Glokomda Randomize Çalışmalar Ne Kadar Gerçekçi ve Kanıta Dayalı Tıp Doç. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Glokom Birimi

Biraz sonra.. Bilgiye ulaşma yollarını Randomize çalışmalara neden gerek duyulduğunu.. Kanıtın ne olduğunu.... Şüphenin ne olduğunu... Bir makalede yazılmayan cümlelerin nasıl okunduğunu..... Çalışmaların hayatımızı nasıl değiştirdiğini.... Konuşma Süresi: 20 dakika Toplam Slayt : 37

Hayat hızlı, sanat ağır, fırsat kaçak, deneyim yanıltıcı ve yargı taraflı… Hipokrates

Bu konuyu neden anlatıyorum? Rehber kitaplar Kanıt Deneyim MUAYENE ODASINDAKİLER

Karar verirken bizi yönlendirenler: Konferanslar-kurslar Basılı yayınlar Bilimsel çalışmalar Tıbbi mümessiller

“Neyi bilmediğimizi” söylemek istemeyiz. Ama bildiğimize kanıt ararız “Neyi bilmediğimizi” söylemek istemeyiz! Ama bildiğimize kanıt ararız. Bildiğimiz gerçekten doğru bilgi midir? Güç, inandığımız bir şeydir. Cesaret, inandığımızı değiştirme gücümüzdür. Kanıt, hata yapmış olabileceğimizi gösterendir. Şüphe, inancımızın temelidir.

Kanıta dayalı tıp KUŞUN ARADIĞI BALIK Kanıt balığı EMGT OHTS CIGTS GLT AGIS OHTS CNTS CIGTS EMGT KUŞUN ARADIĞI BALIK

Randomize çalışma ne demek? Randomize: Ras(t)gele, seçmeden, iyisini kötüsünü ayırmadan, gelişigüzel, lâlettayin Rast: (farsça) tesadüf, doğru Çalışamaya dahil edilme ve edilmeme kriterleri belirlenir, belirli bir zaman aralığında izlenebilen tüm deneklerin sonuçları analiz edilir. Çalışmanın üstünlüğü gerçek hayata yakın bir deney ortamı sunmasıdır.

Randomize çalışmalar bize ne kazandırmıştır? Randomize kontrollü klinik çalışmalara kadar glokom tedavisinin görme kaybını azaltıcı etkisi olup olmadığı ile ilgili bilimsel veri yoktu. Bu çalışmaların ışığında kılavuz kitaplar hazırlandı.

Bir çalışma nasıl planlanır? Çalışmayı organize eden doktor/kurum/firma gözlemlerine dayanarak bir hipotez hazırlar. Hipotez, “düzgün” çalışma metoduyla yönlendirilir. Hipotez kanıtlanır veya hatalı bulunur. Çalışmada beklenilmeyen yan ürünler de çıkabilir.

Bir çalışmada, teorideki fikre “EVET” demek “HAYIR” demekten kolaydır. A. Tuulonen

Bir çalışma sonucundan ne kadar etkileniyoruz? Sonuç Reçete Relatif risk azalması 34% 78% Absolü risk azalması 1% 25% Bobbio ve ark, Lancet 1994

biraz sonra.... 18 Biraz sonra aktarılacak çalışma verilerinden neden-sonuç ilişkisi çıkarılmamalıdır. Örnek: Klinik çalışmalarda, GİB yüksekliği çoğunlukla glokomla birliktedir, ancak glokomun nedeni değildir. Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur.

Tedavili Tedavisiz ARA RRA CNTS 7 % 8 % 1 % 20 % Çalışma gruplarında, tedavi edilip edilmeme protokolüne göre görme alanındaki progresyon oranları (yıl başına düşen progresif görme alanı sayısı verileri) Tedavili Tedavisiz ARA RRA CNTS 7 % 8 % 1 % 20 % EMGT 8 % 10 % 2 % 27 % OHTS 0.5 % 1 % 0.5 % 54 % ARA = Absolü risk azalması RRA = Relatif risk azalması

Şimdi bir örnek ile daha önce inandığımız bir makaleyi yeniden okuyalım Örnek : OHTS

OHTS verilerinin yeniden okunması OH’lu hastada tedaviye başlamalı mıyız? Örnek: 65 yaşında GİB:24-26mmHg Yaşam beklentisi: erkek için: 10 yıl kadın için 17 yıl 10 yıl içinde en az bir gözünde görme alanında kötüleşme olasılığı (10 top) Glokom gelişmeme olasılığı (90 top)

