BİRİNCİ BASAMAKTA HİPERLİPİDEMİYE YAKLAŞIM

ANAHTAR NOKTALAR Epidemiyolojik çalışmalar, ülkeler arasında ve ülke içinde koroner kalp hastalığı insidans farklılıklarının büyük yüzdesini lipidlere bağlı risk faktörlerine dayandırmıştır. Nüfusun %90’ından fazlasında, KKH riski değiştirebilir risk faktörlerine (lipidler, kan basıncı, vücut ağırlığı, diyabet, psikososyal faktörler, diyet, fizik aktivite) bağlıdır.

ANAHTAR NOKTALAR Klinik deneyler, LDL-C’de her %1’lik düşüşün KKH riskinde yaklaşık %1’lik bir azalmayla sonuçlandığını göstermektedir. Ancak, gözlemsel veriler LDL-C’de %1’lik düşmenin birkaç yıl sürmesiyle, KKH riskinde %3’lük azalma olduğunu düşündürmektedir.

ANAHTAR NOKTALAR Non-HDL-C düzeyleri, apolipoprotein B düzeyi ile çok ilişkilidir ve yüksek trigliseridli hastalarda (≥200 mg/dl) KKH riskinin LDL-C’den daha iyi bir belirleyicisidir. Bu yüzden yüksek trigliseridli hastalarda non-HDL-C hedefler saptanmıştır.

VASKÜLER BİYOLOJİ VE ATEROGENEZ Arterler, birçok hücre ve bağdokusu katmanlarından oluşan ileri derecede gelişmiş kanallardır. Aterogenez, yaygın, biyokimyasal ve histolojik olarak kompleks bir hastalıktır. Endotelyal disfonksiyon damar duvarında, inflamatuar hücre infiltrasyonuna , tromboz eğiliminde artmaya ve yüksek inflamatuar tonusa neden olan bir dizi damar duvarı değişiklikleri başlatır.

VASKÜLER BİYOLOJİ VE ATEROGENEZ Aterogenez, interlokin, sitokin, reaktif oksijen türleri (ROS) ve pro-oksidatif enzimler olarak adlandırılan, kendi aralarında çok iyi organize olmuş hücre tiplerince yönlendirilir. Köpük hücreleri ile başlayan, yağlı çizgilenmeye ve sonunda artmış ateromatöz plaklara doğru ilerleyen bir hastalık süreci vardır.

VASKÜLER BİYOLOJİ VE ATEROGENEZ Trombüs formasyonu ile beraber ani plak rüptürü, unstabil anjina ve akut myokard infarktüsü gibi akut koroner sendromların (AKS) etyolojisi olarak kabul edilir. Ateromatöz plak ani değişimlere uğrayabilir ve hızla stabil durumdan unstabil duruma geçebilir.

VASKÜLER BİYOLOJİ VE ATEROGENEZ Aterotrombotik olay, lipid depolanması, endotelyal disfonksiyon, inflamasyon ve hemostazdan meydana geldiğinden, yaşam biçimi değişiklikleri ve ilaç tedavisi gibi girişimlerin geciktirebileceği, önleyebileceği ve klinik sonuçları düzeltebileceği çeşitli hedefler oluşturur.

Endotelyal Hücre Fonksiyonlar ve Disfonksiyonları Lipoproteinler Sigara Sitokinler Türbulan akım ROS (Reaktif oksijen metabolitleri) Glukoz Hipertansiyon Vazokonstriksiyon Trombosit agregasyonu

Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve Disfonksiyonları Düz kas hücre proliferasyonu Lökosit adezyonu LDL oksidasyonu MMPs aktivasyonu Endotelyal disfonksiyon Nitrik oksid aktivitesinde azalma Endotelyal aktivasyon Molekül adezyonunda artış

Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve Disfonksiyonları Kardiyovasküler hastalıklardaki risk faktörleri endotelyal hücreler için de zararlıdır. Okside lipoproteinlere, artmış kan basıncına, hiperglisemiye veya türbulan kan akımına maruz kalan endotelyal hücreler iş yapamaz hale gelirler.

Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve Disfonksiyonları Disfonksiyonel endotelyal hücreler, adezyon moleküllerinin, reaktif oksijen türlerinin ve PAI-1’in ekspresyonunu arttırırken, nitrik oksid ve tPA’nin üretimini azaltır. Sonuçta, trombosit ve lökosit adezyonunda artma, vazokonstriksiyon ve düz kas hücre proliferasyonu gibi pro-aterojenik değişiklikler olur.

Ateroskleroz ve vasküler yeniden yapılanma. Aterosklerozun ilerlemesinin geleneksel tasviri, damar çeperinin artan obstrüksiyonunu göstermektedir.

