TÜBERKÜLOZ Yıldız Camcıoğlu Prof.Dr. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Enfeksiyon Hastalıkları, Klinik İmmünoloji ve Allerji Bilim dalı

M.tuberculosis ve M.bovis 0,3-0,6 mikron x 2-4 mikron İstemli aerobik Aside dirençli bir hücre içi patojeni Organizma dışında üreme hızı 20 saat Hücre Duvarı;A)Plasma membranı; Peptidoglikanları Arabinogalaktan Mikolik asit B)Kompleks polimer Antijenleri; 38 kd, 88kd, Antijen 5, Antijen A6, Lipoarabinomannan(LAM), Kord Faktör

Bulaşıcılık % 95 Üst solunum yoluyla 5-200 arasında bakteri içeren tükrük sekresyonunun inhalasyonu % 1.4 Enfekte sütün içilmesi % 1.4 Deri ve mukoza sıyrıklarından basilin inokülasyonu Annenin gebeliği sırasında geçirdiği TB enfeksiyonunun lenfohematogen yayılımı veya endometriti ‘Doğumsal TB’ infeksiyonuna yol açabilir

Evre I Hastalıklı kişiden basil içeren aerosoller damlacık çekirdeği Konağın inhalasyonu Alveollerde basil depolanması İmmün olmayan makrofajlar tarafından basillerin yutulması Dannenberg, Jr AM Immunol Today 1991

Evre II:Simbiyotik Dönem Alveol makrofajlarda basiller logaritmik olarak çoğalır Makrofajların ölümü ile basiller serbestleşir NK hücreleri,  T ve T lenfositleri gelir Basil çoğalır, konak hücreyi öldürür, lokal olarak yayılır Basiller hiler lenf bezlerine taşınır

Evre III: Konak İmmün Yanıtının Gelişimi(CMI ve DTH) Antijenin T lenfositlerine Sunumu T lenfositlerinden sitokinlerin salınımı Makrofajların toplanması ve aktivasyonu CMI, doku hasarına yol açan immün yanıt Basil çoğalması sınırlanır/basillerin öldürülmesi:akciğer ve akciğer dışı odaklarda lezyonlar geriler PPD olumlu yanıt verir(DTH) Etkin immün yanıt olamaz ise progresif primer hastalık veya ekstapulmaner TB gelişir

Primer Akciğer Tüberkülozu Belirtiler; Orta derecede ateş Öksürük Akciğer grafisi: intratorasik adenopati Adenopati; Parankim lezyonundan daha çok dikkat çeker Kalsifikasyon ile iyileşir

Ayırıcı Tanı Lenfoma Metastaz Sarkoidoz Koksidioidomikozis Histoplazmozis

Ayırıcı Tanı Bakteriyel pnömoniler S.Pneumoniae Viral Pnömoniler Astım TWAR B.pertussis Viral Pnömoniler İnfluenza A, B Adenovirüs 3, 4,7 RSV Mantar pnömonileri H.capsulatum C.immitis B.dermatitis Astım Aspirasyon; Mide içeriği yabancı cisim Kimyasal; İlaçlar

Progressif Akciğer Tüberkülozu İmmun sistem bakterilerin çoğalmasını önleyemez Primer odakta kazeifikasyon ve likefaksiyon gelişerek kavite oluşur Ateş, öksürük, kilo kaybı gibi sistemik hastalık belirtileri

Evre IV:Likefaksiyon hızlı basil çoğalması Akciğer odağında reaktivasyon, likefaksiyon, kavite oluşumu Hücre dışında basillerde logaritmik çoğalma Hastalar basilleri damlacık enfeksiyonu ile yayar ; BULAŞTIRICILIK

Akciğer Tüberkülozu; Başvuru yakınmaları %78 Üst solunum yolu enfeksiyonu %61 Öksürük %60 Ateş %32 Halsizlik %26 Kilo kaybı %17 Gece terlemesi %17 Zor nefes alıp-verme %14 Hırıltılı solunum

TB’de Görüntüleme Akciğer grafisi Hiler adenopati Parenkimde konsolidasyon, kavite, kalsifikasyon Plevral effüzyon Atelektazi Miliyer dağılım

