Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 10 Şubat 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Prof. Dr. Zelal Ekinci

Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu Dr. Kübra ÖZTÜRK Prof Dr. Zelal EKİNCİ

Olgu 12 yaş kız hasta Şikayeti: Ateş, sağ bacakta şişlik, ağrı ve vücutta döküntü Öyküsü: Bize başvurusundan 4 gün önce ateşi başlamış Ateşin 2. günü uykuya meyil, sağ bacağında şişlik ve vücutta döküntü Dış merkezde yapılan laboratuar tetkiklerinde Na: 121 tespit edilmiş, hastanemize sevk edilmiş

Olgu Çocuk Acil Serviste yapılan değerlendirmesinde; - Genel durumu orta-düşkün, - Uykuya meyilli olan hastanın laboratuar tetkiklerinde Na: 119 tespit edilmesi üzerine Hastaya 10 yükseltici % 3 hipertonik salin verilmiş ve servise yatırılmış.

Özgeçmiş: Aşılar: Tam Büyüme-gelişme: Yaşına uygun Soygeçmiş: - Anne 33 yaş SS - Baba 40 yaş SS - Akrabalık yok - 1. çocuk 16 yaş kız, SS - 2. çocuk hastamız

Fizik Muayene A: 38.3 C Nabız: 96/dk SS: 24/dk TA: 90/50 mmHg VA: 40 kg (50 p) Boy: 142 cm (50-75 p) Genel durumu orta-düşkün görünümde Bilinci açık, uykuya meyilli Cildi, turgor tonus doğal Sağ bacakta yaygın şişlik, ağrı ve hassasiyet, proksimal kas güçsüzlüğü Tüm vücutta olan bacaklarda daha belirgin eritem Hepatomegali, splenomegali, LAP yok

Laboratuar Tetkikleri BK: 3,52 x103/uL Hb: 12,5 g/dl Plt: 114 x103/uL Üre: 46 mg/dl Cre: 0,82 mg/dl Alb:2,35 g/dl Na:123 mEq/L K: 4.31 mEq/L CRP: 9,88 mg/dl TİT: ph 6, D: 1029, Kan eser, protein 70 İdrar sedimenti temiz

TANINIZ NEDİR???

İzlem Çocuk Nefrolojiye danışılarak; hastaya Uygunsuz ADH sendromu ön tanısı ile SF’ye denk kısıtlı sıvı tedavisi başlandı. Takibinde Na:123-124-126 mEq/L saptandı.

Laboratuar Tetkikleri ESH: 2 mm/saat Fibrinojen: 1,09 g/l LDH: 944 U/L Ferritin: 3414 ng/mL Trigliserit: 447 mg/dl

TANINIZ NEDİR???

HLH-2004 Kriterleri Dirençli ateş Splenomegali Sitopeni (en az 2 serinin etkilendiği) - Hemoglobin < 90 gr/L - Trombosit < 100x 109/L - Nötrofil < 1.0 x 109/L Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi - Açlık Trigliserit > 265 mg/dl - Fibrinojen < 1.5 g/L Kemik iliği, dalak ya da lenf nodunda hemofagositozun gösterilmesi Serum ferritin ≥500 ng/ml NK hücre aktivitesinin düşük olması Serum sIL2Rα artması

Klinik İzlem MAS ön tanısı ile kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Hiperselüler kemik iliği, histiyositlerde belirgin artış ve hemofagositoz tespit edildi. Hastadan viral seroloji gönderilerek IVIG 500 mg/kg dozunda verildi. MAS tanısı ile 30 mg/kg/gün metilprednizolon tedavisi başlandı. Tedavinin 2. gününde hastanın genel durumu düzeldi, ateşi kontrol altına alındı, fakat bacağındaki şişlik, ağrı ve güçsüzlük devam ediyordu.

Laboratuar Tetkikleri Hastanın viral seroloji sonuçları: HbsAg: negatif AntiHAV IgG: negatif Anti HCV: negatif AntiHbe: negatif AntiHbcIgM: negatif EBV VCA IgM: negatif EBV VCA IgG: pozitif EBV VCA IgG EBNA: negatif Parvovirüs B19 IgM-IgG: negatif Rubella IgM-IgG: negatif Toxoplazma IgM-IgG: negatif CMV IgG: pozitif CMV IgM: negatif

Laboratuar Tetkikleri LDH: 1006 U/L AST: 194 U/L ALT: 77 U/L CPK: 1021 U/L

Görüntüleme Hastaya tanısal amaçlı sağ bacak MR çekildi. Sağ bacakta cilt altı yumuşak doku, kas dokularında ve fasyalarda yoğun ödem ve inflame görünüm saptandı.