RİSK HESAPLANMASI Major koroner kalp hastalığı risk faktörleri Sigara Hipertansiyon SBP≥140 mmHg veya DBP≥90mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı Ailede erken KKH öyküsü 1. derece erkek akrabada <55 yaş KKH, 1. derece kadın akrabada <65 yaş KKH

RİSK HESAPLANMASI Yaş ≥45 yaş erkeklerde ≥55 yaş kadınlarda HDL kolesterol <40mg/dl ≥60 mg/dl ise bu ‘negatif risk faktörü’ sayılır ve toplamdan 1 çıkarılır.

RİSK BELİRLEME İŞLEMİNDE BASAMAKLAR Risk Sınıfı LDL-C hedef(mg/dl) Düşük risk 0-1 risk faktörü<160 Orta risk ≥ 2 risk faktörü 10 yıllık risk%10 <130 10 yıllık risk%10-20 <130,<100(opsiyonel) Yüksek risk: KKH veya eşdeğer risk Çok yüksek risk dışında <100 Çok yüksek risk < 100, <70(opsiyonel)

LDL-C tedavi hedefleri ve bunlara uyan üç major koroner kalp hastalığı (KKH) risk kategorisi. Düşük risk (0-1 risk faktörü, LDL-C hedefi<160mg/dl) Orta risk (2+risk faktörü, LDL-C hedefi <130mg/dl) Yüksek risk (koroner kalp hastalığı veya eşdeğer risk, LDL-C hedefi<100mg/dl)

Major Koroner Kalp Hastalığı Risk Kategorilerini Çabuk Belirlemek İçin 3 Basamaklı İşlem Koroner kalp hastalığı veya eşdeğer riski belirle (diyabet veya klinik ateroskleroz); eğer varsa; LDL-C hedefi <100mg/dl Diğer hastalar için; major KKH risk faktörleri sayılır 0-1 major risk faktörü varsa LDL-C hedefi <160 mg/dl Sınıflandırılmayanlar için; Framingham risk skoru hesaplanır ve hastanın 10 yıllık riskinin >%20 olup olmadığı saptanır. Bu değer KKH risk eşdeğeri olarak kabul edilip LDL-C hedefi <100 mg/dl olmalıdır veya 10 yıllık KKH riski ≤%20 ise LDL-C hedefi <130 mg/dl olmalıdır.

Major Koroner Kalp Hastalığı Risk Kategorilerini Çabuk Belirlemek İçin 3 Basamaklı İşlem Majör KKH risk kategorisi belirlendiğinde, çok yüksek risk taşıyan hastalar (kanıtlanmış KKH+birden çok veya ciddi risk faktörleri; tercihli LDL-C hedefi <70 mg/dl) veya orta yüksek risk taşıyan hastalar (10 yıllık olay riski %10-20, tercihli LDL-C hedefi <100 mg/dl) daha agresif lipid tedavisinin ele alınması için belirlenebilir.

Erişkin lipoprotein, total kolesterol ve trigliserid düzeylerinin sınıflandırılması LDL Kolesterol (mg/dl) <100 Optimal <100-129 Optimale yakın veya üstünde 130-159 Sınırda yüksek 160-189 Yüksek ≥190 Çok yüksek

Eriskin lipoprotein ve total kolesterol ve trigliserid düzeylerinin sınıflandırılması T. Kolesterol (mg/dl) <200 istenen düzey 200-239 sınırda yüksek ≥240 yüksek HDL Kolesterol (mg/dl) <40 düşük ≥60 yüksek

Erişkin lipoprotein ve total kolesterol ve trigliserid düzeylerinin sınıflandırılması Trigliseridler (mg/dl) <150 normal 150-199 sınırda yüksek 200-499 yüksek ≥500 çok yüksek

LİPİD ÖLÇÜMÜ En az beş yılda bir, ≥20 yaş tüm erişkinlere açlık lipid profil taraması önerilir. Açlık lipid profili; T. Kolesterol, LDL-C, HDL-C, non-HDL-C ve trigliserid düzeylerinin değerlendirilmesine olanak verir. Eğer tarama tok yapıldı ise T. Kolesterol ≥200mg/dl ve HDL-C düzeyi <40mg/dl ise, açlık lipid profili ile izlenmelidir.

FORMÜLLER LDL-C= Total C –(HDL-C) – (VLDL-C) Bu denklem Friedewald formülü kullanılarak da açıklanabilir; LDL-C konsantrasyonunu hesaplamak için; LDL-C= Total C – (HDL-C) – Trigliseridler/5 Bu formül trigliserid konsantrasyonu ≥400mg/dl olmadığı sürece doğru sonuç verir. Bu durumda ise, LDL-C düzeyi ultrasantrifüj veya diğer ticari enzimatik yöntemlerden biri kullanılarak ölçülebilir. Alternatif olarak non-HDL-C düzeyi (TotalC - HDL-C) tedaviyi yönlendirmede kullanılabilir.

