Meme Kanseri Hormonoterapi ve Hedefe Yönelik Tedavide Kanıta Dayalı Hemşirelik Yaklaşımları Hem. Kıymet AKGEDİK Onkoloji Hemşireliği Derneği Medicana Ankara Hastanesi 01 Nisan 2011

Meme Kanserinde Hormonoterapi Estrojen ve progesteron pozitif meme kanseri hastalarında adjuvan olarak hormonoterapi önerilir. Hormon reseptör metastatik meme kanseri hastalarda da yer alır.

Meme Kanserinde Hormonoterapi Seçici Estrojen Reseptör Modülatör ilaçlar (SERM) Tamoxifen Raloxifen Aromotoz İnhibitörü Anostrozole(Arimideks) Nonsteroidal Letrozole(Femara) Nonsteroidal Exemestane (Aromazin) Steroidal Fulvestrant (Faslodex)

Tamoxifen Endikasyonu Hormon Reseptör Pozitif Meme Kanseri Hastaları Meme kanseri için yüksek risk oluşturan kadınlarda koruyucu olarak kullanılabilmektedir. Kullanımı 20-40 mg günlük oral yol Yan Etkileri Sıcak Basması Vajinal Kuruluk ve Vajinal Kanama Kemik Ağrısı Tümör Ağrısı

Aromataz İnhibitörleri Estrojenin ana kaynağı overlerdir. Menapoz döneminde overlerden estrojen salınımı durur Adrenal bezlerden düşük düzeyde salınan androjen aromotaz enzimi tarafından kaslarda, yağda ve meme tümörlerinde bulunan estrojene dönüştürülür. Aromatoz enzim inhibitörleri ise androjenin estrojene dönüştürülmesini engeller

Aromotaz İnhibitörü Letrozole (Femara) Yan Etkileri Sıcak Basması Kemik Ağrısı, Bel Ağrısı Dispne Bulantı Yorgunluk Öksürük Konstüpasyon Kullanımı 2,5 mg/gün oral yol

Aromotaz İnhibitörü Exemestane (Aromazin) Yan Etkiler Yorgunluk Bulantı Sıcak Basması Ağrı Depresyon Dispne Duygu Bozukluğu Anksiyete Kullanımı 25 mg/gün oral yol

Aromotaz İnhibitörü Anastrozole (Arimidex) Yan Etkileri Sıcak Basması Bulantı Baş ağrısı Asteni Bel Ağrısı, kemik ağrısı Öksürük, dispne, periferal ödem Kullanımı 1 mg/gün oral yol

Fulvestrant(Faslodex) Tamoksifen gibi estrojene bağlanarak etki gösterir Anti-estrojen tedaviyi takiben progrese olan hormon reseptör pozitif postmenapozal meme kanseri hastalarında kullanılır.

Fulvestrant (Faslodex) Yan Etkiler Asteni Bulantı Kemik ağrısı Baş ağrısı, İnjeksiyon yerinde ağrı Konstüpasyon/diare Öksürük, dispne Kullanımı 2x125 mg (2,5 ml) ya da 1x250 mg (5 ml)/Ay Hastanede IM enjeksiyon yol

ATAC Çalışması Tamoksifen alan hastalarda Anastrozol alan hastalara göre; Sıcak basması, vajinal kuruluk ve vajinal kanama daha fazla Anastrozol alan hastalarda tamoksifen alan hastalara göre: Myalji ve artralji daha fazla görülmüş

Uzun Dönem Etkileri Osteoporoz Tamoksifenin estrojen agonist etkisinden dolayı tamoksifene bağlı osteoporoz gelişme riski daha yavaştır Aromotoz inhibitörleri ve fulvestrant gibi saf estrojen antogonistlerinin estrojen agonist etkileri olmamasına bağlı uzun dönemde osteoporoz oluşma riski ve buna bağlı kırık oluşma riski daha yüksektir

Uzun Dönem Etkileri İskemik serebrovasküler olaylar, Derin ven trombozu Kollesterol Yüksekliğine Bağlı Kardiyovasküler Hastalık Riski

Endokrin Tedavide Hemşirelik Yaklaşımı Hasta Uyumu Yan Etkilere Yönelik Öneriler, Yan Etkilerin Takibi

Hasta Uyumu Önemlidir!!!! Çünkü; Endokrin adjuvan çalışmada %12 uyumsuzluk görülmüştür. Tüm çalışmalarda %25 hasta tedavisini erken sonlandırmış Sonlandırma koruyucu olarak kullanılan tamoxifende sık olarak görülmüş (%20-46)

