Lisa C. Smith: MSN, FNP, AOCN IMF Hemşire Önderliği Kurulu (Nurse Leadership Board; NLB): Miyelom Hastasının Yönetiminde Yeni Görüş Birliğine Doğru Lisa C. Smith: MSN, FNP, AOCN Carolinas Kanser Merkezleri Greenville, South Carolina

Multipl Miyelom için Özgün ve Yeni Gelişen Tedaviler Yararlar ve Zorluklar

Özgün Ajanlarla İlgili Son FDA Onayları Hızlandırılmış Onay (Accelerated Approval; AA) Normal Onay (Regular Approval; RA) Progresyona dek Geçen Süre (Time to Progression; TTP) Onayın dayanağı: Yanıt oranı VELCADE® 2003 2005 REVLIMID® ___ 2006 THALOMID® deksametazon ile birlikte DOXIL® VELCADE® ile birlikte Thalomid® prospektüs, Revlimid® prospektüs Velcade® Prospektüs, Doxil® Prospektüs

Özgün ve Yeni Gelişen Tedavilerin Ana Yararları Özgün etki mekanizmaları ile hedefe yönelik tedaviler Yanıt oranının artmasını sağlar Progresyona dek geçen sürenin uzamasını sağlar Sağ kalma süresinin uzamasına yol açar IMF-NLB ‘Consensus Statements’ supplement In Press, CJON June 2008; Rajkumar et al., 2005; Richardson & Anderson, 2006; Richardson, Hideshima, Mitsiades, & Anderson, 2007

Özgün ve Yeni Gelişen Tedavilerin Ana Zorlukları Ortaya çıkan yan etkiler Tedaviye bağlanmaya engel olabilir Hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir Yaşamı tehdit edici olabilir Ortaya çıkan yan etkilerin bakım yönetimindeki zorluklar Etkili uygulamacıya dayalı kılavuzların bulunmaması Optimum hasta bakımı sağlanmasına engel oluşturmakta IMF-NLB ‘Consensus Statements’ supplement In Press, CJON June 2008

Özgün Tedaviler Bortezomib (VELCADE®) VELCADE® enjeksiyon, daha önce en az 1 tedavi almış multipl miyelom hastalarının tedavisinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Source: http://www.mlnm.com/products/velcade/full_prescrib_velcade.pdf

Güncellenmiş Yan Etki Profili En Sık Olarak Bildirilmiş Grade 3 & 4 Yan Etkiler > 10% Hasta Yüzdesi Astenik Tablolar (bitkinlik, kırıklık, güçsüzlük) 61% İshal 57% Bulantı Kabızlık 42% Periferik nöropati* 36% Kusma 35% Ateş Trombositopeni Psikiyatrik bozukluklar İştah azalması ve anoreksi 34% Parestezi ve dizestezi 27% Anemi 26% Baş ağrısı Öksürük 21% Dispne 20% Nötropeni 19% VELCADE® Source: http://www.mlnm.com/products/velcade/full_prescrib_velcade.pdf

Özgün Tedaviler Lenalidomid (REVLIMID®) REVLIMID® deksametazon ile kombine olarak daha önce en az bir tedavi almış olan multipl miyelom hastalarında kullanmak üzere onaylanmıştır. http://www.revlimid.com/pdf/REVLIMID_PI.pdf

Güncellenmiş Yan Etki Profili REVLIMID® + deksametazon En Sık Olarak Bildirilmiş Yan Etkiler, tüm dereceler için > % 20 Hasta yüzdeleri Kabızlık 39% Bitkinlik 38% Uykusuzluk 32% Kas krampı 30% İshal 29% Nötropeni 28% Anemi 24% Güç kaybı/eksikliği 23% Ateş Bulantı 22% Baş ağrısı 21% Periferik ödem Baş dönmesi http://www.revlimid.com/pdf/REVLIMID_PI.pdf

Özgün Tedaviler Talidomid (THALOMID®) THALOMID® deksametazon ile kombine olarak yeni tanı konmuş multipl miyelom hastalarının tedavisi için onaylanmıştır. http://www.thalomid.com/pdf/Thalomid_Pl.pdf

Güncellenmiş Yan Etki Profili THALOMID® + deksametazon En Sık Olarak Bildirilmiş Yan Etkiler, tüm dereceler için > % 20 Hasta yüzdeleri Hiperglisemi 72.5% Hipokalsemi 72% Ödem 57% Kabızlık 55% Periferik nöropati - duyusal 54% Dispne 42% Döküntü 30% Konfüzyon 28% Tromboz/Emboli 23% Periferik nöropati – motor 22% http://www.thalomid.com/pdf/Thalomid_Pl.pdf

Yeni Gelişen Tedaviler Düşük doz deksametazon ile lenalidomid (REVLIMID®) Pegile lipozomal doksorubisin (DOXIL®) ile bortezomib (VELCADE®) Rajkumar V, et al. Blood. 2006;108:[abstract 799]. http://www.doxil.com/

Güncellenmiş Yan Etki Profili Düşük Doz Deksametazon /Lenalidomid Yeni Tanı Konmuş Multipl Miyelomda Lenalidomid Artı Yüksek-Doz Deksametazon (A Kolu) ile Lenalidomid Artı Düşük-Doz Deksametazonun (B Kolu) karşılaştırıldığı Bir Randomize Faz III Araştırma (E4A03) Toksisite (Grade >3) A Kolu (N=223) B Kolu (N=222) Nötropeni 2.7% 3.2% Trombositeopeni 1.8% 1.4% DVT/PE 18.4% 6.3% Atriyal fibrilasyon /flutter 3.1% 0.0% Enfeksiyon / pnömoni 16.1% 9.0% Bitkinlik 11.7% 4.1% Hiperglisemi 5.8% 2.3% Nöropati 0.4% Dr Rajkumar bu E4A03 güvenlilik bulgularını at ASH 2006’da sundu. Güncellenmiş E4A03 verileri daha sonra bu sempozyumda Joseph Tariman tarafından sunuldu. Rajkumar V, et al. Blood. 2006;108:[abstract 799].

