Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı ve Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Olgu Sunumu 5 Şubat 2015 Perşembe Dr. Nilüfer Okumuş

E. K. 12 yaşında erkek hasta Aktif şikayet: Baş dönmesi, ayakta duramama

HİKAYE Bir gün önce sağ yüz yarımına basketbol topu çarpması üzerine yüzünde uyuşukluk şikayeti başlamış. Hemen sonrasında baş dönmesi ve dengede durmakta güçlük çekme eklenmiş. Bulantı, kusma, baş ağrısı olmamış. Başvurdukları dış merkezde travma açısından kranyal BT ve MRG’si çekilerek normal olduğu söylenmiş. Bunun üzerine hasta ileri tetkik için tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 2. gebeliği, takibinde özellik yok. Natal: NSVY ile miadında 3600 gram doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış, siyanozu olmamış, hipoglisemi yaşamamış, YD sarılığı geçirmemiş. Nöromotor gelişimi: Baş tutma: 2 ay Desteksiz oturma: 7 ay Dil gelişimi: Kelime: 15 ay / Cümle kurma: 2 yaş Yürüme: 12 ay

Soygeçmiş Anne (üvey): 38 y, S-S, OOM, EH. Baba: 45 y, S-S, LM, uzun yol tır şöförü. Akraba evliliği yok. A ve B’nın 2.evliliği. 1. çocuk: 16 yaşında kız (üvey) 2. çocuk: 15 yaşında kız, MDB tanısı ile takipli. 3. çocuk: Olgumuz

Fizik Muayene Bilinci açık, koopere, oryante. 7. sınıfa gidiyor, okul başarısı orta-zayıf. Göz hareketleri her yöne serbest, diğer kranyal sinir muayenesi intakt, fasyal asimetri yok. Tonusu normal, DTR’leri normoaktif, klonusu yok, kas gücü: 5/5, plantar yanıtı bilateral fleksör. Serebellar sistem muayenesi doğal. Oturur pozisyonda ve ayağa kalktığında baş dönmesi tarifliyor. Destek alarak ayakta durabiliyor ve yürüyebiliyor. Romberg: (?), meningeal irritasyon bulgusu yok. Diğer sistem muayeneleri doğal. Ateş: 36.2 C, DSS: 24/dak, KTA:72/dak, TA: 100/70 mmHg

Olağan dışı bulgular Şikayetlerin başlangıcından bir gün önce kafa travması öyküsü Özellikle ayaktayken olan baş dönmesi şikayeti Romberg testinde pozitiflik (şüpheli?)

Tetkikler Hemogram, rutin biyokimya, akut faz reaktanları: Normal Kranyal BT’si ve MRG’si: Normal

Ön tanı?

Ayırıcı tanı İntrakranyal kanama Benign pozisyonel paroksismal vertigo Travma sonrası geçici vertigo atağı Konversiyon bozukluğu?

İzlemde; KBB konsültasyonu: Semptomatik tedavi (betahistin) başlanması ve poliklinik takibi önerilmiş. NRŞ konsültasyonu: Travmaya bağlı akut patoloji düşünülmemiş. Ön planda konversiyon bozukluğu düşünülerek Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalına konsülte edilmiş.

Psikiyatrik değerlendirme Yapılan ayrıntılı psikiyatrik değerlendirmesinde; hastamızın babası, üvey annesi, dayısı, annesinin babası ve kardeşleri ile geniş aile şeklinde yaşadığı, babanın 1 yıl öncesine kadar mesai ile çalışırken son 1 yıldır uzun yol tır şöfürlüğü yaptığı ve birlikte yaşadıkları dayısının engelli olup yürüyemediği öğrenilmiştir.

Psikiyatrik değerlendirme 6 ay önce evden kaçma şikayetiyle Seka DH Çocuk Psikiyatrisi’ne başvurduklarını ve ilaç kullanmak istememeleri nedeniyle takiplere devam etmediklerini belirtmişlerdir. Bu yıla kadar ablası derslerinde yardımcı olurken bu yıl kendi derslerinin yoğunluğu ve MDB’si nedeniyle eskisi kadar hastamızla vakit geçirmediği ve hastamızın ders notlarının düştüğü öğrenilmiştir.

Psikiyatrik değerlendirme 3 yıl önce öz annesinin babasını aldattığı, buna çocukların da şahit olduğu, bu nedenle boşandıkları ve çocukların da isteğiyle baba ile birlikte yaşayıp öz anneleri ile görüşmedikleri öğrenilmiştir. Hastamızın babasına çok düşkün olduğu fakat son 1 yıldır kaliteli vakit geçiremedikleri, hep içine kapanık bir çocukken son zamanlarda çekingenliğinin daha da arttığı belirtilmiştir.

Psikiyatrik değerlendirme Son zamanlarda arkadaşlarıyla vakit geçirmek istemediği ve zaman zaman hırçınlaşabildiği ifade edilmiştir. Öğretmen fomlarında; son derece sessiz, pasif, içine kapanık olduğu, kendini ifade etmekte güçlük çektiği, hakkını arayamadığı, rahatsız olduğu bir durum olduğunda tepki veremediği, ilgilendiğinde mutlu olup özgüveninin arttığı belirtilmiştir.

