Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 13 Şubat 2015 Cuma İnt. Dr. Zeynep Tözendemir

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 13 Şubat 2015 Cuma İnt. Dr. Zeynep Tözendemir

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI ÇOCUK YOĞUN BAKIM SERVİSİ Bu olgu Ç. Göğüs Hastalıkları, Ç. Kardiyoloji, Ç. Enfeksiyon, Ç. Hematoloji tarafından ortak izlenmiştir.

4 yaş 6 ay erkek hasta Başvuru tarihi: 30/01/2015 Şikayet: Öksürük, kusma, halsizlik Hikaye: Hastanın 4 gün önce ateş yüksekliği ve halsizlik şikayetleri başlamış. 2 gündür de öksürük, burun akıntısı ve kusması varmış. Kusması mide içeriği şeklindeymiş. İştahsızlığı varmış. Aile hekimine başvuran hastaya Augmentin ve ventolin- flixotide başlanmış. 2 gündür bu ilaçları kullanan hastanın şikayetlerinin geçmemesi üzerine hasta tarafımıza başvurdu.

Özgeçmiş: Prenatal: Natal: Gebelikte usg kontrolleri düzenli yapılmış.Herhangi bi patoloji görülmemiş.Annenin alkol, sigara kullanımı, radyasyon maruziyeti yok. Natal: Derince EAH’nde, term, 3500 gr., normal yolla.

Özgeçmiş: Postnatal: Doğduktan sonra ağlamış, parmak uçları ve ağız çevresi siyanotikmiş.Postnatal 1. gününde muayene de taşikardik saptanan hastaya EKO yapılmış.EKO’su bakıldıktan sonra hastaya elektif şartlarda kalp ameliyatı planlanması gerektiği belirtilerek taburcu edilmiş.

Özgeçmiş: Hastaya 4,5 aylıkken (Ocak 2011) Glenn şant (superior vena cava’nın pulmoner artere bağlanması.) operasyonu yapılmış.Operasyondan sonra aspirin tedavisi başlanmış. 4 Mart 2013 tarihinde hastanın emboliye bağlı sağ hemiplejisi gelişmiş.Tedavisine warfarin eklenmiş ve o dönemde yoğun bakım servisinde takip edilmiş.

Özgeçmiş: Hasta hemiplejisi geliştiğinden beri warfarin, ilk geçirdiği operasyondan itibaren ise aspirin tedavisi alıyor.Çocuk hematoloji poliklinik kontrollerine düzenli olarak gelmemiş.

Özgeçmiş: 21.02.2014 tarihinde hastanın fontan operasyonu tamamlanmış.

SOYGEÇMİŞ: Anne- baba arasında akrabalık var ( Kardeş torunları) Anne 37 Yaşında; ss; ev hanımı Baba 44 Yaşında; sağ değil ( trafik kazası) 1.Çocuk 19 yaş kız; ss 2.Çocuk 15 yaş kız; ss 3.Çocuk hastamız Ailede Sürekli Hastalık: Kız kardeşlerinin çocuklaında epilepsi tanısı mevcut.

Fizik Muayene Ateş: 38.6°C NA: 132/dk TA: 106/59mmHg SS: 28/dk spO2:%86 (O2’siz)

Fizik Muayene GD:Orta Cilt: Turgor- tonus normal. Pigmentasyon bozukluğu, ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura yok.Sternum üzerinde skar mevcut. Baş boyun: Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Saç ve saçlı deri doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks hiperemik.

Fizik Muayene Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. KTA sağ meme ucu altında 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor.Dinlemekle solunum sesleri kaba. Ekspiryum uzun, solda krepitan raller mevcut. Nöromusküler sisem: Bilinç açık. Ense sertliği, kernig, brudzinski negatif. Babinski, klonus negatif.Sağ vücut yarısında hemipleji mevcut.

Fizik Muayene Ekstremiteler: Özellik yok Gözler: Özellik yok Gastrointestinal sistem: Özellik yok Genitoüriner sistem: Özellik yok

Lab: Hgb: 12,8 g/dl Neu: 2270 Lenf: 1780 Plt: 138000 Mcv: 77,2 Pt: 34,1 sn. INR: 3,43 APTT: 45,9 sn.