Güncellenmiş Yan Etki Profili DOXIL® ile VELCADE® En Sık Olarak Bildirilmiş Yan Etkiler, tüm dereceler için > 10% Hasta yüzdeleri Bulantı 48% İshal 46% Periferik Nöropati 42% Bitkinlik 36% Nötropeni Trombositopeni 33% Kusma 32% Kabızlık 31% Ateş Anemi 25% Asteni 22% Döküntü Stomatit 20% DOXIL® ile tedavi sırasında el-ayak sendromu (Hand-foot syndrome; HFS) ortaya çıkabilir http:http://www.doxil.com/common/prescribing_information/DOXIL/PDF/DOXIL_PI_Booklet.pdf//www.doxil.com/

Yeterince Yönetilemeyen Yan Etkilerin Sonuçları Psikolojik Etkiler Fizyolojik Bozulma Tedaviye Bağlanmada Azalma Hastanın genel sağlığını olumsuz olarak etkileyecek olan azalmış öz saygı, anksiyete ve depresyon Uygun şekilde yönetilmeyen istenmeyen yan etkiler bir dizi fizyolojik bozukluğa yol açabilir Tedaviye eşlik eden yan etkiler hastanın doz çizelgelerine uyma istek ve yeterliğinin azalmasına yol açar Sosyal Sonuçlar Kararlılıkta Azalma Etkililikte Azalma İlişkilerde, iş hayatında ve diğer sosyal bağlamlarda optimal işlev sergileyebilme yetisinde azalma Hastalar, yan etkileri yeterince yönetilemeyen tedavilere devam etme konusunda daha az isteklidirler İstenmeyen yan etkiler ilacın erken kesilmesi veya dozun suboptimal bir düzeye indirilmesine yol açabilir Yan etkilerin etkili şekilde yönetilmesi yanıt sonlanmalarını ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirir

IMF Hemşire Önderlik Kurulu (Nurse Leadership Board)

Hasta Bakımında Hemşire Merkezli Model* Hemşireler Hasta Yönetimi ve Sağlık Kaynaklarının Yönetiminde Merkezi Role Sahiptir Hasta Araştırması Hasta Danışmanlığı Hasta Eğitimi Hasta Yönetimi Hasta İzlenmesi Hasta Hakları Savunuculuğu Bir hemşire-merkezli model ScienceFirst tarafından geliştirilmiştir. Bu modelin temel görüşü olarak hemşirelerin hasta yönetimi ve sağlık kaynaklarının koordinasyonunda merkez teşkil ettiklerinin kabul edilmesidir. Bu model literatürdeki diğerlerinden hemşire bakış açısına ve onların ilişkili, disiplinler arası hasta faaliyetleri ağına odaklanması ile ayrılmaktadır. Hemşire merkezli model hemşirelerin bakış açısını hemşire önderliğini ve gelişmiş hasta bakımını savunmak için hemşire bakış açısına merkezi bir rol vermektedir. * ScienceFirst, LLC tarafından geliştirilmiştir; Tüm hakları salıdır (www.science-first.com)

IMF-NLB ‘Consensus Statements’ supplement In Press, CJON June 2008 Etkili Hemşirelik Araçları Hasta Bakımı ve Tedavi Sonlanmalarını Geliştirir Hemşireler hasta bakımının yönetilmesinde temel bir role sahiptirler Hemşireler ortaya çıkan yan etkilerin etkili ve optimal şekilde yönetilmesinde kilit öneme sahiptir Ortaya çıkan yan etkilerin yönetilmesi MM hasta bakımı ve tedavi sonlanmalarının geliştirilmesinde önemli bir husustur Hemşirelik değerlendirmelerinin geliştirilmesi olumlu sonlanmalara katkıda bulunur IMF-NLB ‘Consensus Statements’ supplement In Press, CJON June 2008

‘Konsensüs Önermelerinin’ Tamamlanması Multipl miyelom hastalarının tedavisinde kullanılan özgün terapötik ajanlarla birliktelik içindeki yan etkilerin yönetimine dair beş konsensüs önermesi Miyelosupresyon Derin Ven Trombozu / Pulmoner Emboli Periferik Nöropati Gastrointestinal Etkiler Steroidlerle İlişkili Yan Etkiler IMF-NLB ‘Consensus Statements’ supplement In Press, CJON June 2008

Eylemde Önderlik: NLB Konsensüs Önermelerinin Klinikteki Yeri Kena C. Miller: RN, MSN, FNP Roswell Park Kanser Enstitüsü Buffalo, NY