Tüberküloz perikardit Doğrudan yayılım veya subkarinal lenf düğümünden lenfatik drenaj Ateş, öksürük, kilo kaybı, halsizlik, göğüs ağrısı Fizik muayenede ; Dispne ve ortopne Ayak bileğinde ödem Perikardiyal sürtünme sesi Perikard sıvısı; Serofibrinoz veya hafif hemorajik %30-70 vakada basil üretilebilir Konstriktif perikardit

Miliyer Tüberküloz; Klinik bulgular Ateş 32 43 Anemi 29 39 LAP 27 36 Hepatomegali 43 58 Splenomegali 20 27 Dispne 16 22 Batın distansiyonu 7 9 Sarılık 3 4 TBC menenjit 27 36

Miliyer Tüberküloz Başvuru yakınmaları % 100 Ateş % 63 Öksürük % 25 Nefes alma güçlüğü % 24 İştahsızlık % 23 Kusma % 16 Zayıflama % 13 Karın ağrısı % 11 Konvülsiyon % 11 Diare % 8 Wheezing % 5 Baş ağrısı

TB Plörezi Başvuru yakınmaları %85 Ateş %52 Yan ağrısı %28 Nefes alma güçlüğü

Ekstrapulmoner TB Çocukluk çağında TB olgularının %25-30 Primer enfeksiyondan sonra immün yanıtın yetersiz kaldığı bir dönemde, ” dormant” basillerin yeniden aktive olarak çoğalması Hematojen veya bronkojen yol ile yayılır Klinik hastalık tabloları ”Post Primer Tüberküloz” Ekstrapulmoner TB ABD’de son 20 yılda artmaktadır

Lenf Düğümü Tüberkülozu 9 milyon yeni TB olgusunun %17’si Enfekte ineğin sütünün içilmesi ; M.bovis veya M.avium, M.intracellulare, M.scrofulaceum M.tuberculosis %30-70’inde primer odak akciğerde Primer odaktan basillerin yüzeyel lenf düğümlerine yayılması ile 6-9 ay sonra görülür

Adenit Tüberküloz KLİNİK Başlangıçta genellikle tek tarafta olup yavaş büyür, dolgun ancak sert ve ağrılı değil Subfebril ateş dışında sistemik belirti yok Crofton ve arkadaşları tanı; >1cm servikal, >1,5cm aksiller, >2cm inguinal S.aureus’a yönelik bir haftalık antibiyotik tedavisine yanıt alınmayan İğne biopsisi; Sensitivitesi %75

Tüberküloz Menenjit Patolojik olarak meningoansefalit Primer enfeksiyon sırasında serebral korteks veya bazal meninkslerde veya her ikisinde metastatik kazeöz odakların(Rich odağı) oluşması ve basilin subaraknoid alana yayılımı Lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin kalın bir eksüda interpedinküler ve pontin sisternaları kaplar Lateral sulkus ve sisterna ambiens, sisterna magna ve kiasmatik sisternaya yayılır.

Tüberküloz Menenjit Bazal kısımda yer alan damarlar, kafa çiftleri ve ventriküllerin içindeki koroid pleksus eksüda ile kaplanır; Vaskülit, anevrizma, tromboz ve Fokal hemorajik infaktlar Kalın eksüda hastalığın erken evresinde; Beyin omurilik sıvısının dolaşımını bozar Geç evrede; yapışıklar ve hidrosefali Elektrolit metabolizmasında değişiklikler; Hiponatremi Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması (%70)

Tüberküloz Menenjit SEKEL ÖLÜM I.Nonspesifik belirti ve bulgular 1-2 hafta Ateş, irritabilite, kişilik ve davranış değişiklikleri, anoreksi, halsizlik, kabızlık, huzursuzluk II.Meninks irritasyonu; kusma, ense sertliği, baş ağrısı Minör nörolojik bozukluklar; hafif bilinç değişikliği, anizokori, çift görme, abdominal refleksler kaybolur, konvülsiyon III.Stupor veya koma gibi bilinç değişiklikleri, III, VI ,VII sinir tutulumu, paralizi, istem dışı hareketler, aritmi, düzensiz solunum, papillada ödem, derin tendon refleksleri kaybolur konfüzyon, derin koma Deserebre /dekortikasyon postür SEKEL ÖLÜM