Lab: Kreatinin: 0,40 mg/dl AST: 25 ALT: 10 Albumin: 3,6 g/dl Na: 131 mEq/L K:3,1 mEq/L Ca: 9,5 mg/dl Mg: 2 mg/dl CRP: 2,84 mg/dl Kan Gazı: pH: 7,438 pCO2: 32,6 pO2 : 64,8 HCO3: 23,2

Klinik İzlem: Hastanın pnömoni tanısıyla çocuk servisine yatışı yapıldı. Pnömoni nedeniyle ampisilin- sulbaktam ve klaritromisin tedavileri başlandı. Nebul tedavisi düzenlendi. Coraspin 10mg 1x ½ tb devam edildi. Çocuk hematolojiyle görüşülerek INR değerlerinin yüksek olması üzerine warfarin stoplandı.

Klinik İzlem: Yatışının 3. gününde O2 tedavisi almasına rağmen spO2‘si 87 saptanan hastanın çekilen PA AC grafisinde sağ AC bazal ve orta kısımı kaplayan opasite artışı görüldü.Çekilen toraks USG’sinde sağ tarafta 5 cm. sol tarafta 2 cm. sıvı olması üzerine hastaya bilateral toraks tüpü takıldı.

Klinik İzlem: Toraks tüpleri takılması ve O2 tedavisi almasına rağmen hastanın spO2 düzeyinin %70’e kadar gerilemesi üzerine hasta entübe edilerek çocuk yoğun bakım servisine yatırıldı.

Klinik İzlem: Çocuk yoğun bakım servisinde hastanın tedavisi piperasilin-tazobaktam ve klindamisin olarak değiştirildi.Hastanın fiO2 ihtiyacı yüksek seyretti.Hastanın plevral efüzyonu geriledi ve 4. gün PA AC grafisinde herhangi bir patoloji gözlemlenmedi. 4. gününde hasta basınç ihtiyacının çok düşük olması ve kan gazı kontrollerinde hiperkarbisinin görülmemesi üzerine ekstübe edildi.

Klinik İzlem: Hasta ekstübasyon sonrası BIPAP’a alındı.Hasta takipne, burun kanadı solunumu, hava açlığı, retraksiyonlarının olması üzerine kontrol kan gazında hiperkarbi olmamasına rağmen tekrar entübe edildi.

Ön Tanılar

Ç. Göğüs hastalıkları ve Kardiyoloji konsültasyonu Solunum sıkıntısını açıklayacak parankimal akciğer patolojisi saptanmadı. Pulmoner emboli ? BT anjiyo-V-Q sint. önerilir. Ekokardiyografik incelemesinde fontan dolaşımı, geniş VSD, sekundum ASD, situs solitus ve av diskordans, sekonder pulmoner atrezi görüldü.Solunum sıkıntısını açıklayacak primer kardiyak patoloji düşünülmedi. Pulmoner emboli? Ç. Enfeksiyon konsultasyonu: Pip-Tazo + Klindamisin tedavisinin devamı.

Toraks BT: Hastanın çekilen Toraks BT’sinde pulmoner emboli ile uyumlu görüntü saptandı.

Ç. Hematoloji konsültasyonu Pulmoner emboli ???? ampirik olarak unfraksiyone heparin infüzyonu başlandı. PTT monitorizasyonu(4 saatlik) 8 saatlik heparin infüzyonundan sonra hastanın Aptt: Max gelmesi üzerine clexan tedavisine geçildi.

Ç. Hematoloji konsültasyonu Hastaya tPA tedavisi de 0,03 mg/kg/st’ten başlandı.

PULMONER EMBOLİ Pulmoner emboli yaygın ve kimi zaman ölümcül olabilen bir hastalıktır. Gerekli tedaviyi geciktirmeden başlatmak pulmoner emboliye bağlı mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu sebeple hastanın klinik izleminin ve tanısal testlerinin düzgün yapılması çok önemlidir.