Miyelosupresyon: Tanım ve Semptomlar Anemi Bitkinlik, kırıklık ve SOB Alyuvarlar Lenfosit Monosit İlik Akyuvarlar Eozinofil Nötropeni Artmış bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyon riski Bazofil Nötrofil Trombositopeni Çürüme ve kanama Trombositler http://www.schneiderchildrenshospital.org/peds_html_fixed/peds/transplant/bonetran.htm; Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Özgün Tedavilerle Grade 3 ve 4 Miyelosupresyon Riski Anemi Nötropeni trombositopeni THALOMID®/ deksametazon 16% 13% 4% REVLIMID®/ deksametazon 8% 21% 10% VELCADE® 12% 14% 32% Derecelendirme : Advers Olaylar için Ortak Terminoloji (Common Terminology Criteria for Adverse Events; CTCAE) v3.0’a göre Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008 Thalomid® Prescribing Information, Revlimid® Prescribing Information, Velcade® Prescribing Information. http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf

Nötropeni Yönetimi: REVLIMID® ANC Önerilen seyir <1000/mm3’e düştüğünde >1000/mm3’e geri döndüğünde ve nötropeni yegane toksisite ise REVLIMID® tedavisine ara verin, G-CSF ekleyin, haftalık CBC takibi REVLIMID®’e günde 25 mg ile devam edin >1000/mm3’e geri döndüğünde ve nötropeni ile başka toksisite varsa REVLIMID®’e günde 15 mg ile devam edin İzleyen her bir <1000/mm3 altına düşüşte >1000/mm3’e geri dönüşte REVLIMID® tedavisine ara verin Resume REVLIMID® ‘e önceki dozdan 5 mg daha az ile devam edin* * Günde 5 mg altında doz uygulamayın Lenalidomide product information. Summit, NJ: Celgene. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Trombositopeni Yönetimi: REVLIMID® Trombositler Önerilen seyir <30,000/mm3’e düştüğünde >30,000/mm3’e geri döndüğünde REVLIMID® tedavisine ara verin, haftalık CBC takibi REVLIMID®’e günde 15 mg ile yeniden başlayın İzleyen her bir <30,000/mm3 altına düşüşte >30,000/mm3’e geri dönüşte REVLIMID® tedavisine ara verin Resume REVLIMID® ‘e önceki dozdan 5 mg daha az ile devam edin* *Günde 5 mg altında doz kullanmayın Lenalidomide Product Information. Summit, NJ: Celgene Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008 .

Miyelosüpresyon Yönetimi: VELCADE® Herhangi bir Grade 4 hematolojik toksisite ortaya çıktığında VELCADE®’i kesin Toksisite çözümlendikten sonra, VELCADE® %25 azaltılmış dozla yeniden başlanılabilir Trombositopeni - Trombosit sayısı kür sırasında düşer ve tekrar toparlanır - Kümülatif trombositopeni kanıtı bulunmamaktadır - Trombosit sayısı <25.0 x 109/L olursa, transfüzyon uygulayın Velcade® Prescribing Information. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008 Miyelosüpresyon ‘Konsensüs Önermesi’ Tüm Özgün Tedaviler için Tavsiyeler Genel tavsiyeler Belirti ve semptomları izleyin CBC izleyin Belirti ve semptomlarla ilgili eğitim verin Miyelosüpresyon yönetimi Büyüme faktörü tedavisi Uygun şekilde doz düşürme Gereğinde transfüzyon Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Tromboembolik (TE) Olaylara Genel Bakış ‘Konsensüs Önermesi’ Kanser hastaları aşağıdakilere yol açabilecek olan TE olayları (kan pıhtıları) için daha yüksek risk altındadırlar: Derin ven trombozu (DVT) Pulmoner emboli (PE) MM hastaları kan pıhtıları için artmış risk altındadırlar Hastalar yüksek doz deksametazon tedavi ile artmış risk altındadırlar DVT/PE riski özgün tedavilerle tedavi edilmekte olan hastalarda daha da artmıştır THALOMID® REVLIMID® Özgün-tedavilerle birlikteki TE olaylarını önlemeye yönelik önlemler şunları içerir : Mekanik Miyelom rejimiyle ilişkili Antikoagülan tedavi (pıhtı-önleyici) TE olayları ciddi ve potansiyel olarak yaşamı-değiştirici ve yaşamı-tehdit edicidir. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008. Amir Qaseem et al., 2007, Ann Fam Med; J. B. Segal et al., 2007, Ann Intern Med. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_WhoIsAtRisk.htm

DVT – Belirti/Semptomlar Hafif ateş Taşikardi Tek taraflı şişme, eritem, sıcak ekstremite Venöz tıkanıklık olursa siyanoz/soğuk deri Küt sancı, ağrı, bölge üzerinde gerginlik hissi & dokunma ile de + Homan Belirtisi (hastaların %35’inde) Yüzeysel venöz kolateral damarlarda dolgunluk http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_SignsAndSymptoms.html Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

PE – Belirti/Semptomlar Anksiyete Ani dispne Göğüste sıkıntı soluk alma ile birlikte artan Taşikardi, taşipne Düşük derecede ateş Plevral sürtünme, çıtırtı seslerinin ardından solunum seslerinin azalması, hırıltılı solunum EKG sağ eksen deviasyonu veya yeni RBBB PE is a Medical Emergency http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_SignsAndSymptoms.html Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

TE Olayı – Tanı Yöntemleri DVT Doppler Ultrason Kontrast Venografi D-Dimer Antitrombin Düzeyi PE Vantilasyon Perfüzyon Akciğer (VQ) Taraması Spiral BT Taraması D-Dimer Antitrombin Düzeyi Terapötik düzeyi INR 2-3 olarak sürdürmek http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_Diagnosis.html Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