Meme Kanseri Hormonal Tedaviye Uyuma Yönelik Klinik Çalışmalar Hasta Sayısı Metod Süre Sonuç 53 Rapor Etme 6 ay Haftada en az bir doz atlama % 24 110 Raporlama 1 hafta Bir hafta süresince en az bir doz atlama % 12 189 Telefonla görüşme 3 yıl İlacı bırakma % 15 516 2 yıl 5 yıl % 17 ilacı bırakma % 31 uyumsuzluk 94 Kayıt takip % 21 ilacı bırakma 1080 Tıbbi ve Eczane Kayıtları % 50 ilacı bırakma

Adjuvan Endokrin Tedavide Büyük Klinik Çalışmalarda Uyumsuzluk Oranı Tamoxifen Arimideks Tamoxifen Plasebo Tamoxifen Tamoxifen Exemestan Plasebo B-14 İlk Beş Yıllık Takip B-14 İkinci Beş Yıllık Takip ATAC 3.9 yıllık takip IES 2.6 yıllık takip

Adjuvan Tamoxifen Kullanan Hastalarda Uyumsuzluk Düzeyi Başlangıçta %2 İlk 5 yıllık takipte: Tamoxifende %23 Plasebo da %23,5 Nedensiz bırakanlarda: Tamoxifende %10,2 Plaseboda %13 İlaç yan etkisi ve tıbbı nedenlerden uyumsuzluk: Tamoxifende %11,2 Plaseboda %8,2

Uyumsuzluğun Nedenleri Yapılan çalışmalarda endokrin tedaviyi önemsememe olarak değerlendirilmiş Bunun nedeni tedavi yararının yeterince açıklanmaması Tedavi yanıt eksiliği Tedaviye inanç yokluğu Sosyal destek eksikliği Yetersiz takip Kötü hasta iletişimi Yüksek maliyet İlacın yan etkisi Psikolojik problemler

Uyumu Saptamak Önemli Uyum Düzeyini Değerlendirme; Hastaya soru sorarak Telofon ederek Reçete datalarına bakarak Kullanılmış ilaçları sayarak Elektronik hatırlatıcılar kullanılarak yapılabilir.

Modifiye Morisky Skalası Kullanılarak Uyum Değerlendirmesi Yapılabilir Hiç ilaç almayı unuttunuz mu? Tedaviniz hakkında bilgi sahibi misiniz? Kendinizi ilaç alırken mi ilaç almadan mı iyi hissediyorsunuz? İlaç alırken kendinizi kötü hissettiğinizde ilacı bırakmayı düşündünüzmü? (0 veya1 Evet ise uyumlu,1’den fazla cevap evet ise uyumsuz olarak değerlendirilir)

Sağlık Profesyonelleri Nasıl Yardım Edebilir?? Hastaya tedavinin amacı iyi anlatılmalıdır Tedavi hakkında yazılı materyal verilmelidir Yan etkiler yönelik stratejiler geliştirilmelidir Psiko-sosyal dinamiklerin gözden geçirilmesi (reçetelere ulaşabilme ve destek sistemleri) Hastanın doktor, hemşireye ulaşımında kolaylık sağlanmalıdır Tedavi planı için bir takvim oluşturulmalı(kontrol ve düzenli tedavi) Daha fazla bilgi için öneriler sunulmalı

Uyumu artırmak için Uzun dönem tedavilerde; Bilgilendirme Kendini takip etme Hastayı sık arama (telefon ve vizit) Danışmanlık Aile tearpisi Psikolojik terapi Kriz önleme

Gaea- Erken Evre Meme Kanseri İçin Hormon Tedavisi Alan Hastaların Bilgi Ve Deneyimleri-Avrupa Çalışması (9 Avrupa Ülkesinden 547 hasta) Sonuçlar %41’i tedavi başlanması kararında yer alamadığını ve sadece %10’u kapsamlı bilgi aldığını ve tamamen bilgilendiğini %57’si yan etkiler, %26’sı kanser tekrarı ve %15’i tedavinin uzun dönem yan etkileri konusunda bilgi aldığını Yaşlı, eğitim düzeyi daha az olan ya da internet erişimi olmayanların bilgiye ulaşmada ya da tedavi kararına katılmada güçlükleri olduğu belirlenmiştir S.KAV Wengstrom, et al, The Breast, 2007

