoksi ) % 40

Gastrointestinal Kolonoskopide ülseratif kolitten ayırt edilemeyen değişiklikler Ülseratif koliti düşündüren kanlı kolit durumunda sigmoidoskopi önerilmekte Mukoza frajilitesi Peteşi Ülserasyon Psödomembran Ödem Barsak duvar kalınlığı Nodülarite

Gastrointestinal Pankreas tutulumu % 20 Glukoz intoleransı IDDM Serum amilaz-lipaz yüksekliği Hastalık geçtikten sonra pankreas fonksiyonları geri dönebilir Geç komplikasyon olarak pankreatik endokrin ve ekzokrin yetersizlik ortaya çıkabilir.

Gastrointestinal Hipoalbüminemi renal kayıptan çok gastrointestinal kayıpların bir sonucudur.

Renal Akut nefropati Mikroskopik hematüri Bazan makroskopik hematüri Orta derece de proteinüri Yaygın kortikal nekroz İrreversibl anürik böbrek yetersizliği ( %13 )

Renal Oligoanüri hastaların yarısında görülür ve hafatalarca sürebilir. Nadiren poliüri ile de seyredebilir, Renal tutuluma ve hipervolemiye bağlı olarak HT görülebilir.

Renal Üre Kreatinin Ürik asit K + PO4 H + Kolesterol TG Fosfolipid Ca ++ HC03 Albümin

Hematolojik En önemli bulgusu hemolizdir. Hemoliizin ağırlık derecesiyle böbrek yetmezliğinin derecesi arasında çoğu defa korelasyon bulunmaz. Hemoliz atakları haftalarca tekrarlayabilir.

Hematolojik Lökositoz bir hafta kadar sürebilir. Diyareyik hastada lökositoz kötü prognoz göstergesi Lökositozu olan hastalarda, nöroljik tutulum, diyaliz endikasyonu ve sekel oranı daha fazla bulunmuş.

Hematolojik Trombositopeni iki haftaya kadar uzayabilir. İnkomplet vakalarda trombosit sayısı 70.000-100.000 arasında olabilir. Hem trombositlerin yaşam süreleri kısalmış hem de fonksiyonları bozulmuştur.

Nörolojik Böbrek ve barsaklardan sonra en sık etkilenen organ beyindir. % 30 olguda major nörolojik disfonksiyon görülür. Nörolojik tutulum genellikle nekahat döneminde ortaya çıkar. Nörolojik bulgular nadir de olsa HÜS’ün ilk bulgusu olabilir.

Nörolojik Nörolojik komplikasyonlar genellikle erken dönemde görülür. 3 yaşında bir kız hastada hastalığın 17. gününde her şey normal iken; konvülziyon, hemiparezi ve geçici körlük gelişmiş BT-MRI: Beyin sapı, posterior pariyetal cortex ve occipital cortexte infart ve ödem saptanmış 7 gün içinde düzelmiş Kontrol MRI: minimal gliozis Posterior reversibl ensefalopati sendromu ( Radyolojik tutuluma Göre)

Nörolojik Fokal veya generalize konvülziyonlar Stupor Koma Hemiparezi Deserebre postür Dekortike postür Distonik postür Kortikal körlük Beyin sapı tutulumu Occipital ve temporal tutulum ön plandadır.

Nörolojik Nörolojik tutulum kötü prognoz göstergesidir. Hiponatremi, hipokalsemi veya ani yükselen HT nörolojik bulguları daha da kötüleştirir. Erken tanının konması ve etkin destek tedavisi ile geçmişe göre konvülziyon görülme oranı belirgin olarak azalmıştır.

Nörolojik Nörolojik bulguların çoğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır. Mikrovazküler trombüsler ve iskemi sonucunda da görülebilirler. Hastaların % 3-5’inde felç veya beyin ödemi vardır. Nörolojik bulgular uzun sürerse ciddi nörolojik sekel kalabilir.

Nörolojik 1-) Metabolik bozukluklar 2-) Toksinler Üremi Hiponatremi Hipokalsemi 2-) Toksinler Endotel hasarı 3-) Multifokal trombotik patoloji

Santral Sinir Sistemi tutulumu HÜS’te en sık ölüm sebebidir. Nörolojik Santral Sinir Sistemi tutulumu HÜS’te en sık ölüm sebebidir.