TE Olayı – Profilaksi Mekanik Farmasötik – Tedavi Dozunun Düşürülmesi Ardışık Kompresyon Cihazları Anti-emboli çorapları Egzersiz rejimi Farmasötik – Tedavi Dozunun Düşürülmesi THALOMID®: by 50 mg decrements from current dose Deksametazon 20- 40 mg, haftada bir kez 20- 40 mg, 28 günlük kürün 1- 4. günlerinde http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_Treatments.htm; Adapted from NLB Consensus Recommendations; In Press, CJON June 2008 Thalomid® Prescribing Information; Dexamethasone Prescribing Information

Tromboembolik Olaylar - Profilaksi Farmasötik Ajan Salisilik asit (aspirin) Non-fraksiyone Heparin Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin - enoksaparin - dalteparin Fondaparinuks Warfarin Önerilen Doz SD 325 mg veya LD 81 mg günlük 5000 IU sq bid 40mg sq günlük 200IU/kg sc günlük 2.5 mg sc günlük Vücut Ağırlığına göre 1 mg < 70 kg 2 mg ≥ 70 kg Arixtra -(Inhibitor of factor X=factor Xa Uluslararası Miyelom Çalışma Grubu konsensüs önermeleri dikkate alınarak profilaksi hastaların bireysel risk profiline göre ayarlanır* Palumbo et al., Leukemia (In press); Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008. Amir Qaseem et al., 2007, Ann Fam Med; J. B. Segal et al., 2007, Ann Intern Med.

TE Olaylarının Yönetimi için Genel Stratejik Öneriler TE riskini azaltabilecek veya önleyebilecek olan profilaktik önlemler şunları içerir: Aspirin; risk faktörü bulunmayan veya bir risk faktörü olan hastalar için önerilir Düşük moleküler ağırlıklı heparin veya tam doz warfarin iki veya daha fazla risk faktörü bulunan hastalar için Düşük moleküler ağırlıklı heparin veya tam doz warfarin aşağıdakiler dahil tedaviyle-ilişkili riskler bulunan tüm hastalar için: Yüksek doz deksametazon Doksorubisin Çok-ajanla kemoterapi Arixtra -(Inhibitor of factor X=factor Xa Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008 http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt/DVT_Treatments.html

Periferik Nöropatiye (PN) Genel Bakış ‘Konsensüs Önermesi’ THALOMID®/VELCADE® periferik nöropatiye neden olabilir PN aşağıdakilere neden olabilecek, zorlayıcı bir advers olaydır: Yaşam kalitesini etkilemek Optimal tedaviden ödün verdirmek Yönetim stratejileri şunları içerir: Sürekli değerlendirme Doz ve zamanlama değişiklikleri Farmakolojik müdahaleler Non-farmakolojik yaklaşımlar Hasta eğitimi Tüm derecelerde görüldüğü bildirilmiştir. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008, Thalomid® Prescribing Information, Velcade® Prescribing Information Colson et al., 2004, Clinical Journal of Oncology Nursing; S. Lonial, 2007, The American Journal of Hematology/Oncology.

PN Tanımı, Belirti/Semptomlar Periferik sinir liflerinin her türlü yaralanma, enflamasyon veya dejenerasyonunu içeren periferik sinir sistemi hasarı Belirti/Semptomlar Geçici hissizlik Karıncalanma Paresteziler Dokunmaya hassasiyet Kas güçsüzlüğü Ağır semptomlar Yanıcı ağrı Kas kaybı Paralizi Organ Disfonksiyonu Tüm derecelerde görüldüğü bildirilmiştir. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008 http://www.ninds.nih.gov/disorders/peripheralneuropathy/detail_peripheralneuropathy.htm

PN ve Ağrı Toksisite Dereceleri Grade 1 Hafif Grade 2 Orta Grade 3 Ağır Grade 4 Yaşamı-tehdit eden veya maluliyet oluşturan Grade 5 Ölüm İşlev üzerine etkili olmayan hafif ağrı İşlev üzerine etkili olan, ancak günlük yaşamı etkilemeyen orta derecede ağrı Günlük yaşamı etkileyen şiddetli ağrı Maluliyet oluşturan N/A Asemptomatik, yalnızca muayenede güçsüzlük İşlev üzerine etkili olan, ancak günlük yaşamı etkilemeyen semptomatik güçsüzlük Günlük yaşamı etkileyen güçsüzlük Yaşamı tehdit eden, maluliyet oluşturan Ölüm Asemptomatik, derin tendon refleksleri kaybı veya paresteziler Günlük yaşam değil işlev üzerine etkili olan duyusal değişiklikler veya paresteziler Günlük yaşam üzerine etkili olan duyusal değişiklikler veya paresteziler İshal görülme sıklığı Bortezomib ile 52% with Bortezomib ve lenalidomid ile 48.6 % Derecelendirme: Advers Olaylar için Ortak Terminoloji (Common Terminology Criteria for Adverse Events; CTCAE) v3.0’a göre http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc_v30.html Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