Endokrin Tedavide Hasta-Aile Eğitimi Diyet düzenlemesi Sıcak basmasına yönelik öneriler Kıyafet seçimi Düzenli egsersiz Stresle başetme teknikleri Yoga ve benzeri gevşeme teknikleri Yılda bir defa jinekolojik muayene Kemik Dansite Takibi Kardiyak Fonksiyon Takibi (EKG, EKO) Lipid Düzeyi Takibi

Postmenapozal Meme Kanseri Hastalarında eksersiz yaşam kalitesi ve kardiyopulmoner fonksiyonlar üzerine yararlı etkisi olduğu saptanmış. Randomized Controlled Trial of Exercise Training in Postmenopausal Breast Cancer Survivors: Cardiopulmonary and Quality of Life Outcomes Journal of Clinical Oncology, Vol 21. No 9 (May1),2003:pp 1660-1668

Meme Kanserinde Hedeflenmiş Tedavi Herceptin (Trastuzumab) Anti-Her (Human Estrogen Receptor) Monoklonal Antikoru Lapatinib (Tykerb): Tirozin Kinaz İnhibitörü

Herceptin (Trastuzumab) İnvaziv Meme Kanseri Hastalarının yaklaşık % 20-30’unda Erb B2(Her-2) fazla ekspre edilmektedir. Bu durum kemoterapi ve hormonoterapilere sınırlı cevap alınmasına ve yaşam süresinin kısa olmasına neden olmaktadır.

Herceptin (Trastuzumab) Endikasyonu: HER-2 pozitif metastatik meme kanserinde paklitakselle ya da tek başına ve HER-2 pozitif, nod pozitif ya da negatif meme kanserinin adjuvan tedavisi 21 Güne Bir Herceptin Uygulama Başlangıç Dozu: 6-8 mg/kg IV infüzyon 90 dak İdame Dozu: 4-6 mg/kg IV infüzyon 90 dak Haftalık Herceptin Uygulama Başlangıç Dozu: 4 mg/kg IV infüzyon 90 dak İdame Dozu: 2 mg/kg IV infüzyon 30 dak

İlaca Özel Yaklaşımlar Ciddi Kardiyomyopati: Sol ventriküler disfonksiyon ve konjestif kalp yetmezliği gelişme riski Öncesi özellikle sol ventriküler fonksiyon değerlendirmesi önemli Hipersensivite Reaksiyonu Anaflaksi, anjiyoödem ya da akut respiratuvar distres sendromu. Genellikle ilk dozda ve uygulamanın 24 saati içinde meydana gelir

Lapatinib (Tykerb/Tyverb) Endikasyonu: Erb B2’nin fazla eksprese olduğu tümörlerdeki ileri ya da metastatik meme kanserinde capesitabin ile birlikte kullanılır. Hastaların önceki tedavilerinde antrasiklin, taksan ve metastatik düzeyde trastuzumab almış olmalarına rağmen progrese hastalık olması

Lapatinib ve/veya capesitabin alan; Hastaların %55 nde ishal gelişmiş (genellikle hafif düzeyde ve yaklaşık 5 gün süren) Çoğunluğu (% 92) grade 1-2. % 85’inde tedaviye ara verme ve doz azaltma gerekmedi % 2 hastada diareye bağlı ilaç kesildi Müdahale gerektiren hastalar standart anti-diare yönetimine iyi cevap verdi. Daha ciddi vakalarda hidrasyon ve antibiyotikle müdahale edildi.

Letrozole+Plasebo (n:106) % Letrozole+Lapatinib(n:113) % Yan Etki Letrozole+Plasebo (n:106) % Letrozole+Lapatinib(n:113) % Diare 8 68 Rash 46 Bulantı 18 27 Yorgunluk 14 22 Artralji 20 Bel Ağrısı 9 17 Kusma 7 Baş Ağrısı 11 Asteni Karıncalanma 5 13 Uyuşukluk 12 Öksürük Alopesi 4 The Oncologist 2010;15:122-129 Lapatinib plus Letrozole as First_Line Therapy for HER-2 Hormon Reseptör Psitive Metastatic Breast Cancer

Lapatinib ve Capecitabine ile Güvenli Uygulama ve Yan Etkilerin Yönetimi Oral olduklarından hastanın tedaviye uyumunda hasta-aile eğitimi önemlidir. Eğitim konuları İlaçların kullanım amacı, Nasıl Kullanıldığı Olası Yan Etkiler ve Yan Etkilerle Başetme Yöntemleri, Hangi Durumlarda Kimi Aramak Gerekir İlaçlar ayrı saklanır

Hemşire Reçete edilen ilaçların; Etki mekanizmaları Alınma Şekli, Zamanı, Dozu Diyeti, Yan Etkileri, Yan Etkilere Yönelik Alınacak Önlemleri İlaç atlandığında ya da fazla doz alındığında ne yapılacağına yönelik bilgi ve deneyim sahibi olmalıdır.