Diğer sistemler < % 1 olguda Kalp Miyokardit Kalp yetmezliği AC Pulmoner ödem ARDS Alveoler hemoraji Kas Deri Parotis Retina

Kardiyovasküler sistem rahatsızlıkları daha çok volüm yüküne bağlıdır.

Laboratuar E.Coli 0157:H7 sorbitolü fermente edemez, bu amaçla kullanılan aglütinasyon testleri tarama testi olarak kullanılabilir. Dışkıda serbest SLT varlığı DNA probu ile toksin genleri PCR ile toksinler

Laboratuar Hemoglobin düşük Hematokrit düşük Lökosit artışı CRP pozitifliği ESR yüksekliği Retikülosit artmış PY da şistositler LDH artışı İdirekt bilirubin artışı AST artmış K + artmış Haptoglobulin azalmış DC, İC negatif

Laboratuar Hemoliz; Kısmen nötrofillerden açığa çıkan serbest oksijen radikallerinin etkisiyle eritrosit hücre duvarında lipid peroksidasyonu olur ve eritrositler daha rijit hal alır Fibrin tıkaçlı mikro damarlaradan geçerken yıkılma ve fargmantasyon Lökositler tarafından salgılanan sitokinler de hemolize neden olabilir.

Laboratuar PT.......................................: normal aPTT..................................: normal D-dimer............................: normal Fibrin yıkım ürünleri......: artmış

Laboratuar Trombositopeni; % 95 olguda saptanır < 50.000 70.000-100.000 arasında klinik uyumlu ise inkomplet HÜS tanısı konur Damarlarda kullanım, KC ve dalakta yıkım nedeniyle trombositopeni gelişir.

Laboratuar Oligürik böbrek yetmezliği geliştiğinde; Hiperpotasemi Azalmış GFR Hemoliz Asidoz nedeniyle Metabolik asidoz Hiperfosfatemi Hipokalsemi Dilüsyonel hiponatremi

Laboratuar Tam İdrar Tahlili; Hemoglabin Hemosiderin Albümin Eritrosit Lökosit Silendir

Laboratuar KC enzimleri yüksek Hipoalbüminemi TG yüksek Ürik asit seviyesi çok yüksek Amilaz ve lipaz yaklaşık % 20 olguda yüksek olabilir.

Laboratuar Hiperglisemi; % 4-15 olguda D+HÜS Kız Lökositozu olan Anürik MSS komplikasyonları gelişen Diyaliz gerektiren hastalar Mortalite yüksek

Laboratuar EKG; Hafif hiperpotasemi T sivrileşmesi Orta hiperpotasemi P-R uzar T sivriliği artar P kaybolur Ağır hiperpotasemi QRS genişler ST kaybolur VF Kardiyak arest

Patoloji Gastro intestinal sistem; Ödem Submukozal kanama Ağır olgularda submukozal ve İntramural trombüs Ülserasyon koagulasyon Hemorajik mukozit nekrozu Psödomembran Transmural enfarkt Barsak gangreni

Patoloji Böbrekler; Arterioler tutulum Glomerüler tutulum Kortikal nekroz

Patoloji Böbrekler; Glomerüllerdeki lezyon sıklıkla fokaldir. Endotelyal hücrelerde şişme Subendotelyal boşlukta genişleme Fibrin benzeri madde ve Lipid birikimi Kapiller duvar kalınlaşır Kapiller lümen daralır Glomerüler lobülasyon Patolojik görünüm, membranoproliferatif glomerülonefrite benzeyebilir.

Patoloji Böbrekler; Trombüsler arterioler lümeni tıkayabilir Tubulointerstisyel hastalıkta ortaya çıkabilir Bazı olgularda yaygın kortikal nekroz IF mikroskopide; Arteriollerde Fibrin Fibronektin IgM C3 depolanması

Tanı Süt çocuğu ve küçük çocukta Kanlı ishal periyodunun ardından 1-Hemolitik anemi 2-Trombositopeni triad 3-Akut böbrek yetmezliği

Tanı İnkomplet sendromlar; Anemi hafif veya yok Trombositopeni hafif veya yok Akut nefropati hafif seviyede Kanlı diyare sonrası çıktığında inkomplet sendromların tanısı da kolaydır.