Etyoloji Santral venöz kateter Maligniteler ( solid> hematolojik) Parenteral nutrisyon Annede gestasyonel diyabet ve toksine maruz kalma Konjenital antitrombin, Protein C ve Protein S eksiklikleri Factor V leiden mutasyonu

Etyoloji Hiperhomosistinemi Protrombin 20210A mutasyonu Yüksek lipoprotein A seviyesi Orak hücreli anemi Nefrotik sendrom Antiosfolipid antikor sendromu SLE

Epidemiyoloji Çocukluk çağında görülme oranı: 0.9/ 100000 İzole pulmoner emboliden ölüm çok az. Santral venöz kateter en sık sebep Embolinin kaynağı genelde sağ kalp ve alt-üst ekstremiteler

Patofizyoloji Trombüsün oluşması için uygun koşullar damar endotelinde hasar, hemostaz ve hiperkoagülabilite üçlüsüdür. Meydana gelen emboli pulmoner dolaşıma girdiğinde damarlarda oklüzyona sebep olarak ventilasyon ve perfüzyon arasındaki dengeyi bozar ve solunum sistemine ait semptomlar ortaya çıkar.

Klinik Çoğu pulmoner emboli vakası asemptomatiktir ve sadece altta yatan hastalık ve risk faktörleri uyarıcı olabilmektedir. Hipoksi, takipne, dispne, öksürük, terleme ve göğüs ağrısı gibi şikayetlerle başvurabilirler. Çocukluk yaş grubunda pulmoner emboliye spesifik bir bulgu olmamakla birlikte bu şikayetlerle başvuran hastalarda pulmoner emboli ayırıcı tanıda mutlaka aklımıza gelmelidir.

Tanı PA AC grafisi EKG: ST segment değişiklikleri Ekokardiyografi Tam kan sayımı, idrar tahlili, koagülasyon profili D- dimer Doppler USG Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi BT Pulmoner angiografi ( altın standart)

Sistemik heparin Yükleme dozu: 75 U/kg iv Devam dozu: 20 U/kg/saat (1 yaşından küçük çocuklar için: 28 U/kg/saat) aPTT değeri normalin 2,5 katı ( 60-85 saniye )olacak şekilde ayarlanmalıdır. Yeterince heparin verilmesine rağmen aPTT de artma gözlenmezse anti-faktör Xa(0.3-0.7) ile takip edilmelidir.

Düşük molekül ağırlıklı heparin Enoxaparin (Clexan) Başlangıç tedavi dozu 1-1.5 mg/kg/doz (12 saatte bir) Proflaktik dozu 0.5 -0.75 mg/kg/doz Doz ayarlama gereksinimi çok az Deri altı uygulanabilirlik İlaçlar ve diyetle etkileşme göstermeme Trombositopeni (HIT) veya osteoporoz riski UFH’e göre düşük Monitorizasyon anti-faktör Xa iledir.

Oral antikoagülan-vitamin K antagonistleri (warfarin, coumadin) Warfarinin etkisinin görülmesi 1-3 gün gecikmektedir. (Vitamin K bağımlı faktörlerin yarı ömürleri 6-72 saat arasında değişir.) Bu nedenle hızlı antikoagülasyon gerektiğinde tedaviye klasik heparin ile başlanmalı ve en azından 3 gün süreyle birlikte verilmelidir. Yükleme dozu 0.2 mg/kg/gün İdame dozu 0.1 mg/kg/gün İlk INR düzeyine tedaviden 3-5 gün sonra bakılmalıdır. INR, istenilen düzeye çıkıncaya kadar (en az iki kez ölçümde) heparin kesilmemelidir.

Trombolitikler plazminojeni aktive etmektedir. Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) Streptokinaz (SK) Ürokinazdır (UK) Çocuklarda tPA Faz III çalışması yapılmadığından ruhsat almamıştır. tPA’nın, UK ve SK’a göre in vitro olarak pıhtı erimesine etkinliğinin daha fazla olması Fibrin spesifitesinin daha iyi olması İmmünojitesinin daha düşük olmasıdır. Bununla beraber tPA daha pahalıdır.