2012’DE- ST- YÜKSELMESİZ AKS’LERDE AKUT TEDAVİ STRATEJİSİ VE KLİNİK İPUÇLARI”: Prof Dr. Rasim Enar İÜ CTF. Kardiyoloji ABD. 1

1- NSTE-AKS teşhisinden sonra hasta Göğüs Ağrısı Birimi veya Koroner Bakım Ünitesine yatırılmalıdır. Primer tedavi: Hedef -lezyon ve -damarın erken Revaskülarizasyonu. Tedavinin ‘Mihenktaşı’: “İkili- Antitrombosit ve Antikoagulan” kokteyl. Stratejinin Kılavuzu: Yüksek-riskli ve ayırıcı tanısı net olmayan hastalara hemen koroner anjiyografi yapılmalıdır. İTT ( EKG –öncesi): KAH olasılığı GA’nın kalitesi, semptomların yönlendirdiği FM bulguları,ve demografik özellikler, RF ve geçmiş hikaye ile değerlendirilen “AKS olasılığı yüksek hastalara” İTT’de kontrind değilse Aspirin verilmeli . Dilaltı NTG ile semptom test edilebilir. EKG ile Hastaların tümüne Troponin (acilen), Ekokardiyografi (DHB ve ayırıcı tanı ve yüksek-riskli hasta için ). 2

2- Gelişte NSTE-AKS teşhisi ile hastanın riskleri belirlenmeli ve “İATT + AKOAG kokteyl” ile erken PKG’ye ( radiyal ) gidilmelidir. İskemik riski: GRACE skoru (kısa dönem, 6 ay). Kanama riski: CRUSADE skoru (kısa dönem). Yükselmiş KV olay riskinin Markerleri: KLİNİK: Devamlı veya sık GA epizodları. Taşikardi. Hipotansiyon. Kalp yetersizliği. + İleri yaş, DM, böbrek yet. Genç hasta larda kokain kullanımı. ELEKTROKARDİYOGRAM: Gelişte ST-segment ↓. Veya T-dalga inversiyonu, Göğüs –D’de derin T-dalga inversiyonu. ≥2 komşu derivasyonda ≥1 mm veya ≥ 0.5 mm ST-segment ↓. aVR’de ≥ 1 mm ST-segment ↑. Dinamik ST-T değişiklikleri. + + Yükselmiş cTn düzeyi 3

♥ Antikoagülan tedavi: 3- NSTE-AKS teşhisi konan tüm hastalara bir an önce Antitrombotik tedavi başlanmalıdır. Hxt’de, ASA’ya 1-2 saat içinde P2Y12 inh. ve AKOG eklenmelidir. ♥ Antitrombosit tedavi: Yüksek-risk hst (↑cTn) ve PKG’ye gidenlerde Ticagerol verilmeli. önceden KLOP alıyorsa, kesilip Ticagerol başlanmalıdır. Konservatif strateji ile gidecek ve Stentleme yapılmayanlara KLOP. ♥ Antikoagülan tedavi: PKG ile FONDA +FOH veya Bivaluridin. KON STR’de FONDA, ENOX veya FOH (APTT ile). 4

Yeni Antitrombosit Tedavi’lerin KLOP’a Avantajları: 1) Klopidogrel direnci (%30 olguda) yoktur. Prasugrel ve Tikagerolun ikisi de KLOP’a göre daha hızlı ve güçlü antitrombosit etki sağlar. 2) Prasugrelin KLOP’a göre üstünlüğü; STEMİ’de PKG’ye gidenlerde faydası daha erken sağlanır (3 günde). İleri-evre dahil KBH’de doz ayarlaması gerekmez. 3) Ticagerol, NSTE-AKS’nin önemli dezavantajı olan yüksek Hxt-sonrası yüksek KV olay riskinden uzun süreli SEK’de KLOP’a göre daha iyi korunma sağlar . Yeni ATT’lerin istenmeyen etkileri: Prasugrel ile fatal ve major kanamalar ,KLOP’tan fazla. Ticagerol ile antiadenozin etkiler; dispne ve bradikardi (SA gecikme), asemptomatik hiperürisemi. Tikagerol SA ve AV bloklarda dikkatli kullanılmalıdır. 5