ÖN TANI???

Tanım MAS ve miyozit birlikteliği araştırılırken Inflammatory myopathy with abundant macrophages (IMAM) tanısına ulaşıldı.

Tanım IMAM, inflamatuar miyopatiler içinde yeni tanımlanmış ve oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Kas ve fasyanın makrofajlar ile yoğun infiltrasyonu ve kas hasarı ile karakterize bir hastalıktır.

DM, SLE ön tanıları ile gönderilen İnflamatuar Myopati tanısı alan 113 kas biyopsisi yeniden değerlendirilmiş Kasın yanında fasyanında çok sayıda makrofaj tarafından infiltre edildiği gösterilmiş IMAM tanımı ilk defa kullanılmış

DM ve IMAM tanıları almış 11 hasta değerlendirilmiş Klinik özellikler benzerlik gösterse de patolojik bulgular oldukça farklı

Etiyoloji ve Patogenez Altta yatan mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır. Hem doğal hem adaptif immun yanıtın rol oynadığı düşünülmektedir.

Klinik IMAM tanısı ile bildirilmiş az sayıda vaka bulunmaktadır. Bu hastalarda; - Ateş, - Kas güçsüzlüğü, - Myalji, - Artralji, - Döküntü, - Ağır formlarda MAS görüldüğü bildirilmiştir.

Tanı Özgün bir laboratuar tetkiki yok. Myozit ile uyumlu kas enzim yüksekliği olabilir. Ciddi vakalarda MAS eşlik eder. Bassez ve ark. 27 serilik IMAM olgularının biyopsi materyallerinin 21’inde hemofagositoz tespit edilmiş. IMAM olgularında MAS kliniğinin asemptomatik hemofagositozdan, ciddi hemofagositik sendroma kadar değişken olabileceği bildirilmiş.

Tanı Biyopsi: Fasya ve kasda yaygın CD68+ makrofajlar, nadir CD3+ T lenfositler ve nekrotik kas fibrilleri görülür. Görüntüleme: MRI da kasın yanında fasyada kalınlaşma ve inflamasyon tespit edilmesi önemlidir.

Tedavi Spesifik tanımlanmış bir tedavisi yoktur. Steroid tüm bildirilen vakalarda kullanılmıştır. Hemofagositik sendrom gelişen vakalarda Siklosporin tedaviye eklenebilir. Metotreksat ve takrolimus da kullanılmış.

Görüntüleme ile biyopsi sonuçlarının uyumlu olduğu Uygulama kolaylığı nedeniyle MR tercih edilmesi önerilmiş.

9 vakalık bir seri yayınlanmış. Tamamı erişkin hastalar Klinik; myalji (9/9), güçsüzlük (8/9), eritem (7/9), ateş (7/9), MAS (2/9) Görüntüleme (MRI); fasya tutulumu (9/9), kas tutulumu (4/9) 7 hastada FMF, 1 hastada TRAPS ile ilişkili mutasyon tespit edilmiş; fakat bu hastalar FMF ya da TRAPS tanısı almamış.

Ayırıcı Tanı Makrofajik myofasiit 1998’de Cherin tarafından tanımlanmıştır. Alüminyum hidroksit içeren aşılardan sonra gelişmektedir. Genellikle aşı yeri ile sınırlı (omuz ve uyluk) bir reaksiyon oluşur. Hastalarda myalji, güçsüzlük, artralji ve kas enzimlerinde yükseklik görülür. Kas hasarı genellikle oluşmaz. Hemofagositoz görülmez.

Sonuç Hastamıza tedavinin 4. gününde kas biyopsisi yapıldı. Kas demetleri arasında CD68+ boyanan dağınık histiyositler görüldüğü raporlandı. Pulse metilprednisolon tedavisinin ardından oral prednisolon ile taburcu edildi. Takibinin 1. ayında tedavisi azaltılarak kesildi. Tam remisyon hali devam etmektedir.

Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu Dr. Kübra ÖZTÜRK Prof Dr. Zelal EKİNCİ