PN – Doz/Zamanlama Değişiklikleri VELCADE® Tedavisi Ağrı ile birlikte Grade 1 veya Grade 2: Dozu 1 mg/m2’ye düşürün Grade 3 veya Ağır: Tedaviye ara verin → PN başlangıç düzeyine geri dönünce 0.7 mg/m2 ile yeniden başlayın Tedaviyi haftada bir kereye değiştirmeyi düşünün Grade 4: Tedaviyi kesin Velcade® Prescribing Information; http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc_v30.html; Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON 2008; ACS, 2005; Armstrong et al, 2005, Oncology Nursing Forum; Colson et al., 2004, Clinical Journal of Oncology Nursing; NCCN 2007; NINDS, 2007; Tariman, 2003, Clinical Journal of Oncology Nursing; Visovsky et al., 2007, http://www.ons.org/outcomes/volume2/peripheral/pdf/PEPCardDet_peripheral.pdf

PN – Doz/Zamanlama Değişiklikleri (devam) THALOMID® Tedavisi Grade 1 veya Hafif: Tedaviye devam edin Grade 2 veya Orta: Aralıklı → Tedaviye devam edin Sürekli → Tedaviyi durdurun ve semptomların devam edip, etmediğini gözleyin Semptomlar ortadan kalkarsa → Azaltılmış dozla tedaviyi yeniden başlatın Grade 3 veya Ağır: PN başlangıç düzeyine geri dönene dek tedaviyi durdurun Semptomlar ortadan kalkınca → Azaltılmış dozla tedaviyi yeniden başlatın Grade 4 veya Maluliyet oluşturan: Tedaviyi kalıcı olarak kesin Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Thalomid® Prescribing Information; http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc_v30.html; Colson et al., 2004, Clinical Journal of Oncology Nursing; NCCN 2007; NINDS, 2007; Tariman, 2003, Clinical Journal of Oncology Nursing; Visovsky et al., 2007, http://www.ons.org/outcomes/volume2/peripheral/pdf/PEPCardDet_peripheral.pdf.

PN Yönetimi için Genel Stratejik Öneriler Hasta Eğitimi Belirti/Semptom kötülerse bildirin Evde, ekstremitelerde duyu azalmasına yönelik güvenlik önlemleri Araç kullanmak uygun mu? Hasta yapamıyorsa, sıcak/soğuk değerlendirmesini aile üyelerinin yapması Non-Farmasötik Etkilenen bölgelere kakao yağı, kapsaisin krem ile hafif masaj Evdeki güvenliliği değerlendirmek için Evde Bakım Hizmetlerine başvurmak Günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı olmak Başvurular: Ağrı yönetimi, nöroloji, fiziksel/mesleki terapi Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; NCCN 2007; NINDS, 2007; Tariman, 2003, Clinical Journal of Oncology Nursing; Visovsky et al., 2007, http://www.ons.org/outcomes/volume2/peripheral/pdf/PEPCardDet_peripheral.pdf.

PN Yönetimi için Genel Stratejik Öneriler (devam) Tüm hastalar için tedaviden önce B-kompleks vitaminleri, B1, B6, B12 içeren (en az 400 mcg) Folik Asit 1 mg günlük Grade 2 veya üzeri için Trisiklik antidepresanlar Aç karnına Amino Asitleri deneyin (örn., asetil L-karnitin, L-glutamin ve alfa lipoik asit) Neurontin®, Lyrica®, Cymbalta® Her 12 saatte bir tutulan bölgeye Lidoderm® Yama % 5 uygulanabilir Dana Farber Kanser Enstitüsündeki (Colson, Doss, Swift, Tariman, & Thomas, 2004) anekdota dayalı kanıtlarla aşağıdaki takviyeler de önerilmektedir: B-kompleks vitaminleri B1, B6, B12 içeren (en az 400 mcg) Folik asit 1 mg günlük Bu takviyelerin etkililiğini belirlemek için daha ileri araştırmalar gerekmektedir. Neurontin: Postherpetik nevralji Neurontin® (gabapentin) yetişkinlerde postherpetik nevralji tedavisi için onaylanmıştır.( http://www.mdvu.org/library/drug/pi/uspi_neurontin.pdf) http://www.mayoclinic.com/health/peripheral-neuropathy/BN00046 Bir sonraki adım ağrılı semptomların bir ilaç ile kontrol altına alınmasıdır. Yardımcı olabilecek çeşitli ilaç sınıfları mevcuttur: Anti-epileptik ilaçlar Antidepressanlar Lokal anestezikler, lidokain yama gibi Opioidler, kodein ve morfin gibi Bir epilepsi ilacı ağrıyı nasıl azaltır? Çeşitli olası mekanizmalar mevcuttur, ancak bu ilaçlar öncelikli olarak ister beyninizde nöbetlere neden olsunlar, isterse de ayağınızda yanıcı ağrılara neden olsunlar, hassas sinirleri yatıştırırlar. Sinir ağrısı için en sık olarak reçete edilen nöbet önleyici ilaç gabapentindir (Neurontin). Esasen, gabapentin muhtemelen ağrı için epilepsi için olandan daha fazla reçete edilmektedir. Benzer şekilde antidepresanlar da yalnızca duygu durumunu değil, ağrının algılanmasını da etkilerler. Bazı insanlar doktorun ağrının onların kafalarında olduğunu düşündüğünü sandıklarından, antidepresan almaya direnç göstertebilirler. Ancak durum böyle değildir. Bazı antidepresanlar ağrıyı da azaltırlar. Ağrı için en etkili antidepresan türleri nelerdir? Trisiklik antidepresanlar ağrı için iyidir, ancak sıklıkla yan etkilere neden olurlar. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) daha az yan etkiye sahiptirler, ancak ağrı için daha az etkilidirler. Serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) denen daha yeni antidepresanlar ikisinin arasında bir yerlerde yer alırlar.SNRI’lar ağrı için etkilidirler ve daha az yan etkiye neden olurlar LYRICA FDA tarafından onaylanmış olan etkili bir ilaçtır. Diyabet sırasında ortaya çıkabilen sinir ağrısını tedavi etmek için geliştirilmiştir. Bu tür sinir ağrısına Diyabetik Sinir Ağrısı denmektedir. Tıbbi adı Diyabetik Periferik Nöropatidir (DPN). LYRICA FDA tarafından onaylanmış, zona sonrasındaki ağrı veya postherpetik nevraljiyi tedavi eden etkili bir ilaçtır. Cymbalta depresyon da denen majör depresif bozukluk (MDD) ve tedavisi ve diyabetik sinir ağrısının (DNP) bakımı için onaylanmıştır. http://www.cymbalta.com/diabetic/learn.jsp Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008, Colson et al., 2004, Clinical Journal of Oncology Nursing; NCCN 2007; NINDS, 2007; Tariman, 2003, Clinical Journal of Oncology Nursing; Visovsky et al., 2007, http://www.ons.org/outcomes/volume2/peripheral/pdf/PEPCardDet_peripheral.pdf; Endo Pharmaceuticals; 2006; Lidoderm® (lidocaine patch 5%) prescribing information; http://www.mayoclinic.com/health/peripheral-neuropathy/BN00046