Ayırıcı Tanı DİC TTP Sepsis Septik şok Menenjite bağlı şok ATN

Ayırıcı Tanı DİC; Trombositopeni Py’da sola kayma Hemolitik proçes CRP(+) ESR yüksek Elektrolitler bozuk ABY(+) PT.................: uzamış aPTT............: uzamış D-Dimer......: artmış Fibrin yıkım ürünleri.......: artmış

Ayırıcı Tanı TTP; Her bulgusuyla HÜS’e benzer Bazı yazarlar aynı hastalığın yaşa bağımlı farklı iki tipi olduğunu savunur Daha çok erişkinlerde görülür Diyareyik prodromal dönem yok MSS tutulumu dominanttır Oligoanürik böbrek yetersizliği genelde görülmez Mortalitesi HÜS’den daha fazladır. Rekürrens HÜS’den daha fazladır.

Ayırıcı Tanı Menenjit; + Sekonder DİC + Uygunsuz ADH sendromu Konvülziyon Hemolitik olay Elektrolit anormalliği Enfeksiyon marker (+) Benzer renal olaylar Sistemik pıhtılaşma testlerinin hepsi bozuktur.

Ayırıcı Tanı ATN; Böbrek yetmezliğinin erişkinlerdeki en sık sebebidir. Çocuklarda nadir görülür. Hematolojik tablo genellikle normaldir.

Tedavi Destek tedavisi Spesifik tedavi

Destek tedavisi D+HÜS’ün; Fizyopatolojisi Kliniği Prognozu ne olursa olsun destek tedavisi değişmez. Yoğun destek tedavisiyle % 40 olan mortalite % 10’un altına düşürülmüştür.

Destek tedavisi Sıvı ve elektrolit tedavisi çok önemlidir. Rehidratasyonda sıvı replasmanı yapmak gerekir Oligürik böbrek yetersizliğinde artmış hidrasyon zarar verir Barsaklardan kaybedilen potasyumdan dolayı bazan hipopotasemi görülebilir Potasyum vermek için en alt sınıra kadar beklenmeli

Hiperpotasemi çok hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Destek tedavisi Hiperpotasemi çok hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir.

Hiperpotasemi tedavisi K + bağlayıcı reçine Kayakzelat ( Na-polystrene sulfonat resine ) 1 gr / kg oral, rektal % 10’ luk Ca++- glukonat 0.5 cc / kg iv yavaş infüzyon % 8.4’lük Na+-bikarbonat 3 cc / kg, 5-10 dakikada verilir Glukoz - insülin infüzyonu 1 cc / kg Glukoz 1 ünite İnsülin / 3 gram Glukoz Beta-2 mimetik inhalasyonu 0.3 cc / kg Diyaliz

Destek tedavisi Hastalar hızlı bir şekilde katabolik sürece girdiklerinden ve hipoalbüminemik olduklarından agresif nütrisyonel destek tedavisi gerekir. Diyare devam ettiği müddetçe TPN Diyare geçtikten sonra enteral beslenme denenebilir.

Destek tedavisi Aktif hemolitik süreçte Hb < 6 g / dl olduğunda eritrosit süspansiyonu vermek gerekir. Eritrosit yavaş verilmelidir. Çok sayıda transfüzyona ihtiyaç duyulabilir. Ağır ensefalopati tablosu var ise Htc.: % 33 - 35 arasında tutulmalı

Destek tedavisi Trombosit süspansiyonu var olan mikro trombüsleri artırabilir. Aktif kanayan ve invaziv ( periton diyaliz kateteri vs. ). girişim gerektiren hastaların haricinde trombosit süspansiyonu verilmemelidir.

Destek tedavisi HT genellikle sıvı tedavisine cevap vermekle birlikte antihipertansif tedaviye de ihtiyaç duyulabilir. Kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin yeterlidir. Çok acil durumlarda nitroprusit gerekebilir.