Gastrointestinal TB İntestinal TB Pastörize olmamış, M.bovis ile enfekte sütlerin içilmesi Basil GİS’in herhangi bir yerine Submukozaya yerleşir, damara penetre olur, serozaya doğrudan ulaşır Lenfatik yol ile mezenterik bezlere veya peritona geçebilir. %60 ülseratiftir. Jejunum, ileum ve appendiks Sığ ülserler ağrı, tenesmus, ishal veya kabızlık, abdominal gerginlik, kilo kaybı ve orta derecede ateş Tanı; Biyopsi Gastrointestinal TB GİS’in her bölgesinde görülür Oral kavitede çok nadir Ağız, damak , dişeti, tonsil mukozasında oluşan ağrısız ülserlere adenopati eşlik eder Süt çocuğununda özofagus TB’si Trakea-özofagal fistül

Gastrointestinal TB Mesenterik Tbc adenit Hematojen yayılım Lenfoma ile karışabilir Hareketle artan ağrı, hassasiyet İntestinal obstrüksiyon, peritonit Peritonit tüberküloz Mezenterik adenitden komşuluk yoluyla yayılır Batında lenf nodülleri palpe edilebilir, omentum ve periton ile birbirlerine yapışarak batında hamur kıvamında düzensiz, kitleler oluşturur Orta derecede ateş, karında şişlik, iştahsızlık, kilo kaybı, abdominal gerginlik ve seröz effüzyon(asit) gelişebilir

Kemik ve Eklem TB Hematojen yayılım Daktilitis’de 1 ay Ka1ça kemiği 30 ay Metafizlerde endarterit Granulasyon dokusu ve kazeifikasyon Kemiği baskıya bağlı nekroz ile harabiyet En sık tutulan vertebra (Pott’s hastalığı). Büyük eklemleri en sık; Diz , kalça ve el bileği eklemleri Tek taraflı, ağrılı, hafif ısı artışı Eklem sıvısında veya biopside basil

Kemik ve Eklem TB Tüberküloz daktilitis (spina ventoza). Küçük süt çocukları El ve ayak parmak kemiklerinde Distal endarteritis Kemikte ağrı olmaz, Mekik şeklinde kistik şişlik Apse nadiren oluşur.

Vertebra TB Huzursuzluk Anormal duruş Subfebril ateş Huzursuzluk Anormal duruş Geceleri uyandıran ağrılar Nörolojik belirtiler ve felçler Radyoloji; Disk alanında daralma ve çökme görülür PPD(+) %80-90 Bir ve birden fazla vertebra gövdesi Kemikte destrüksiyon ve kollaps Etrafındaki dokuda apse oluşumu Disklerde daralma ve kıvrılmalar Gibozite ve skolyoz

Deri Tüberkülozu Primer enfeksiyon ile birlikte; basile karşı gelişen aşırı duyarlılık sonucu veya hematojen yayılım Basil zedelenmiş ciltten girerek papül oluşturur 3-8 hafta sonra bölgesel lenfadenopati Sistemik belirtiler olmaz Papülonekrotik tüberkülid Derinin miliyer lezyonları En sık yüz, gövde ve üst ekstremitede Tüberküloz verrukoza kutis Siğil benzeri bir lezyon Çoğunlukla kol ve bacaklarda Lettere-siwe hastalığı ve ürtiker ile ayırıcı tanı

Perinatal Tüberküloz 1. Gebeliğinde primer tüberküloz geçiren anneden umblikal ven ile trasplasental yayılım 2. Endometrit nedeniyle enfekte amnios sıvısının bebek tarafından in-utero aspirasyonu 3. Enfekte materyalin, doğarken bebek tarafından yutulması 4. Bebeğin enfekte inek sütü veya anne sütü ile beslenmesi 5. Bebeğin doğumdan sonra anne veya hastayla teması ile tüberküloz infeksiyonu gelişebilir KLİNİK; Hayatın ikinci haftasından sonra başlayan; İştahsızlık, kilo almama, hafif üst solunum yolu infesiyonu bulguları, sarılık, hepatomegali veya splenomegali

Tüberküloz’da Tanı Altın standart basilin frottide gösterilmesi veya kültürde üretilmesi Basilin 45 günde üretilmesi ve üreme olasılığının düşük olması Organa özgü semptomlar ve klinik bulgular Tüberkülin deri testi Temas öyküsü Akciğer grafisi ve diğer görüntüleme yöntemleri Laboratuvar tetkikleri

