Cerrahpaşa Tıp Fak.KBB. Anabilim Dalı Dr. Ender İnci VERTİGO Cerrahpaşa Tıp Fak.KBB. Anabilim Dalı Dr. Ender İnci

Denge nasıl sağlanır?

Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, Denge üç aşamada gerçekleşir 1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem 2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları. Bilgilendirme Uygulama

Denge Vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur

Vestibüler Sistem Periferik Santral vestibüler nukleuslar serebellum, labirent vestibüler sinir beyin sapı vestibüler nukleuslar serebellum, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks

Vestibüler Sistem Temel görev: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak ve bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak C 3115 AMAÇ: vizyonu ve postürü sabir tutmak

Vestibüler Sistem - otolit organlar - semisirküler kanallar - Angüler hareket - - Lineer hareket - Vestibüler aparatus, iç kulağın denge ile ilgili parçasıdır. Beş sensoriyel organdan oluşur:

Semisirküler kanallar SSK lümeni, utriküle açılır. (5 açıklık) 3 ampulla

Otolit organlar (Utrikül ve Sakkül) Utrikül > oval Sakkül > yassı Sensoriyel epitel: macula Utriküler macula > yere paralel Sakküler makula > yere dik

Semisirküler kanallar 45º

Ampulla Crista ampullaris (sensoriyel epitel) Silya Kupula (jelatine benzer madde - glikoprotein) Inside the ampulla and running at right angles across it is the sensory epithelium of the semicircular canal, the crista ampullaris or crista acustica. The hair cells of each crista are similar to those in the maculae except they are all polarized in the same direction.

SSK’ın sensasyonu Baş, SSK’ın düzleminde hareket ettiğinde, endolenfin eylemsizliği sonucu, endolenf göreceli olarak zıt yönde hareket eder Endolenfin uyguladığı basınç, kupulada (siliada) defleksiyon oluşturur Endolenf hareketi Başın rotasyonu

Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: K kanalları açılır → depolarizasyon → Ca kanalları açılır → sinaptik aralığa NT (glutamat) salınımı → afferent sinirin uyarılması + + + + + + + + B Displacement of a ciliary bundle toward its kinocilium opens potassium channels along the cilia and depolarizes the hair cell from its resting membrane potential of between –50 and –70 mV. The sensitivity of the hair cell can approach 20 mV of depolarization per micrometer of displacement. This depolarization leads to calcium influx at the basal end of the hair cells and increased flow of neurotransmitter into the synapse, whereas displacement in the opposite direction hyperpolarizes the cell and reduces neurotransmitter release. glutamat

Hangi hareket hangi kanalı uyarır? Sol lateral SSK: sola rotasyon Sağ lateral SSK: sağa rotasyon Sol anterior SSK: baş aşağı-sola Sol posterior SSK: baş yukarı-sola Sağ anterior SSK: baş aşağı-sağa Sağ posterior SSK: baş yukarı-sağa

BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM

Dengesizlik nedenleri Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif) Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır. Periferik nedenler Santral nedenler Sistemik nedenler Psikojenik nedenler

Vertigo / dizziness Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında çok zor durumlara sokan belirtilerdir. Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir... Multidisipliner inceleme gerekebilir. Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir! Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir.

Dizziness Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır: Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.

Dizziness -Düşmeye meyil -Başta boşluk hissi -Göz kararması? -Zeminin kayması -Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması -Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle?) -Karanlıkta yürüme güçlüğü -Ani düşmeler -Eşyaların çevrede dönmesi -Hastanın kendisinin dönmesi -Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada...

Vertigo Birey-uzay uyumsuzluğu, Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer değiştirme hissi, Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır. Yaşam kalitesini en çok bozan semptom (Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran),

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Vertigo Gerçek Vertigo Özellikleri -Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir, -İşitme kaybı, tinnitus olabilir, -Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur, -Bir süre sonra eskiyebilir...

Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Vertigo Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir. Vertigo vestibüler sistem hastalıklarının belirtisidir. Vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hasta dönme hissinden yakınır; ROTASYON...