Destek tedavisi Diyaliz endikasyonları; Ciddi hiperpotasemi Pulmoner ödem Aşırı volüm yüklenmesi BUN > 150 Üremik şikayet ve bulguların varlığı Metabolik asidoz ( tedaviye cevapsız )

Destek tedavisi Diyaliz ; Hemodiyaliz Periton diyalizi Hemodiafiltrasyon

Destek tedavisi Yüksek doz furosemid diyaliz ihtiyacını azaltabilir ama yanıt alınamayabilir. Nonoligürik hastalarda diyalize gerek kalmaz Çocuklarda ciddi kolit ve batın hassasiyeti haricinde periton diyalizi tercih edilir.

Destek Tedavisi Renal transplantasyon; Son dönem böbrek yetmezliği tablosuna giren hastalara gerekir % 3-5 D+ HÜS transplantasyon sonrası % 10 oranında rekürrens gösterebilir.

Destek tedavisi Pankreas adacık hücre nekrozuna bağlı; Hiperglisemi Ketonemi İNSÜLİN Asidoz

Destek tedavisi Kolitin spesifik tedavisi yoktur Antiperistaltik ilaçlar mikroorganizma ve toksin invazyonunu artırır. Hastaların çoğuna antibiyotik verilir Antibiyotik toksin açığa çıkmasını artırdığından zararlı dahi olabilir.

Destek tedavisi Konvülziyonlar gerekli ve yeterli antikonvülzif ilaçlarla tedavi edilir. Renal yetmezlik olduğu için antikonvülzif ilaçların doz ve doz aralığı ayarlanmalı Fenobarbitalin yarılanma süresi uzar Artmış azotemi, bağlanmış Fenitoin miktarını azaltarak “serbest-Fenitoin” miktarını artırır. Mekanik ventilasyon gerekebilir. EEG ve görüntüleme takipte tekrarlanmalı

Spesifik tedavi Antitrombotik tedavi Steroid Plazmaferez ACE inhibitörleri Synsorb-pk Oxpentifyllin BN52063

Spesifik tedavi Antitrombotik tedavi; HÜS’de etkili değildir. Zararlı olabilir Fibrinolitik ajanlar, prostasiklin, antioksidanlar ve IVIG faydasız.

Spesifik tedavi Steroidler; Yapılan çalışmalarda 7 gün süreyle verilen steroidin, Hematolojik Nörolojik Nefrolojik Parametrelerden hiçbirisine fayda sağlamamış Sadece serum kreatinin değerlerinin düşmesinde etkili olabilmiş

Spesifik tedavi Plazmaferez; Etkinliği konusunda farklı çalışmalar var 2 aylık bir çocuğa 1 ay boyunca uygulanan tedaviden fayda gördüğü bildirilmiş ???? Bazı araştırmacılar atipik HÜS vakalarında etkili olduğunu bildirmişler Bazı yazılarda erken başlanırsa faydası olabileceği söylenmiş

Spesifik tedavi ACE inhibitörleri; Persistan proteinüri HT Olan olgularda Akut dönem geçtikten sonra faydalı olabilir.

Spesifik tedavi Synsorb-Pk; Oxpentifyllin BN52063 Gb3 reseptörü içerir Dolaşan toksinleri bağlar Oxpentifyllin Endotoksin aracılı TNF yapımını inhibe eder BN52063 PAF etkilerini inhibe eder Doku plazminojen aktivatörü Bir vakada etkili olduğu gösterilmiş

Spesifik tedavi Synsorb-Pk; İzlanda’da 145 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada İlaç kullanımı ile ağır hastalık ve ölüm oranları % 18-20 azalmış Diyaliz endikasyonu % 42 azalmış İlacın hastalığın ağırlığını azalttığı görüşüne varılmış.

