AKUT HEPATİTLER Dr. Tülay Erkan

Hepatit Virüsleri A Hepatiti (HAV) B hepatiti (HBV) C hepatiti (HCV) D hepatiti (HDV) E hepatiti (HEV) Sitomegalovirüs (CMV) Epstein-Barr virüs (EBV) Herpes virüs (HSV)

AVH-A Çocuklardaki akut hepatitlerin çoğundan sorumludur 1973 yılında ilk kez tanımlanmış ve 1979’da hücre kültürü yapılabilmiştir. 60 C sıcaklıkta 1 saat yaşayabilir, ancak 100 C’de ölür

AVH-A Seroloji: Viremi dönemi oldukça kısadır. Hastalık başladığında çoğunlukla virüs kanda saptanamaz Hastalık başladığında olguların %50’sinde dışkıda saptanabilir, ilk haftada ise %25’inde saptanabilir. Anti HAV IgM birkaç hafta içinde en yüksek değerine ulaşır. Düşük titrede 4-5 ay kalabilir. Bazı hastalarda ise hastalık düzeldikten sonra da 1-3 yıl boyunca pozitif kalabilir. Anti HAV IgG hayat boyu pozitif kalır.

AVH-A İnsanda kronik taşıyıcılık yoktur. HAV enf. geçirme yaygınlığı yaş ilerledikçe ve sosyoekonomik düzey düştükçe artar.

AVH-A   Patojenez: Temasdan 1-2 hafta sonra konağın kc’inde virüse rastlanır. 3-4 hafta içinde ise kc’deki yoğunluğu en yüksek değere varır. HAV replikasyonu öncelikle hepatositin sitoplazmasında olur. Daha sonra sinüzoidlerle kana, safra kanalcıkları yolu ile safraya atılır. Virüsün dışkı ile atımı en çok prodromal dönemde, biyokimyasal olarak hepatit tanısı konulmadan önce olur. Viremik yayılım sonucu kc. dışı organlarda da saptanabilir (dalak, tükrük bezleri, pankreas, bb’ler)

AVH-A Klinik: Çocukların %90’ında sarılık görülmez Düşük bir ateş, GİS bulguları, sarılık Koyu idrar, açık renkte dışkı, nadiren hematüri Aminotransferazlar yükselir, hiperbilirübinemi HAV enf’unun tetiklediği otoimmün hepatitler bildirilmiştir. Fülminan hepatit süt çocuklarına göre ergenlerde daha sıktır (% 0,1-0,5).

Hepatit B Enfeksiyonunun Epidemiyolojisi Endemik Düşük Orta Yüksek HBsAg % 0,1-0,5 % 2-7 % 8-15 AntiHBs % 4-6 % 20-50 % 70-95 Ülkeler Avrupa, Kanada, USA, Avustralya, Yeni Zelanda Türkiye Yakın Doğu, Tropikal Afrika

Hepatit B Virüsü Hemofili, hemodiyaliz hastaları, İV ilaç kullananlar yüksek risk grubundadır. Asya ve Afrika’da kronik taşıyıcılar toplumun %10’unu oluşturmaktadır. HBV DNA’nın 4 tane “open-reading frames” var. Bunlar S geni (HBsAg’i taşıyan zarf proteinini kodlar), C geni (HBcAg’i taşıyan nükleokapsid proteinini kodlar), P geni (DNA polimerazı kodlar), X geni’dir.

Hepatit B Virüsü Virüs DNA’sı 1979’da klonlandı. Seroloji: HBsAg, anti-HBc IgM-IgG, HBeAg, anti HBe Kliniğin başlamasından yaklaşık 4 hafta önce HBsAg kanda saptanabilir. Bu sırada HBeAg ve DNA polimeraz da serumda vardır. Klinik tablonun belirmesiyle beraber HBeAg giderek azalmaya başlar ve anti-HBc IgM belirir. HBsAg de giderek azalır ve daha sonra anti-HBe pozitifleşir.

Hepatit B Virüsü Genellikle 2-4 ay içinde HBsAg negatifleşerek, anti-HBs ortaya çıkar ve kesin iyileşmeyi gösterir. Akdeniz ve Güney Amerika’da taşıyıcılık yüksektir, Asya ve Afrika’da oldukça fazladır. Transfüzyon sonrası hepatitlerin %25’inden daha azından HBV sorumludur. Kuluçka süresi: 1 hafta-3 ay (en fazla 6 ay olabilir)

Hepatit B Virüsü Virüs hepatosite geldiğinde, çekirdeğe taşınmış olan HBcAg’ninin ve enfekte hepatositin endoplazmik retikulumunda bulunan HBsAg’nin sentezi ile çoğalır. Hepatoselüler zarar (histolojik olarak HAV enf’daki gibidir) konağın HBV’e verdiği bağışıklık yanıtının niteliği ve yoğunluğu ile ilişkilidir.

Hepatit B Virüsü Klinik: Olguların sadece %10-20’si semptomatikdir. Olguların %1-10’unda sarılıktan önce artralji, makülopapüler veya ürtikeryal bir döküntü olabilir (Gianotti-Crosti send.) Ateş, GİS bulguları, anoreksiya Klinik bulgular özellikle süt çocuklarında daha ağırdır. Fülminan hepatit: %1 Hepatoselüler karsinoma

Hepatit D Virüsü HBV varlığında yaşayabilen, ancak ondan farklılıkları olan bir virüsdür. Genomu tek sarmallı RNA’dır. Defektif bir hepatotropik virüsdür. 36 nm çapındadır, viral genomu örten 2 tabaka içerir. İç tabaka HDAg kendisi tarafından oluşturulan kapsiddir, dış tabaka ise HBsAg tarafından oluşturulur. Deterjanlarla çok kolay bir şekilde ortadan kaldırılır.