Akut unilateral lezyon Vertigo Tek taraflı vestibüler hasarda o taraftaki bilgiler eksik kalacaktır. Simetri bozulur. Vertigo oluşur… Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar... Bir süre sonra kompansasyon gelişir, vertigo kaybolur. Akut unilateral lezyon Kompanse durum

Hikaye Epizodik – sürekli SSK – otolit orijin? Atağın süresi Atağın sıklığı Baş hareketleri ile ilişkisi İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme) Eşlik eden kulak şikayetleri Bulantı / kusma Diğer hastalıklar (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik) Bilinç kaybı Vestibülopatilerin çoğu epizodiktirTilt / ani düşme → otolit Rotasyon → SSK Tinnitus İşitme kaybı Dolgunluk Otore

Vertebrobaziler yetmezlik Hikaye Dizartri, diplopi, parestezi Terleme, dispne, çarpıntı Başağrısı, aura Travma hikayesi Kullandığı ilaçlar Otolojik cerrahi hikayesi Kardiovasküler hst risk faktörleri Vertebrobaziler yetmezlik Panik atak Migren BPPV Perilenf fistülü Beyinsapı kontüzyonu Hipertansiyon DM Sigara ↑ Kolesterol

Atağın süresi Saniyeler, BPPV(10-30 sn ) Dakikalar / saatler, Meniere hastalığı / sendromu(1-24 saatlik atak) Günler Vestibüler nörinit (Birkaç gün/hafta) Değişen süreler Fistül, travma,SSK dehisans sendromu Günler / haftalar içinde düzelme...........Periferik patoloji Progresif vertigo .............Santral patoloji

Vertigo’ya eşlik eden belirtiler Kulakta Dolgunluk → Meniere, servikal vertigo, tuba Eustachi disfonksiyonu, İşitme Azalması → Labirenter Tinnitus → Akustik Nörinom, Meniere Anksiete → Psikojenik Otalji → Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit Bilinç kaybı → Epileptik Baş Ağrısı → Santral, Servikal Yüzde his kusuru → Akustik Nörinom  Diplopi → Santral

Vertigoya eşlik eden belirtiler Unil. işitme kaybı, tinnitus............Akustik nöroma, labirent lezyonu Baş pozisyonunun değişimi...........BPPV Yürüyüş bozukluğu.......................Motor nöron hastalığı Terleme, bulantı, kusma...............Periferik / santral lezyon Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik, psikoorganik Kulak akıntısı...............................Kr. Otitis Media, labirentit Bilinç kaybı..................................Epilepsi Aura...........................................Migren Baş boyun ağrısı..........................Servikal patoloji Travma...................................... Labirent fistülü, temporal kırık

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler İç kulak

Otolojik muayene Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM) Fistül testi Odiometri Tullio fenomeni Vertigo Nistagmus labirent fistülü Vertigo Nistagmus İşitme kaybı labirentit

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Nörolojik muayene Kafa çiftlerinin muayenesi Serebellar testler Postürel testler Past pointing Parmak burun testi Disdiadokokinezi Romberg testi Unterberger testi Yürüyüş testi Parmak- Burun Testi a-Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta işaret parmağını burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda yapması istenir. b-Hasta işaret parmağını karşısında oturan hekimin işaret parmağına değdirdikten sonra kendi burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasında parmağının yerini değiştirir.

Statik vestibüler değerlendirme Spontan nistagmus Fiksasyon ile kaybolur Hızlı faz yönü sabittir ve bakıştan etkilenmez Bilateral Horizontal / rotatuar Yorulabilir / latens

Dinamik vestibüler değerlendirme Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi Head thrust test Head shake test Kalorik test Unilateral değerlendirme

Pozisyonel test Dix-Hallpike manevrası

Sık görülen vertigo nedenleri Periferik Vestibüler Bozukluklar Santral Bozukluklar

Periferik Vestibüler Bozukluklar -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo) - Ménière Hastalığı -Vestibüler Nörinit -Labirentitler -İatrojenik travmalar -Labirent travma ve ameliyatları -Ototoksisite -Vestibüler nörektomi -Vasküler labirent lezyonları -Akustik Nöroma

Santral Bozukluklar -Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi,VB yetersizlik, -MİGREN -Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa, -İntrakraniyal otit komplikasyonları, -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz -AVM ve travmaları, -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler), -Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon, -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.

Olgu örnekleri

Olgu 1. 42 yaşında, erkek hasta 3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20-30 sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş. Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...

Olgu 1. BPPV Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok. Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı. Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…

Olgu 2. 46 yaşında, kadın hasta 5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden sersemlik hissi. Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor! Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!

Olgu 2. 46 yaşında, kadın hasta Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi, Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok. İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!

Olgu 2. Ménière Hastalığı Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi, Farmakoterapi, İntratimpanik tedaviler, Cerrahi!

Olgu 3. 23 yaşında, kadın hasta Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ile ilgili bir sorun yok. Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..

Olgu 3. Vestibüler nörinit Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır. Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir. Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…

Olgu 4. 33 yaşında, erkek hasta 4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi… Otonörolojik muayenede özellik yok. Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44. Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!

Olgu 4. Akustik Nöroma MRG’ de sol serebellopontin köşede 2.5 cm ye yakın Akustik nöroma… Tedavi cerrahi…