Tüberküloz Belirtileri Sistemik Tüberküloz enfeksiyonuna özgü değil Nedeni açıklanamayan ateş, öksürük, halsizlik, kilo kaybı Miliyer tüberkülozlu olguların %100’ünde ateş Organa özgü Öksürük; Akciğer tutulumunda en sık rastlanan semptom 3 haftadan uzun süre öksürük araştırılmalı Başlangıçta kuru ve kesik kesik, sonra produktif Küçük çocuklar fiziksel olarak balgam çıkaramaz Bronşa bası yapan lezyonlarda uzun süren öksürük Hemoptizi; Ender görülür Dispne; Milier tüberküloz ve plevral effüzyonlu olgularda Hışıltılı solunum(wheezing); Bası yapan hiler adenopati Göğüs ve yan ağrısı; Plörezili çocuklarda öksürük ile Kişilik değişiklikleri, kibas belirtileri ve nörolojik semptom; Tüberküloz menenjitde klinik evresine uygun

TB’de Fizik muayene Genel görünüm /büyüme Kilo almaz, büyüme hızı düşer Konjuktiva Sarılık Boyun hareketi Ense sertliği Lenf düğümü Boyun ve koltuk altında LAM Akciğer sesleri Raller, hışıltı, tutulan bölgede solunum seslerinde azalma Kalp sesleri Taşikardi, sürtünme sesi Batın muayenesi Hepatosplenomegali, hassasiyet, kitle Omurilik/kemik Kemik ağrısı, hareket kısıtlığı Deri Sarılık, nodül, papül, ülser, Eritema nodosum

Tüberkülin Testi Mantoux testi; 0.1 ml PPD, intrakutan, kolun volar yüzüne 48-72 saat sonra eritem ve endurasyon çapı ölçülür 10 mm ise pozitif, 5-9 mm şüpheli, 5 mm den küçük negatif PPD testinin negatif olduğu koşullar Hastalığın erken dönemi  Hatalı uygulama ve değerlendirme   Ağır tüberküloz enfeksiyonu Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar(kızamık, boğmaca, grip, kabakulak gibi)      Attenüe virüs aşılamasından sonra(6 hafta)    İmmunosüpresif veya kortikosteroid ilaçlarla tedavi    Malnutrisyon Sekonder immun yetersizlik yapan hastalıklar

Tüberkülin testinin Yorumu <5 mm Aktif tüberkülozu olan hasta ile teması olan Yeterli tedavi almamış hasta ile ev içi temas olan Tüberküloz enfeksiyonu düşünülen çocuklar Akciğer grafisinde aktif veya geçirilmiş TB görüntüsü var Immunsupresyonda veya HIV ile enfekte olanlarda >10 mm 4 yaşın altındaki çocuklar Hodgkin, diabet, kronik böbrek yetmezliği, malnutrisyon gibi riskli çocuklar Tbc prevalansı yüksek olan bölgede doğan veya bu bölgeden göç eden ailenin çocukları Evsiz, sokakta yaşayan, eroin veya ilaç bağımlısı olan, bakımevlerinde yaşayan insanlarla teması olan çocuklar >15mm Hiçbir risk taşımayan 4 yaşın üstündeki çocuklar

TB’de Görüntüleme (1) Akciğer grafisi Hiler adenopati Parenkimde konsolidasyon, kavite, kalsifikasyon Plevral effüzyon Atelektazi Miliyer dağılım

TB’de Görüntüleme(2) Bilgisayarlı AC tomografisi Tüberküloz şüphesi olan ve akciğer grafisi normal seçilmiş olgularda Akciğer grafisinde henüz görüntülenemeyecek kadar küçük olan mediastendeki lenfadenopatinin saptanmasında Çok az miktardaki plevral mayinin belirlenmesinde Perikardit’in erken tanısında Miliyer tüberkülozun erken döneminde parenkimdeki nodüler lezyonların görüntülenmesinde

TB’de Görüntüleme (3) *Bilgisayarlı beyin tomografisi; TB menenjit; Tüberkülom ve hidrosefali Ultrasonografi; Peritonit tüberküloz, mesenterik adenit

Laboratuvar Tetkikleri Rutin laboratuvar testleri: Orta derecede anemi Yüksek oranda monosit Yüksek sedimentasyon