Spesifik tedavi Böbrek transplantasyonu; D+HÜS’de transplantasyon sonrası nüks görülmez. Transplantasyon sonrası HÜS; Herediter HÜS İdiyopatik HÜS De-novo HÜS Siklosporin A Tacrolimus OKT3 kullanımına bağlı

Prognoz Erken dönem; Diyare prodromunun olmaması Uzun süre anüride kalma Major MSS tutulumu Yüksek nötrofil sayısı Yüksek PAI-1 düzeyi Diyare prodromunun olmaması Normal idrar çıkışı Bariz proteinüri HT Biyopside yaygın ve ağır arterioler değişiklikler

Prognoz Erişkinlerde çocuklardan daha ağır seyreder Hemorajik kolit iyi prognoz Diyarenin uzun sürmesi prognozu kötüleştirir

Prognoz Geç dönem; Başlangıç böbrek biyopsi bulguları belirleyicidir. Kortikal nekrozu olanların % 90’ında sekel Glomerüllerin yarısından fazlasında trombüs bulunanların ise % 60’ında sekel kalır. Prognozu belirlemek için biyopsi önerilmez.

Prognoz Anüri süresi kronik böbrek yetersizliğinin önemli bir göstergesidir. Akut dönemde anürik olanlar; Proteinüri HT Serum kreatinin düzeyleri yakından takip edilmelidir.

Prognoz Akut mortalite ESRF(SDBY) HT + KBY Geç dönem sekel Tam düzelme % 9 % 4 % 12 % 64

Prognoz HÜS geçirip sağ kalan 18 hasta 4 yıl boyunca izlenmiş sadece artmış hematüri sıklığı saptanmış. Boy, ağırlık, sistemik kan basıncı değerleri, ortalama GFR ve proteinüri açısından fark bulunmamış.

Prognoz 2-13 yıl arası izlenen 127 HÜS’lü çocukta % 23 oranında renal sekel saptanmış > 7 gün anüri ve başlangıçta HT kötü prognoz bulgusu olarak saptanmış

Prognoz 61 hasta 5-18 yıl izlenmiş; > 8 gün anüri veya > 15 gün oligürisi olan hiçbir hasta KBY’den kurtulamamış KBY saptananların % 45’inde anüri yokmuş KBY saptananların % 30’unda olgüri yokmuş D+HÜS’lü hastalarda yıllar sonra KBY gelişebileceğinden sürekli takip edilmeleri gerekmektedir.

Prognoz Arjantin’de yapılan bir çalışmada 312 çocuk 13 yıl izlenmiş Akut dönemden 1 yıl sonraki proteinüri Akut dönemde böbrek yetmezliği derecesi En iyi prognostik parametreler olarak kabul edilmiş.

SHİGA -TOKSİN İLŞKİSİZ HÜS Sekonder HÜS İdiyopatik HÜS Herediter HÜS Kompleman faktör H ile ilişkili HÜS

Sekonder HÜS HÜS triadı bazan farklı hastalıklar sonrası da gelişir Çocuklarda nadirdir. En sık Streptokokkus pnömonia’ya bağlı ağır AC enfeksiyonu ve nadiren de menenjit sonrası görülür. Kötü prognoz Diyaliz ihtiyacı daha fazladır.

İdiyopatik HÜS D-HÜS vakalarının hemen hepsi idiyopatik HÜS’dür. Mevsimsel değişiklik göstermez Patogenez bilinmez Başlangıç yavaş Nefrotik bulguları takiben ortaya çıkabilir. Bazıları familyaldır.

İdiyopatik HÜS Mortalite daha yüksek Ağır komplikasyon riski daha fazla, Histolojik bulguları farklıdır. Böbrek transplantasyonu öncesi ve sonrası nüksler fazladır. Plazmaferez daha faydalı olabilir TDP erken dönemde verilirse faydalıdır.

Herediter HÜS < % 5 OR veya OD Prognoz kötü Mortalitesi yüksek < % 5 OR veya OD Prognoz kötü Mortalitesi yüksek Transplantasyon öncesi ve sonrasında rekürrens sıktır.

Kompleman faktör H ile ilşkili HÜS Alternatif yolda rol alan multifonksiyone bir protein Eksikliğinde kontrolsüz kompleman aktivasyonu olur ve C3 tükenir. C3 azalmasına bağlı olarak HÜS ve bazı hastalıklar daha sık görülür. Prognoz kötü