Ruhsal Durum Muyanesi Yaşında gösteren, giyimi SED ile uyumlu hastanın göz teması kurmaktan çekindiği, çekingen tavırlar sergileyip sorulara cevap vermekte ve formları doldurmakta zorlandığı izlenmiştir. Duygudurumu depresif olup duygulanımı konuşma içeriği ile uyumlu olan hastanın düşünce içeriğinde anne ve ablasının sinirli olduğuna dair temalar hakimmiş.

Tedavi Konversiyon bozukluğu ve major depresif bozukluk tanıları ile Fluoksetin 20 mg/gün tedavisi başlanarak aileye tanısal ve primer-sekonder kazançlar hakkında bilgi verilip önerilerde bulunulmuştur. Hastamızın akademik alanda yaşadığı güçlüklerin mevcut durumu presipite ettiği göz önünde bulundurularak takiplerde ayrıntılı ele alınması planlanmıştır.

Konversiyon Bozukluğu ‘Duyguların somatik anlatımı’

Konversiyon Bozukluğu Psikolojik çatışma ya da duygusal sorunların istemli çalışan organlara aktarılarak bedensel belirtilere dönüşmesi, Organik temele dayanmayan istemli motor ya da duyu işlevlerinde bir ya da birden fazla belirtinin olması ile seyreden bir bozukluk. Bilinen anatomik yollarla ve fizyopatolojik düzeneklerle açıklanamaz.

Konversiyon Bozukluğu Aşırı uysal, uyumlu, suçlanma eğilimi olan, güvensiz, bağımlı, çekingen ve duygularını ifade etme güçlükleri olan çocuklarda yatkınlık fazladır. Yatkın hastalarda organik hastalıkla birlikte veya organik hastalığa sekonder ortaya çıkabilir. Genellikle hafif bir hastalık ya da travma KB’na öncülük edebilir. Erişkin vakalarda tanımlanan güzel aldırmazlık (la belle indifference) çocuklar için güvenilir değildir ve tipik özellik sayılmaz.

Motor belirtiler Duyusal belirtiler Nörovejetatif belirtiler Psikojenik nöbetler Ağrı Öksürük Paralizi Hipoestezi Hapşırma Yürüme güçlüğü Hiperestezi Hıçkırık Denge bozukluğu Anestezi Geğirme Güçsüzlük Sağırlık Kusma Tik Körlük Varsanı Mutizm Koku alamamak Stridor

Epileptik nöbet Konversif nöbet Etken Olmayabilir veya bazen fiziksel ve ruhsal stres Psikososyal yüklenme Zamanı ve süresi Günün herhangi bir saati, uykuda olabilen. 2-3 dk Genellikle stres sonrası, uykuda olmayan. 10-20 dk veya saatlerce Düşme yeri ve biçimi Korunmasız ve herhangi bir yerde. Aniden ve tehlikeli. İnsanlar önünde ve korunarak. Tehlikeli değil. Yer ve zaman seçimi ! Yaralanma – Dil ısırma Olabilir Dudaklarını, ellerini ve çevresindekileri ısırabilir. İnkontinans Genelde yoktur Nöbet esnasına Ani bilinç yitimi vardır. Ağrılı uyaranlara cevap yoktur. Postiktal uyku ve konfüzyon + EEG genelde bozuktur. Korneal refleks alınmaz, patolojik refleks alınabilir. Bilinç kaybı olabilir. Konuşulaları hatırlayabilir. Ağrılı uayarana cevap alınabilir. EEG normal. Korneal refleks normaldir. Patolojik refleks yoktur.

Paralizilerin ayrımı 1. Nöron 2. Nöron KB Köken Beyin Omurilik Psikolojik DTR Artmış Azalmış Bozukluk yok. Abartma olabilir. Patolojik refleks Var Yok Sfinkter bozukluğu Olabilir Kas Spastik paralizi. Kısa sürede atrofi olmaz. Flask paralizi. Atrofi var. Fasikülasyon var. Tonusu normal. Fasikülasyon yok. Yapay kasılma olabilir. Güzel aldırmazlık

Astazia – Abazia: Garip ve abartılmş görünümde hastanın duvar veya insanlara yakın yerlere düştüğü, ender olarak yaralandığı, zaman zaman düzeldiği dikkati çekmektedir. Körlük: Bulanık, çift, parçalı görme veya tam körlük. Parlak ışıktan veya birden göze yaklaştırılan nesnelerden kaçması ipucu olabilir.

İlk başvuru genellikle acil hekimine veya pediatristlere olmakta ve KB’nun başarılı bir şekilde tedavi edilmesi açısından yaklaşımları çok önem taşımaktadır; belirtilerin ‘numara yapma’ şeklinde nitelendirilmesi çocuğun hasta olduğunu ifade edebilmek için bilinçdışı bir şekilde yeni belirtiler çıkarmasına neden olabilir. Tedavide temel olarak; hastanın fiziksel hastalığı olmadığı ve fiziksel belirtiler ile ruhsal stres etkenleri arasında ilişki açıklanarak aileye içgörü kazandırma, tıbbi destek başvurusunu azaltma ve ikincil kazançların tanımlanarak ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır.

Kaynaklar 1- Çuhadaroğlu Çetin F., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, 2008, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s: 455-460. 2- Soykan Aysev A., Taner Işık Y., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, 2007, İstanbul, s: 640-644. 3-http://www.depam.com/depam/index.php?option=com_content&view=article&id=90&Itemid=101