Gastrointestinal (GI) Yan Etkilere Genel Bakış ‘Konsensüs Önermesi’ Özgün ilaçlar aşağıdakileri içeren ciddi GI yan etkilere neden olabilirler: Kabızlık İshal Bulantı Kusma Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

GI Yakınmalar Özgün Tedavilerin Sık Görülen Yan Etkileridir İlaç Tüm dereceler için bildirilmiş olan Gastrointestinal Advers Olaylar görülme sıklıkları Kabızlık İshal Bulantı Kusma REVLIMID®* (İki çalışma birlikte, N = 346) 39% 29% 22% 10% THALOMID®* (açık etiketli çalışma, N = 102) 55% 12% 28% VELCADE® (Faz 3 araştırma, N = 331) 42% 57% 35% Tüm derecelerde görüldüğü bildirilmiştir. *REVLIMID® ve THALOMID® deksametazon ile birlikte uygulanmıştır Thalomid® Prescribing Information, Revlimid® Prescribing Information, Velcade® Prescribing Information Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

İshal Yönetimi Non farmakolojik Farmakolojik Sıvı alınmasını arttırın Kafeinli, gazlı veya çok şekerli içeceklerden kaçının Beslenme değişiklikleri – liften kaçının Farmakolojik İshale neden olabilecek bitkisel ilaçlara dikkat etmek Anti-diyare ajanlar : Imodium®, Lomotil®, opium tentürü, Sandostatin® Elektrolit dengesizliğini düzeltmek için intravenöz sıvı takviyesi Sıvı alınması yani su için Ricelyte, Pedialyte, spor içecekleri, sulandırılmış meyve suları ve et suyu Loperamide (Imodium) 4 mg ardından her 4 saatte bir veya yumuşak dışkılama sonrasında 2 mg (maximum 16mg/gün). Gece uyuyabilmek için her 4 saatte bir 4 mg alınabilir. atropin-difenoksilat (Lomotil) 6-8 saatte bir 1 ila 2 tablet opium tentürü 0.6 ml PO her 4 – 6 saatte bir sandostatin (Octreotide) 100 - 150 ug s.c., TID NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON 2008; ASCO’s Curriculum Diarrhea 2005; Bush, 2004, Oncology Nursing Forum; Engelking, 2004, Cancer Symptom Management; Mercadante, 2007, Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology.

Bulantı ve Kusmanın Yönetimi Non-farmakolojik Beslenmede intolerans ve kısıtlamalar Yemek yedikten sonra egzersizden kaçının ve 2 saat süreyle sırt üstü yatmayın Temiz hava ve bol giysiler Gevşeme, yönlendirilmiş canlandırma, biyofeedback, akupunktur Farmakolojik Özgün ilaçların bulantı/kusmayı ne kadar uyardığı ve bulantı/kusma şekline göre anti-emetik seçilmesi - Bulantı: Ativan®, Compazine®, Decadron®, Pepcid®, Phenergan®, Reglan®, veya Zantac® - Kusma: Emend®, Zofran®, Kytril®, Anzemet®, veya Aloxi® Elektrolit dengesizliğini düzeltmek için intravenöz sıvı verilmesi Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON 2008; ASCO’s Curriculum Nausea and vomiting 2005; NCI Nausea and vomiting 2007

Steroid Yan Etkilerine Genel Bakış ‘Konsensüs Önermesi’ Steroid Sınıfları: Glukokortikoidler Kortikosteroidler Aşağıdakileri içeren steroidler tek ajan olarak ve kombinasyon rejimleri olarak kullanılırlar: Deksametazon Prednizon Prednizolon MOA: Steroidler apoptoza neden olarak, miyelom hücrelerinin yıkılmasına neden olur görünmeketdir. Steroidler şu avantajlara sahiptir: Apoptoz ile plazmasitomaları ufaltmak Nörolojik baskıyı azaltmak Hiperkalsemiyi azaltmak Hastalığın genel kontrolünü sağlamak Deksametazon ve prednizon Multipl Miyelom için sıklıkla kullanılan iki steroiddir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmeksizin kullanılabilirler. Kan sayımları düşük olan hastalarda, kan sayımında daha fazla düşüş korkusu olmaksızın kullanılabilirler. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Alexanian, Dimopoulos, Delasalle, & Barlogie, 1992