Biyokimyasal tetkikler Beyin omirilik sıvısı; Protein değeri yüksek Lenfosit tipindeki hücre sayısı 500/ mm3 Plevral ve periton sıvısı; Eksüda niteliğinde Dansite>1016 Protein değeri>3 gr/dl Lenfosit tipindeki hücre sayısı 500/mm3 a Glikoz düzeyi Düşük Laktik dehidrogenaz Yüksek Adenozin deaminaz Yüksek

Çocukluk Çağı TB’unun nitelikleri Antitüberküloz ilaçların farmakokinetik etkileri farklı Kazeöz lezyonlarda daha az sayıda basil Sekonder direnç oranı düşük Ekstrapulmoner hastalık daha sık, seçilen ilaçlar farklı sıvı ve dokulara penetre olabilmeli Yüksek dozlardaki ilaçları tolere edebilirler Yan etki oranı düşük İlaçlar erişkinler için, kapsül/tablet çocuklara göre modifiye edilmeli Uyum, bioyararlanım ve tolerans yönünden sorun

Antitüberküloz İlaçların Nitelikleri Basili öldürür /üremesini durdurur Bakterisidal; INH,RIF,SM,PZA Bakteriostatik; Düşük dozda ETB,Etionamid, PAS Primer enfeksiyonun ilerlemesini ve komplikasyon gelişimini önlerler Mevcut kazeöz/granulomatoz lezyonun hemen kaybolmasını sağlayamaz Antibakteriyel etki; INH, RIF, SM Direnç gelişimini önleyici etki; INH, RIF, SM Dokularda etkisi; Makrofajda; INH,RIF,PZA Kapalı Kazeöz lezyonda; INH, RIF Kavitede; INH,RIF,SM

Tedavi Asemptomatik enfeksiyon Positif deri testi INH 6-9 ay Hastalık yok Akciğer tüberkülozu INH+RIF 9-12 ay veya INH+RIF+SM veya INH+RIF+PZA veya INH+RIF+ETB (gözlem altında) INH+RIF 2 ay günlük + 7 ay haftada 2 gün Hilar adenopati Akciğer gibi Akciğer dışı tüberküloz Akciğer gibi (Miliyer, menenjit, kemik/eklem dışındakiler) Miliyer, menenjit, INH+RIF+PZA+SM 2 ay günlük+ kemik/eklem infeksiyonu + INH+RIF 10 ay günlük +veya INH+RIF 10 ay haftada 2 gün

DİRENÇ RİSKİ Aktif TB tedavisi olmuş hastalar İlaç direnci olan hastalar ile temas Göçmenler ile temas INH direnci %4’den yüksek olan bölgelerde yaşayanlar Antitüberküloz tedaviden 2 ay sonra hala balgamında Basil(+) olanlar ve bu kişiler ile temas

KORTİKOSTEROİD TB Menenjit Plörezi Perikardit Peritonit TB Ağır Miliyer TB Bronşa bası yaparak obstruksiyon belirtileri gösteren endobronşiyal TB 2 mg/kg/gün ile başlayıp, 15 gün sonra azaltılarak 4-6 haftada kesilir

Tüberkülozlu anne Çocuğu Anne Bebek Kavite, Anneden ayır Endobronşiyal hastalık Balgamda basil(+) Hematojen yayılım Konjenital TB (Kemik, Menenks,Böbrek (Plasenta) Miliyer) TB yok;INH 6ay 3. Ve 6. ay Akc filmi ve PPD Enfeksiyon INH 6 ay Balgamda basil(-) 6. hafta, 3. ve 6. aylarda Son 2 haftada tedavi Akc grafisi ve PPD alıyor

İzlem İlaçlara uyum 3 ay arayla Akciğer grafisi Karaciğer enzimleri Böbrek Fonksiyonları İşitme testleri Görme alanı

Korunma I- Çocukların TB ye maruz kalacağı yerlerde (okul,yuva) erişkinlerin taranması Kaviter lezyonu, direne abse veya sinüsü olan hastaların izolasyonu II-BCG aşılaması III-TB ile enfekte kişiler ile temas eden çocuklara kemoprofilaksi PPD negatif Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün 3-6ay Yenidoğan Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün 3 ay sonra Akciğer grafisi ve PPD Normal ise INH kesilir, Patolojik belirtiler var ise tedavi