NSTE-AKS’de pratikte A.Trombotik Tdevinin Klinik ipuçları: (I) Ticagerol, iskemi riski yüksek ( ▲cTn) tüm NSTE-AKS hastalarına PKG-öncesi verilmelidir. Prasugrel, bir tek koroner anatomisi bilinen ve hikayesinde inme /TİA olmayan, <75 yaşındakilere PKG öncesi (DM, >60 kg) indikedir.NSTE-AKS’de Tikagerol bulunmadığında düşünülmelidir (sınıf IIa ind). KAG öncesi, İTT’de koroner anatomisi bilinmeyen ve PKG’ye gitmeyen hastalara Prasugrel (Ticagerol??) verilmesi önerilmez ( AHA011w.). KLOP, İNV STR’de Ticagerol ve Prasugrel verilemeyen veya KON STR ile gidilecek hastalarda (stentleme yapılmayan) indikedir. SEK’de KLOP kullananlarda genotip ve trombosit fonksiyon testleri klinik KV risk- fayda dengesine göre önerilebilir. (2011w.). KLOP direncinde tercih edilecek tek alternatif Ticageroldur. 6

Klinik ipuçları:(II) 5) İv.GPİ; İskemi- kanama olay riskine göre önerilmeli. PKG’de Bivaluridin alanlarda gerekmez. Yüksek-riskli PKG’de (↑cTn , görünen trombus), İATT’ye eklenmeli . İATT alamayanlarda akut İNV girişimde iv. GPİ + AKOAG kullanılabilir. Koroneranjiyografi öncesi rutin kullanımı önerilmez. İATT ile giden KONS stratejidekilere iv. GPİ önerilmez. 6) Bivaluridin kanama riski DMAH/FOH’a göre düşüktür bunlardan Biv’e geçilmesi kanama riskini azaltır. Sadece PKG’ye gidenlerde verilmeli. PKG’ye gidenlerde yüksek kanama riskinde iv. GPİ +FOH’a alternatiftir. 7) PKG’ye gidenlerde AKOAG (FOH, DMAH) değiştirilmemeli. 8) İNV STR’de iv AKOAG işlem sonrası kesilmeli, KON STR’de ise Hxt süresince kullanılmalı. 7

Revaskülarizasyon: (I) Hedef-lezyonun revaskülarizasyonu = PKG. Hedef damarın Revaskülarizasyonu = ACBG. İnvazif strateji Ciddi vital komorbidleri ve girişimin kontrindikasyonu bulunmayanlarda uygulanmalı. iskeminin klinik ve miyokardiyal kanıtı bulunmayan lezyonların revaskülarizasyonu önerilmez. 1) Refrakter angina, hemodinamik, elektriki instabilitede: hemen (<2 saatte): = Hasta “gelişmekte olan” Mİ olabilir ?. Bu hastalar EKG veya biyomarker bulguları ne olursa olsun acilen İNV değerlendirmeye alınmalı. GPİ ile ön-tedavi klinik stabilizasyonun faydası yoktur. 2) Başta stabilize , KV riski yüksek ( ↑cTn, dinamik ST-T değişiklikleri) hastalarda (<24 saatte). Optimal farmako ön-tedavi önemlidir, İNV stratejiyi geciktirmemeli. 8

Revaskülarizasyon: (II) 3) Asemptomatik ve Noninv testlerde iskemi olmayan,+ anlamlı Prox LAD-H bulunmayan 1D- veya 2D- H’da; PKG ve ACBG önerilmez. 4) NSTE-AKS ile ilişkili yüksek-risk özellikleri olmayan ve medikal tedavi almamış, 1D- veya 3D- H’larında; aşağıdakilerden biri bulunduğunda PKG önerilmez: Küçük Miyokardiyal risk bölgesi, PKG için kötü hedef-lezyon veya tüm lezyonların kötü morfolojisi, Hedef-lezyon <%50 darlık, anlamlı SAKH (ACBG ind). NSTEMİ sonrası kliniği stabil, devamlı tıkalı damar . ACBG’nin faydası birkaç gün medikal stabilizasyonu takiben daha fazladır. 7 gün içinde ACBG’ye gidenlerde, klinik durum ile belirlenen risk-fayda (KV olay faydası/ kanama riski) oranına göre P2Y12 kesilip beklenmeden ACBG yapılabilir. Acil ACBG’de (Tiyenopiridin washout’u öncesi)Off-pump cerrahi, kan kaybının önlenmesi, K-P bypass dolaşımını en aza indirmek, trombosit transfüzyonu kullanılmalıdır. 9