Hepatit D Virüsü İlk olarak bazı kronik HBsAg taşıyıcılarının hepatositlerinde, çekirdekte bulunmuştur. Hastalığın başlangıcından 2-4 hafta sonra antikor oluşumu gözlenir. Kronik enfeksiyon sürecinde anti HD vardır ve kc’de de delta antijeni saptanabilir. HBsAg çok düşük düzeyde saptanabilir (D virüsü HBsAg sentezini azaltmaktadır).

Hepatit D Virüsü Hastalık ilk kez İtalya’da görülmüştür. Orta Doğu, Batı Afrika, Romanya ve Akdeniz bölgesinde yaygınlığı fazladır. Bulaş yolu kan ve kan ürünleridir. Sadece HBsAg taşıyıcıları D virüsü ile “süperenfekte” olabilir, ancak ikisinin “koenfeksiyonu” da mümkündür.

Hepatit C Virüsü Çoğunluğu kan transfüzyonu sonucudur, ilaç kullananlarda sıktır ve çoğunlukla kronikleşir. Virüs > 80 nm Genomu RNA’dır. 2 göstergesi vardır: Anti HCV. Rekombinan immünoblot test ELİSA’ya göre daha özgüldür. PCR ile RNA saptanabilir.

Hepatit C Virüsü Sık kan transfüzyonu alan hastalar yüksek risk grubundadır. Hemodiyaliz hastaları ve HİV pozitif hemofilili hastalar da yüksek risk grubundadır. Dikey (vertikal) geçiş nadirdir. Kuluçka süresi: 1-2 aydır.

Hepatit C Virüsü Tam bir iyileşme sonrasında anti HCV antikorları 8 yıl kadar pozitif kalabilir. Olguların yaklaşık % 85’i kronikleşir. Fülminan hepatit HBV’e göre daha fazladır.

Hepatit E Virüsü Gebeler dışında iyi seyirlidir (%10-22’sinde fülminan hepatit) 27-32 nm büyüklüğünde. Enfeksiyon süresince HEV Ag saptanır. Çocuklara göre genç erişkinlerde daha sıktır.

Hepatit Virüslerinin Özellikleri Büyüklük (nm) Genom Zarf Aile HAV 27 RNA Picornavirüs HBV 42 DNA + Hepadnavirüs HCV > 80 Flavivirüs-like HDV 36 Defektiv virüs HEV Calicivirüs

Çocuklardaki Viral Hepatitler

Çocuklarda Viral Hepatitin Klinik Seyri

Serolojik Göstergeler

Akut Viral Hepatit Tedavisi Kötü seyir ölçütleri: Ansefalopati bulguları, hipoglisemi, kanamaya meyil, akut kc. yetersizliği bulguları Kr. kc. hastalığı bulguları (“spider angioma”, palmar eritem, çomak parmak)

Akut Viral Hepatit Tedavisi Bu dönemde önemli lab: Serum aminotransferaz değerleri Protrombin zamanı ve aktivitesi

Akut Viral Hepatit Tedavisi HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HSV Wilson hastalığı, otoimmün hepatit

Seyir A hepatiti: Kronikleşmez, seyir genelde iyidir. Kolestatik formunda sarılık ve kaşıntı birkaç ay sürebilir. Bifazik formunda (iki zamanlı A hepatiti) ikinci atakda klinik daha ağır ve biyokimyasal tetkikler daha yüksektir. Fülminan formu nadirdir.

Seyir Teorik olarak genel durumu iyi olan sarılıklı bir A hepatiti okula gidebilir. Hasta ile temastan sonraki 15 gün içinde standart gamaglobülin ile koruma sağlanabilir. Özel bir diyet yoktur !!!!

Seyir B hepatiti: Olguların çoğunda seyir iyidir. Kronik hepatit, siroz, hepatoselüler karsinoma Fülminan hepatit Negatif kişilerin aşılanması ile korunma mümkündür.

Seyir C hepatiti: Kronikleşme oranı yüksektir. Siroz, hepatoselüler karsinoma Fülminan hepatit

Çocuklarda Viral Hepatitden Korunma

Sarılığa Yol Açan Diğer Virüsler EBV, CMV, HSV, adenovirus, coxsackievirus, reovirus, bazı echoviruse’ler, rubella virus, paramyxovirus, arbovirus, protozoa, spirochete, toxoplasmosis, chlamydia psittaci.

Enfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr virus (herpes virus IV) Kişiden kişiye geçer Kuluçka süresi: 30-40 gün Hastaların %25-50’sinde kc. tutulumuna ait lab. bozuklukları vardır. Kc. hasarı 3-8 ay içinde düzelir Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde fülminan hepatit gelişebilir Antibiyotik tedavisi (?), steroid tedavisi (?)

Sitomegalovirüs Yenidoğanlarda: %1-2 2 –15 yaş arasında: %5-10 15 yaşından sonra: %20 Erişkinlerde: %50-60 Kc. biyopsisinde: CMV enklüzyon cisimcikleri hepatositler veya daha sık olarak safra kanalı epitel hücresinde görülebilir. Ganciclovir tedavisi

Sarı Humma Arbovirüslerle oluşur (flavivirus) Sivrisinek vektördür. Kuluçka süresi: 4-6 gün Özgün tedavisi yoktur.

Paramiksovirüs Dev hücreli hepatit oluşturur Intrasitoplazmik Ribavirin tedavisi (?) Kc. nakli