Multipl Miyelom Tedavisine Eşlik eden Steroid Yan Etkileri Steroidlerin kullanılması aşağıdakiler gibi çoklu sistem etkilerine neden olabilir: Yapısal Psikiyatrik Bağışıklık Kas-iskelet Kemik kaybı Beden görüntüsü Oftalmik Gastrointestinal Endokrin Kardiyovasküler Dermatolojik Steroidler çeşitli fizyolojik sistemleri etkiler ve yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkiler gösterebilirler Etkiler tedaviye uyumun azalmasına yol açabilir Yan etkilere dair farkındalığı arttırmak, zamanında müdahale önerisi/gerçekleştirilmesi için önemli Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Tariman & Estrella, 2005

Yapısal Semptomların Yönetimi Duygudurum Değişiklikleri Doz değişikliği veya steroidlerin kesilmesi SSRI veya duygudurum düzenleyiciler (Lexapro™, Celexa™, veya Zyprexa®) “Neşesizlik” Etkisi Düşük-doz steroidler Tedricen düşürülen steroid dozları Doz düşürme Faaliyetler/programları değiştirme Uykusuzluk Sabah doz uygulaması Uyku alışkanlıklarını inceleyin Uykuya hazırlanma ile ilgili olarak hastayı eğitin Hipnotik/sedatifler (ilaç sınıfı uykusuzluk tipine göre belirlenmeli) Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Mitchell et al. 2006; Page et al 2006; Badger et al 2006; Cerullo, 2007

Kan/Bağışıklık Sisteminin Yönetimi Lökositoz Dolaşımdaki kanda akyuvar sayısındaki artış Artmış Enfeksiyon Riski Müdahaleler Enfeksiyon belirti ve semptomları hakkında eğitim Ateş >100.5°F (380 C) geçerse hekime haber verin Gerekirse antibiyotiklerle tedavi edin Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Kas-iskelet Sisteminin Yönetimi: Kaslar Proksimal Miyopati Fiziksel tedavi Ağır ise, düzelinceye dek steroidleri kesin Kas Krampları Elektrolit dengesizliklerini giderin Dehidratasyonu düzeltin Harekette pasif uygulamalar L-glutamine 1-3 g/gün, bölünmüş dozlarla Baklofenin anekdot olarak etkili olduğu bildirilmiştir Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Colson et al., 2004

Kas-iskelet Sisteminin Yönetimi: Kemik Osteonekroz Röntgen (panoramik) veya MRI ile değerlendirme Değerlendirme için derhal ortopediye sevk Uygun farmakolojik müdahalelerle ağrı değerlendirmesi Steroid kullanımının kesilmesi Avasküler nekroz görülme sıklığı düşük (% 3) olsa da, yine de kaygı konusudur Osteoporoz Başlangıçta kemik yoğunluğu taraması yaptırmayı dikkate alın Kalsiyum 1000 mg/gün and vitamin D 400 IU/gün ile takviyeyi dikkate alın IV bisfosfonatlar Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Talamo, et al., 2005; Dawson-Hughes et al, 1997; Guise, 2006; Jackson et al., 2006; Lips et al 1996; Sambrook, 2005

Gastrointestinal Etkilerin Yönetimi Şişkinlik İlaçları değerlendirin Steroidleri sabahları besinle birlikte alın Fazla lifli besin alınmasını kısıtlayın Simetikon/pepto-bismol Hıçkırık Basit çareler Su içerken nefesini tutmak Bir tatlı kaşığı şeker yutmak Bardağın karşı tarafından içmek Farmakolojik Baklofen Klorpromazin Metaklopramid Şişkinlik mide veya bağırsaklarda aşırı gaz olması halidir. Bu rahatsızlık verici gerginlik hissi ve aşırı geğirme veya rektumdan gaz çıkışına yol açabilir Disguzi tat duyusundaki bir değişiklik veya disfonksiyondur. Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Woo-Ming, 2007

Endokrin Etkilerin Yönetimi: Hiperglisemi Non-farmakolojik öneriler (hafif kan şekeri yükselmesi, öncesinde diyabet öyküsü yoksa) Basit karbonhidratlar ve şekerden kaçınmak için beslenme danışmanlığı Fazla kilolu ise kilo vermek Fiziksel aktiviteyi arttırmak Farmakolojik öneriler Serum glikoz >200 mg/dL ise Olası oral hipoglisemiklerle glikoz takibi Diyabetik eğitim (hiper/hipoglisemi belirti/semptomları) Aile hekimi ile bakımda koordinasyon Serum glikoz >300 mg/dL ise Yukarıdakilerin tümü ve insülin gerekli olabilir Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Adapted from Pogach, et al., 2004

Kardiyovasküler Etkilerin Yönetilmesi: Ödem Non-farmakolojik öneriler - Tuz kısıtlaması - Bacakları yükseğe kaldırmak - Elastik kompresyon çorapları - Fiziksel aktiviteyi arttırmak Farmakolojik öneriler - Orta ila ağır şiddette ise diüretik kullanılmasını düşünün (HCTZ, Aldactone® veya Lasix®) Ödem vücutta hücreler arası boşlukta anormal miktarda sıvı birikmesidir Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008