10 yıl içinde progresif glokom olma olasılığı “Bir” top

Glokomatöz körlük olasılığı Görme alanında bozulmanın başlamasından sonraki 30-40 yıl içinde Jay JL & Murdoch 1993 Quigley HA ve ark. 1996 Bergeå B ve ark 1995 Rasker ve ark 2000 körlük (0.2 top)

Şeytanın avukatı diyor ki: Hastaların başlangıçtaki normal kabul edilen görme alanları SAP ile yapılmış, SWAP ya da başka teknikler kullanılarak, başlangıçta glokom tanısı konabilirdi. Kornea kalınlığı hakkında sonuçta belirtilen görüş tekrar geri dönülerek başlangıç kriterlerine uygulanmamış. Kornea inceliğinin risk faktörü olduğu vurgulaması neden-sonuç ilişkisi şeklinde yapılmış.

Başlangıç Glokom Tedavisi Çalışması (The Early Manifest Glaucoma Trial) EMGT 1. Heijl et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1268–1279 2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. IInd Edition. 2003

Başlangıç Glokom Tedavisi Çalışması (The Early Manifest Glaucoma Trial EMGT) AMAÇ Başlangıç safhasında görme alanı defekti varlığı teshiş edilmiş olan hastalarda, tedavi ile erken dönemde GİB azalmasının etkisinin, tedavi görmeyenler ile karşılaştırılması. METOD Prospektif, randomize bir çalışma (n=255 hasta, 316 göz) Ortalama takip süresi 6 yıl (51-102 ay) 1992’de başlanmış. Yayım tarihi 2002 Hastalar iki gruba ayrılmıştır: GİB düşürücü tedavi alan (ALT + Betaxolol HCl) (n=129) Hiç tedavi almayan hastalar (n=126) TAKİP PROTOKOLÜ T-30/2 programında 3 veya daha fazla noktanın GCPM progresyonunun araştırılması GİB OD fotoğrafı

Başlangıç Glokom Tedavisi Çalışması (EMGT) SONUÇLAR GİB’in başlangıcın %25 altına düşmesi ve maksimum 25 mmHg mutlak değerde olması hastalığın ilerleme riskini %50 azaltmıştır. Hastalığın ilerleme oranları kişiler arasında değişkenlik göstermiştir. İlerleme riski, başlangıçtaki GİB’in tedavi ile fazla düşürülmesi ile azalmıştır. Çalışma boyunca sağlanan GİB düzeyi, başlangıçta elde edilen GİB düşüşü ile bağıntılıdır. GİB’deki her 1 mmHg düşüş hastalığın ilerleme riskini %10 azaltır. İlerleme açısından düşük riskli hastalar tedavi edilmeden bırakılabilir ve değişim olmadığı sürece yakından izlenebilirler. İlerleme hastalığın derecesine bağlıdır.

EMGT (devam) Sonuçlar tüm glokom hastalarının maksimum tedavi alması gerektiğini belirtmemektedir. Ortaya çıkan yan etkiler tolere edilebilir derecededir. Hastaların bazılarında hiçbir tedavi almadıkları halde seneler sonra bile herhangi bir ilerleme izlenmemiştir.

Şeytanın avukatı diyor ki: Çalışmaya dahil edilme kriterlerinde: Açık açılı glokom çeşitleri tek bir potada toplanılmış Görme alanı pozitifliği için sadece Statpac kriterleri alınmış. GİB ile glokom progresyonu arasında doğrudan bir ilinti kurulamamış ( zaten yok !). Buna karşın çalışma GİB üzerine oturtulmuş.

Glokomun Başlangıç Tedavisi Ortak Çalışması Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study CIGTS 1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. IInd Edition. 2003 2. Lichter PR et al. Ophthalmology. 2001 Nov;108(11):1943-53

Glokomun Başlangıç Tedavisi Ortak Çalışması (CIGTS) AMAÇ PAAG olan ve erken dönemde teşhis edilmiş olan hastalarda topikal medikasyon ile trabekülektomi uygulamasının karşılaştırılması. METOD Başlangıç tedavisi olarak hastalar iki gruba randomize edilmiştir: Medikasyon (n=307) Trabekülektomi (n=300) Hedef GİB’e ulaşmak için agresif bir tedavi algoritması uygulandı. Takip süresi 4 yıl. Görme, GİB, katarakt ve glokom progresyonu incelendi.

