Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Tedavisi Dilek URAL, Prof Dr Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD

Hemodiyaliz ve KY Sıklığı: HEMO Çalışması n= 1846 diyaliz hastası Cheung AK, et al. Kidney Int 2004;65: 2380–2389

Hemodiyaliz ve KY Sıklığı Median sağkalım 36 aya karşı 60 ay Stack AG, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:992–1000.

Hemodiyaliz Hastalarında KY Hemodiyaliz Hastalarında KY Tanısı Hemodiyaliz Hastalarında KY Tedavisi

Hemodiyaliz Hastalarında KY Hemodiyaliz Hastalarında KY Tanısı

KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite ACC/AHA KY Evresi1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı2 A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH) I Asemptomatik B Yapısal kalp hastalığı olan ancak semptomları olmayan hastalar C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar II Orta egzersizde semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik D Girişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar IV İstirahatte semptomatik 1Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. 1The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, Mass: Little Brown; 1964. 2Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113.

ESC 2005 - KY Tanısında Algoritma Şüpheli LV disfonksiyonu bulguları Şüpheli KY semptom ve bulguları Kalp hastalığı varlığını EKG, telegrafi ve BNP ile araştırın. Testler normal KY veya LV disfonksiyonu olasılığı az Testler anormal Ekokardiyografi yaptırın. Testler normal Testler anormal KY veya LV disfonksiyonu olasılığı az KY tipi, nedeni, ciddiyeti ve presipitan faktörleri araştırın Ek tanı yöntemleri (anjiyografi vb.) yaptırın. Swedberg K, et al. 2005 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J 2005. doi:10.1093/eurheartj/ehj2005

Kalp Yetersizliği Tanısı Klinik değerlendirme EKG, telegrafi Ekokardiyografi Brain natriüretik peptid --------------------------------------- Ek Tetkikler: Koroner anjiyografi, kardiyak MR, vb. Swedberg K, et al. 2005 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J 2005. doi:10.1093/eurheartj/ehj2005

Ekokardiyografi

Hemodiyaliz ve Brain Natriüretik Peptid (BNP) Taskapan MC, ve ark. Ren Fail 2007;29:221–5

Hemodiyaliz ve N-terminal pro-BNP n = 138 asemptomatik kronik hemodiyaliz hastası Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37:350-6.

Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği ve BNP Mallamaci F, ve ark. Kidney Int 2001;59:1559-66.

Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği ve BNP’nin Kestirim Değerleri Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37:350-6.

Hemodiyaliz Hastasında Tanı

Hemodiyaliz Hastalarında KY Hemodiyaliz Hastalarında KY Tanısı Hemodiyaliz Hastalarında KY Tedavisi

KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite ACC/AHA KY Evresi1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı2 A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH) I Asemptomatik B Yapısal kalp hastalığı olan ancak semptomları olmayan hastalar C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar II Orta egzersizde semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik D Girişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar IV İstirahatte semptomatik 1Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. 1The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, Mass: Little Brown; 1964. 2Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113.

KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite ACC/AHA KY Evresi1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı2 A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH) I Asemptomatik B Yapısal kalp hastalığı olan ancak semptomları olmayan hastalar C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar II Orta egzersizde semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik D Girişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar IV İstirahatte semptomatik 1Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. 1The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, Mass: Little Brown; 1964. 2Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19 Uygun tedavi edilme oranı %25-35 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Tedavideki Sorunlar Randomize klinik çalışmaların olmaması Hekimlerin ilaçların yan etkilerinden (hipotansiyon, hiperkalemi) korkması Diyaliz ile kalp yetersizliği semptomlarının kısmen düzeltilebilmesi Polifarmasinin yarattığı kaygılar Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

ACE-I ve KY Mortalitesi Çalışma ACE-I Kontrol RR (95% CI) Kronik KKY CONSENSUS I 39% 54% 0.56 (0.34–0.91) SOLVD (Tedavi) 35% 40% 0.82 (0.70–0.97) SOLVD (Koruma) 15% 16% 0.92 (0.79–1.08) MI Sonrası SAVE 20% 25% 0.81 (0.68–0.97) AIRE 17% 23% 0.73 (0.60–0.89) TRACE 35% 42% 0.78 (0.67–0.91) SMILE 6.5% 8.3% 0.78 (0.52–1.12) Ortalama RR 23% Garg R, ve ark. JAMA. 1995;273:1450–1456.

Kalp Yetersizliği Olmayan Diyaliz Hastalarında ACE-I/ARB n = 80; kandesartan 4-8 mg/gün Takahashi A, ve ark. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2507–12.

Kalp ve böbrek yetersizliği olan hastalarda ACE-I/ARB kullanımı Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

eGFR, ACE-I/ARB Kullanımı ve 30 Günlük Mortalite Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve Mortalite 1-yıllık mortalite Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında RAS Blokajı Olası Avantajları Morbidite ve mortalitede azalma Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Dezavantajları Randomize klinik veya ekokardiyografik çalışmaların olmaması Yan etkiler (hipotansiyon, hiperkalemi) Bazı çalışmalarda EPO’ya direnç Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Doz Ayarlaması Kaptopril %50  Enalapril Lizinopril Ramipril %75  Benazepril Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

MERIT-HF Risk reduction: 34% 3 6 9 12 15 18 21 20 5 10 Placebo n=2001 Percent of patients Months 3 6 9 12 15 18 21 20 5 10 Placebo n=2001 Metoprolol XL n=1990 MERIT-HF

COPERNICUS 35%  in risk Carvedilol Placebo % Survival 3 6 9 12 15 18 3 6 9 12 15 18 21 Months 100 90 80 60 70 35%  in risk P=.00013 (unadjusted) P=.0014 (adjusted)

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Karvedilol - RKÇ n = 114; 12 ay izlem; karvedilol 2 X 3.125-25 mg/gün Cice G, ve ark. J Am Coll Cardiol 2001;37:407–11.