Özgün Tedavinin 5 Ortaya Çıkan Yan Etkisi için Genel Öneriler Etkili yönetim şunları içerir: Hastaların dikkatle izlenmesi Hastalar ve bakıcılarını tedavi sırasında nelerin beklenmesi gerektiği hakkında eğitmek Uygun profilaksi Farmakolojik ve non-farmakolojik müdahaleler Etkili yönetim şunlara yol açar: Tedaviye bağlanmanın artması Yaşam kalitesinin iyileşmesi Uzamış hospitalizasyon, artmış morbidite ve mortaliteye neden olan ciddi advers olayların önlenmesi Tüm 5 ortaya çıkan yan etki miyelosüpresyon, DVT/PE, Periferik nöropati, GI ve steroidler için genel önerilerle ilgili toparlama slaytı Myelosuppression, DVT/PE, Peripheral neuropathy, GI and steroid Adapted from NLB Consensus Recommendations. In Press, CJON June 2008; Ghobrial, et al. (2007) Oncology, 21, 785-792. Lonial, S. (2007) The American Journal of Hematology/Oncology, 6, 194-196.

MM için Son NCCN Kılavuzu: İndüksiyon Tedavisi NCCN Onkolojide Uygulama Kılavuzu -v.1.2008 Multipl Miyelom: İndüksiyon Tedavisi Not: Tüm öneriler, aksi belirtilmedikçe kategori 2A’dır

MM İndüksiyon Tedavisi için Son NCCN Kılavuzu: Genel Notlar Seçilmiş tedaviler, ancak tüm rejimleri içermemektedir Sıralama öncelik ifade etmez Tek ajan bortezomib ile tedavi edilen hastalar için herpes zoster profilaksisini dikkate alın Talidomid-temelli veya deksametazon ile lenalidomid alan hastalar için profilaktik antikoagülasyon önerilir NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN kılavuzu: Transplantasyon Adayları için Primer İndüksiyon Tedavisi Transplantasyona aday olabilecek hastalarda kök-hücre toplanması öncesinde kök-hücre rezervlerinden ödün vermemek için, miyelotoksik ajanlara (alkilleyici ajanlar ve nitrozüreleri içeren) maruz kalma sınırılandırılmalıdır Vinkristin/doksorubisin/deksametazon (VAD) Deksametazon Talidomid/deksametazon Liposomal doksorubisin/vinkristin/deksametazon (DVD) Lenalidomid/deksametazon (kategori 2B) Bortezomib/deksametazon (kategori 2B) Bortezomib/doksorubisin/deksametazon (kategori 2B) Bortezomib/talidomid/deksametazon (kategori 2B) NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN kılavuzu: Transplantasyon Adayı Olmayanlar için Primer İndüksiyon Tedavisi Melfalan/prednizon (MP) Melfalan/prednizon/talidomid (MPT) (kategori 1) Melfalan/prednizon/bortezomib (MPB) (kategori 2B) Vinkristin/doksorubisin/deksametazon (VAD) Deksametazon Talidomid/deksametazon Lipozomal doksorubisin/vinkristin/ de ksametazon (DVD) (kategori 2B) NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN Kılavuzu: İdame Tedavisi Steroidler (kategori 2B) İnterferon (kategori 2B) NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN Kılavuzu: Kurtarma Tedavisi Primer indüksiyon tedavisini yineleyin (nüks >6 ayda olduysa) Bortezomib (kategori 1)1,2 Bortezomib/ deksametazon 1,2 Bortezomib/lipozomal doksorubisin (kategori1)1,2 1 Bortezomib/lipozomal doksorubisin, bortezomib tek ajana tercih edilir 2 Bortezomib tek ajan, bortezomib/deksametazona tercih edilir NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN Kılavuzu: Kurtarma Tedavisi (devam) Lenalidomid/ deksametazon 1,2,3 1 Lenalidomid/deksametazon daha önce en az bir tedavi almış miyelom hastaları için FDA tarafından onaylanmıştır 2 Halen yararını ortaya koymakta olan iki faz III klinik araştırma (toplamda yaklaşık 700 hasta) bulunmaktadır 3 Panel kategori 1 öneri olarak atamak için, yayınlanmasını beklemektedir NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

NCCN Kılavuzu: Kurtarma Tedavisi (devam) Lenalidomid Siklofosfamid-VAD Yüksek-doz siklofosfamid Talidomid Talidomid/deksametazon Deksametazon, talidomid, sisplatin, doksorubisin, siklofosfamid, ve etopozid (DT-PACE) Deksametazon Deksametazon, siklofosfamid, etopozid, avend sisplatin (DCEP) NCCN Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008 Multiple Myeloma

HAZİRAN 2008’de YAYINLANACAK Önemli Bilgi HAZİRAN 2008’de YAYINLANACAK Clinical Journal Oncology Nursing (CJON) Basılacak ek sayısı - 37,000 5 Yan Etki için ‘Kopartılabilir Hasta Eğitim Setleri’ CJON ‘Konsensüs Önermeleri’ eki yayını ilave bir CEU akreditasyon fırsatı sunmaktadır

Eğitici Kaynaklar American Cancer Society (Amerikan Kanser Derneği) National Cancer Institute (Ulusal Kanser Enstitüsü) International Myeloma Foundation (Uluslararası Miyelom Vakfı) - IMF Myeloma Today Newsletter - 1 800 425 CURE - IMF Internet sitesi www.myeloma.org