Sonuçlar İki tedavi grubu arasında 4 yıl ve üzerinde takip süresinde görme alanı açısından bir fark görülemedi. GİB’de ilaçlarla %35, cerrahi ile %48 oranında düşüş sağlandı. Her iki tedavide de katarakt cerrahisi insidansı arttı. Ancak bu oran cerrahi tedavi görenlerde daha fazlaydı. Cerrahi 17% İlaç 6% Yaşam kalitesi başlangıçta ilaçlarla daha yüksekti. Görme keskinliği başlangıçta cerrahi grupta daha düşük bulundu ancak çalışmanın sonunda her iki grupta da aynıydı.

Şeytanın avukatı diyor ki: Cerrahi grubunda gelişen operatif komplikasyonlar Cerrahi grupta katarakt gelişme oranlarının yüksekliği

İleri Glokom Müdahale Çalışması (AGIS) AMAÇ GİB ve görme alanı hasarı arasındaki ilişkiyi incelemek METOD İlaç ile yeteri kadar kontrol edilememiş hastalar iki gruba ayrıldı (789 göz): ALT-TE-TE yapılanlar TE-ALT-TE yapılanlar 6 yıl boyunca görme alanı, GİB ve olası komplikasyonlar incelendi The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429-440

İleri Glokom Müdahale Çalışması Sonuçları GİB ve görme alanı hasarı arasındaki ilişki Düşük GİB ve düşük GİB dalgalanmaları görme alanı hasarındaki ilerlemeyi azaltır. Tedavi tipi ve görme keskinliği/görme alanı korunması GİB düşüşü TAT grubundaki hastalarda daha yüksek bulunmuştur, ATT grubundaki hastalarda ilk müdahalenin ardından başarısızlığın kümülatif olasılığı daha yüksektir. Trabekülektomi sonrasında katarakt oluşumu riski Birinci ya da ikinci müdahale olması gözetilmeden ilk trabekülektomi sonrasında katarakt oluşumu anlamlı derecede artmıştır. Genel katarakt oluşumu riski %78’dir.

Şeytanın avukatı diyor ki: Çoklu işlemler sonuçların pür olmasını tehlikeye atar. Çalışmadan çıkabilecek tek sonuç, basıncı mümkün olduğu kadar düşür.

Kollaboratif Normotansif Glokom Çalışması (CNTG) The Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group Am J Ophthalmol1998;126:487-497

Kollaboratif Normotansif Glokom Çalışması AMAÇ Normal tansiyonlu glokomda tedavinin hastalık ilerleyişi üzerinde etkilerini gözlemek METOD Çok merkezli, prospektif, randomize çalışma (n= 140 hasta, 140 göz). 4 yıllık izlem. Optik diskte glokomatöz değişiklik ve görme alanı defekti saptanan ve her iki gözünde de 24 mmHg dan yüksek ölçüm yapılmamış hastalar Hastalar iki gruba ayrılmışlardır: Tedavi görenler (n=61) : herhangi bir yöntem ile GİB %30 düşürülmüş. Kontrol (n=79)

Sonuçlar Glokoma bağlı oluşmuş defektlerdeki ilerleme, kontrol grubunda tedavi alan gruba göre 3 kat fazladır (%35 ve %12, p<0.05) Katarakt gelişimi tedavi gören grupta daha fazladır (%36 / %11).

Şeytanın avukatı diyor ki Kornea kalınlıkları incelenmemiş Tedavi protokolü belirsiz

Kanıt aramadan önce hastayı doğru okumak da gerekir

Hangisi glokom?

İkisi de aynı disk, çizimleri farklı

Diyelim ki her şey düzgün gitti, hasta glokom!

Crown Plaza’dan çıkarken yanınıza almanızı önerdiklerim Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur.

Hayat hızlı, sanat ağır, fırsat kaçak, deneyim yanıltıcı ve yargı taraflı..... HİPOKRATES

bütün bitkilerin dilinden anlayan lokman, ölümsüzlüğü sağlayan bir otun peşi sıra Asi ırmağında kayıkla ilerlerken bir adama rastlar - lokman bu yaşta nereye? -ölüme çare aramaya -ölüme çare var mıdır? -yoktur belki, ama aramakta mı yoktur?

Glokomda Randomize Çalışmalar Ne Kadar Gerçekçi ve Kanıta Dayalı Tıp Doç. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Glokom Birimi