Lapatinib + Capecitabine Pratik Öneriler Günde bir kez 1250mg (aralıksız) 250mg tabletler 5 tablet/gün > yemekten bir saat önce ya da bir saat sonra alınır Greyfurt suyu ile birlikte alınmamalı besin etkileşimi CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı ilaç etkileşimi Çiğnenmeden bütün olarak yutulmalı Günün belli zamanında bir bardak su ile yutulmalı CAPECITABINE 1000mg/m2 günde iki kez BKI ne göre 150mg or 500mg tabletler (3-7 tablet/günde iki kez) Sabah ve akşam 14 gün ilaç sonrası 7 gün ara verilir Çiğnemeden bütün olarak bir bardak su ile yutulmalı Yemekten sonra 30 dakika içinde alınmalı S.KAV

Aşağıdaki Soruları İçeren Bilgi Broşürü Faydalıdır İlaçları Almayı Unutursam Ne Yapmalıyım? Bir Gün Boyunca Dozları Atlamış Olursam Ne Yapmalıyım? İlaçları Aldıktan Sonra Bulantı-Kusmam Olursa Ne Yapmalıyım? Lapatinib Alırken İshalim Olursa Ne Yapmam Gerekir? Lapatinib Alırken Ciltte Değişiklik Olursa Ne Yapmalıyım?

Lapatinib Sırasında Oluşan Diare

Komplikasyonsuz Diare (Grade 1-2) Yönetimi Diyet Değişikliği Hidrasyon Grade 2’de lapatinib ve diğer sitotoksik tedaviler kısıtlanabilir Lapatinib azaltılması düşünülebilir Tedavi Standart loperamid dozu (başlangıçta 4 mg, sonra her 4 saatte 1 mg ya da her şekilsiz gaytadan sonra 2 mg )

24 Saat Sonra Değerlendir Diare Geçmişse Diare Geçmemişse Diyet değişikliğine devam edilir Yavaş yavaş diyete katı gıda eklenir İshalsiz 12 saat sonra loperamid kesilir 2 saatte bir 2 mg loperamid verilir Oral antibiyotik eklenir Saat Sonra Tekrar Değerlendirilir İshal Geçmemişse 2. basamak ilaçlara Başlanır (octreotide,……..

Komplikasyonlu Diare (Grade 3-4) Yönetimi Tedavi Hayatı tehdit edici komplikasyonlarda hasta hastaneye yatışı yapılır Hasta acilen doktorunu aramalıdır Lapatinib ya da diğer uygulamalar kesilir Hidrasyon sağlanır Ciddi dehidretasyonda octreotid verilir Hemen loperamid başlanır Önce 4 mg, idamede her iki saatte 1 mg ya da her şekilsiz gaytadan sonra 2 mg Gerekiyorsa antibiyotik başlanır Ateş ya da grade 3-4 nötropeni ya da semptomlar 24 saat devam ediyorsa

Komplikasyonlu Diare (Grade 3-4) Semptomlar devam ediyorsa 24 saattir diare yoksa Tedaviye son verilir Lapatinibin tekrar düşük dozda başlanması düşünülür Semptomatik tedaviye devam edilir 2. basamak ajanlar başlanır(octreotide, budosemide)

Lapatinib ve Capesitabine Bağlı Cilt Reaksiyonları Yönetimi % 50 Asemptomatik cilt reaksiyonlarında Tedaviye devam edilir Topikal kortikosteroid

Lapatinib ve Capesitabine Bağlı Cilt Reaksiyonları Yönetimi <% 50 VYA +Semptom >% 50 VYA ve Semptom Tedaviye devam edilir Topikal kortikosteroid Oral tetrasiklin İlerleme ve semptom varsa Tedaviye ara verilir Oral tetrasiklin İki hafta sonra tekrar değerlendirilir İlerleme veya semptom varsa Tedaviye devam edilir

BU ALANA YÖNELİK KANIT DAYALI HEMŞİRELİK ÇALIŞMALARINIZI BEKLİYORUZ SONUÇ OLARAK…………… BU ALANA YÖNELİK KANIT DAYALI HEMŞİRELİK ÇALIŞMALARINIZI BEKLİYORUZ