4- NSTE-AKS’deÖlüm ve tekrarlayan iskemi riski 2 ayda en yüksek 4- NSTE-AKS’deÖlüm ve tekrarlayan iskemi riski 2 ayda en yüksek.Bazal risk düzeyine dönüşü 3 ayda olmaktadır. Agressif SEK Hxt’de, kontrindikasyonu bulunmayanlara ilk 24 saatte başlanmalı. Nitratlar: GA’yı rahatlatmak için gelişte ve ilk 48 saatte (oral, intravenöz). Oral Beta bloker: İlk 24 saatte verilmelidir: Oral BB tedavi SV disfonksiyonu bulunan, SVEF ≤ %40 tüm hastalara Taşikardi ve/veya HT’Alı hastalara iv BB. Kronik BB tedavisindekilerde; Killip ≥ III ile KY olmadıkca akut fazda BB’ye devam edilmelidir. ACEİ/ARB: İlk 24 saatte verilmelidir: SV disfonksiyonu KY, EF ≤% 40, HTA, DM ve kronik böbrek hastalığı bulunanlara ilk 24 saatte (çıkışta?) verilmelidir. AA (Eplerenon): PostMİ ilk <2 haftada başlanmalıdır. ACEİ ve BB almakta olan EF≤ %35, DM veya KY hastalarına (anteriyor Mİ). Statin: Yatıştan sonra 1- 4 günde kolesterol düzeyinden bağımsız başlanmalıdır. 10

TARTIŞMA: 1) İndeks olaydan sonra 1 yıllık takipte KV olay yükü: Tekrarlayan iskemi ile yeniden Hxt yatışı %20, Mortalite >40 yaş kadınlarda %23, erkeklerde %18. 2) Yüksek-riskli NSTE-AKS’lerde Erken invazif yaklaşımla: 2 yıllık takipte mortalite %25, nonfatal Mİ %18, ve Hxt yatışı gereken tekrarlayan ASAP %31 azalmıştır. 3) Erken PKG ile Ölüm ve/veya Mİ riski 5 yılda yüksek –riskli hastalarda diğerlerine göre daha fazla azalmıştır (%11ve %2- 4). SONUÇ: “Erken İNV strateji ve AgSEK ile KV riskin çabucak azaltılması”. 11

NSTE-AKS’DE ANTİTROMBOTİK KOKTEYL: İLAÇ: İNDİKASYON: KULLANIM SÜRESİ: DEZAVANTAJ: Aspirin: Kİ olmadıkca tüm AKS’lerde İTT’de. Ömür boyu. GİS kanama, intoleransı. Allerjik reaksiyonlar, NSAİİ, COX-2 İ ile ve düzensiz kullanım: Protrombotik etki. Klopidegrol: ASA intoleransında terine, KON- STR ile gidecek lerde . İNV STR’de Ticagerol ve Prasugrel bulunmadığında verilir. KON STR ile 1 yıl. KLOP allerjisi, KLOP rezistansı. Ticagerol: İNV STR’ye gidenlerde. En az 1 yıl. Antiadenozin yan etkiler: Dispne ve bradikardi(> 3 sn uzama). Ürik asit artışı. SA ve AV bloklarda dikkatli. Prasugrel: İNV STR’de Ticagerolun alternatifi. Koroner anatomi görülmeden başlanmamalı. Major ve fatal kanama. Etki süresi uzun (5- 10gün). <75 yaş, <60 kg riskli hastalar. Enoxaparin: KON STR’de FONDA sağlanamadığında tavsiye edilir. Hxt yatışı sırasında Heparinler arası geçiş yavsiye edilmez. Kanama riski. Fondaparinux: Tavsiye edilen birinci sıradaki AKOAG. İNV STR’de FOH ile kombine edilmeli. PKG sonrası kesilir. KON STR’de Hxt yatışı sırasında. Draksiyone-olmayan Heparin: FONDA veya ENOX sağlanamıyorsa yakın APTT takibi ile FOH infüzyonu. İNV STR’de PKG sonrası kesilir. APTT bağımlı AKOAG etki, HİT, Rebound fenomeni. Bivaluridin: Erken İNV STR’de, FOHyerine iv GPİ iv.GPİ: İNV STR’de, cTn yükselmiş yüksek-riskli hasta ve KAG’de trombus görülen. Birlikte AKOAG verilmeli (tercihen Bivaluridin)