Diyaliz ve Betablokerler Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Betabloker Tedavi Avantajları Morbidite ve olasılıkla mortalitede azalma Sol ventrikül hacminde gerileme ve sistolik işlevlerinde düzelme Dezavantajları Yan etkiler (hipotansiyon, bradikardi) Hiperkalemi (nonselektif BB ?) Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Doz Ayarlaması Atenolol %75  Sotalol Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

Digoksin ve Mortalite Mortalite (%) Aylar Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 1997;336:525-33

Kalp Yetersizliğinde Digoksinin Yeri Asemptomatik LV sistolik fonksiyon bozukluğunda atriyal fibrilasyon olmadıkça yeri yoktur. Semptomatik LV sistolik fonksiyon bozukluğunda 4. ilaç olarak verilebilir. Semptomatik düzelme sağlayabilir ama mortaliteye etkisi yoktur. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.

Diyaliz ve Digoksin Digoksin %75  Milrinone Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

Kalp Yetersizliği ve Aldosteron 1.00 Placebo Probability of Survival Spironolactone* 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 P<.001 RALES Months Since Randomization Cumulative Incidence (%) 22 2 20 16 14 10 8 4 RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96) P=.008 15% Relative Risk reduction P=.008 EPHESUS 30% Relative Risk reduction P<.001

Diyaliz Hastalarında Spironolakton Doz = 25 mg/gün 8 hasta ACE-I kullanıyor Hussain S ve ark. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2364-8.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kalp Yetersizliği (Sınıf I) Optimal tedaviye rağmen NYHA III-IV, LVEF <35%, LV diyastol sonu çapı >55 mm Geniş QRS kompleksi (>120 ms) Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007 doi:10.1093/eurheartj/ehm305

Kalp Yetersizliği Tedavisi

CARE-HF Cleland J. ve ark. N Engl J Med 2005;352:1539-1549

KRT ve Böbrek Fonksiyonları Fung JW. ve ark. Int J Cardiol 2007;122:10-6.

Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19

Enhanced External Counterpulsation - EECP Intra-Aortik Balon Pompası External Counterpulsation

EECP

Cerrahi Yaklaşımlar Thomas Eakins “The Agnew Clinic”1889

KY’de Düzeltici Cerrahi Sol ventrikül boyutunu küçülterek kalp debisini artıran cerrahi girişimler (‘‘La Place surgery’’): – Miyo-splint – CorCap veya Acorn cihazı – Batista operasyonu – Sol ventriküler anevrizmektomi – Mitral kapak tamiri Yetersiz kalbi kuvvetlendirmeye yönelik cerrahi girişimler: Mekanik: – Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) – Ventriküler destek cihazları (sol, sağ, çift ve total suni kalp) Biyolojik: – Dinamik kardiyak miyoplasti – Kalp nakli – Hücre nakli – Gen tedavisi – Doğal yolakların uyarılması Large S. Heart 2007;93;392-402.

“LaPlace Surgery” Miyo-splint CorCap Batista Operasyonu I IIa IIb III Large S. Heart 2007;93;392-402.

Kalbi Yeniden Güçlendirici Cerrahi IIa IIb III I IIa IIb III

Ani Ölüm Nasıl Tedavi Edilir?

ICD ve Kalp Yetersizliği Mortalitesi Tedaviler Relative Risk Azalması Mortalite 2 yıl ACE-I 23% 27% Β-Blockerler 35% 12% Aldosteron Antagonistleri 30% 19% ICD 31% 8.5%

ICD Endikasyonu – Sınıf I MI sonrası >40 gün geçmiş, EF <0.30 olan ve 1 yıllık sağkalım olasılığı yüksek hastalarda ICD takılması önerilir. (Kanıt Düzeyi: B)

LV Disfonksiyonunda ICD Endikasyonu 2004 ACC/AHA STEMI 2005 ACC/AHA HF 2005 ESC HF 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD EF≤30%, NYHA II/III IIA I EF 30-35%, NYHA II/III - EF 30-40%, NSVT, +EP EF≤30%, NYHA I EF 30-35%, NYHA I ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias. Eur Heart J 2006; 27:2099-2140. doi:10.1093/eurheartj/ehl199

eGFR, ICD Kullanımı ve 4-yıllık Mortalite 30 ay izlem Turakhia MP, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:377–84. Hreybe H, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:1091–95.

Terry Pucket “Light at the End of the Tunnel”

Sonuç Kalp yetersizliği olan diyaliz hastalarında kanıta dayalı tedavi yaklaşımı henüz yoktur. Ancak aksi ispatlanana kadar diğer hastalarda yararı kanıtlanmış ilaçların kullanılması gereklidir. ACE-I/ARB ve betablokerler tedavinin mutlaka denenmesi gereken ilaçlarıdır. Alternatif yaklaşımlar hekimin yararlı olacağına inandığı hastalara uygulanmalıdır.

The two Fridas – Frida Kahlo 1939 The Broken Column, 1944 Teşekkürler…