Hiperlipidemi ile ilişkili fizyolojik veya farmakolojik rahatsızlıklar ve hastalıklar Endokrin: Diyabet, Tiroid hastalıkları, Hipofiz hastalıkları, Gebelik K.C Hastalığı: Kolestaz, Hepatoselüler hastalık, Kolelitiazis Böbrek Hastalığı: Nefrotik sendrom, Kronik Renal Yetersizlik İmmunglobulin Fazlalığı: Myelom, Makroglobulinemi, SLE Hiperürisemi

Hiperlipidemi ile ilişkili fizyolojik veya farmakolojik rahatsızlıklar ve hastalıklar İlaçlar: β-blokerler, tiazid diüretikler, steroid hormonlar, mikrozomal enzim meydana getiren ajanlar (fenitoin, fenobarbital, griseofulvin), retinoik asid deriveleri (izoretinoin), HIV antiretroviral tedavi Nedeni bilinmeyen: Glikojen depo hastalığı, lipodistrofiler Besinsel: Obezite, Alkol, Anoreksiya Nervosa

METABOLİK SENDROM Metabolik sendrom, KKH ve tip 2 Diyabet için risk faktörlerinin toplamıdır. Bunlar; santral obezite, artmış trigliserid, düşük HDL-C, yüksek kan basıncı ve artmış glukozdur. Metabolik sendrom prevalansı, ABD’de oldukça yüksektir ve dislipidemi tedavisi alan hastaların %50’den fazlasında mevcuttur.

Metabolik Sendromun Klinik Tanı Kriterleri Beş kriterin herhangi üçünün bir hastada bulunması, Metabolik sendrom tanısını koydurur; 1. Artmış bel çevresi Erkekte≥102 cm Kadında ≥88 cm 2. Yüksek trigliserid düzeyi ≥150 mg/dl veya yüksek trigliserid için ilaç kullanıyor olmak

3. Düşük HDL-C <40 mg/dl erkekte <50 mg/dl kadında veya 4. Yüksek kan basıncı SKB≥130 mmHg veya DKB≥85mmHg veya hipertansiyon öyküsü olan hastada antihipertansif ilaç tedavisi 5. Artmış açlık glukozu≥100 mg/dl veya artmış glukoz nedeni ile ilaç tedavisi

Çok Yüksek Riskli Hastalar, Opsiyonel LDL-C Hedefi <70 mg/dl 1. Birden çok majör risk faktörü; özellikle diyabet 2. Ciddi ve/veya zayıf kontrollü risk faktörleri, özellikle sigara 3. Metabolik sendromun birden fazla risk faktörü olması, özellikle trigliseridler ≥200 mg/dl, non-HDL-C ≥130 mg/dl, HDL-C<40 mg/dl 4. Akut koroner sendromlar

Orta Yüksek Riskli Hastalar (Opsiyonel) LDL-C Hedefi<100 mg/dl Framingham risk skorunda 10 yıllık olay riski %10-20 arasında ise (orta-yüksek risk), LDL-C hedefinin <100 mg/dl olması önerilmiştir.

Yüksek Trigliseridli Hastalarda Tedavi Hedefleri Trigliseridlerde ve trigliseridlerden zengin lipoproteinlerde orta derecede yükselmeler, KKH’da artma ile ilgilidir. Çok yüksek trigliseridli hastalarda (≥500 mg/dl), tedavinin ana hedefi akut pankreatit riskini düşürmek için trigliserid düzeylerini düşürmektir. KKH risk azaltılması konusunda, LDL-C tedavi amacına erişilmesi lipid yönetiminin temel hedefidir.

SAĞALTIMSAL YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ Batılı tarzı yaşam biçimi, düşük fizik aktivite, doymuş yağ ve kolesterolden zengin diyet, fazla enerji tüketimi ve önemli düzeyde sigara içme prevalansı, dislipidemi, hipertansiyon, obezite, diyabet ve inflamatuar ya da hiperkoagulabl durumları içeren birçok KKH risk faktörlerinin gelişimine yol açar.

SAĞALTIMSAL YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ Doymuş yağ ve kolesterol alımının azaltılması (<200 mg/gün) (enerjinin <%7’si) LDL-C’yi düşürmek için besin yardımcıları: bitki sterolleri/stanoller (2g/gün) ve artmış vizköz lif tüketimi (10-25 g/gün) Kilo fazlalığı veya obezite var ise kilo verme Artmış fiziksel aktivite

Sağaltımsal Yaşam Biçimi Besin Kompozisyonu Besin Önerilen Tüketim Doymuş yağlar(a) Kalorinin %7’si Çoklu doymamış yağlar Kalorinin %10’u Tekli doymamış yağlar Kalorinin %20’si Total yağ Kalorinin %25-35’i Karbonhidrat(b) Kalorinin %50-60’ı Lif 20-30 g/gün Protein Kalorinin %15’i Kolesterol < 200 mg

a) Trans-yağ asidleri LDL yükselten bir yağdır ve düşük miktarda tüketilmelidir. b) Karbonhidratlar, özellikle kompleks karbonhidratlardan zengin yiyeceklerden, özellikle tam tahıllardan, meyvalardan ve sebzelerden alınmalıdırlar. c) Günlük enerji harcaması, en azından 200 kcal/gün harcayan ortalama bir fiziksel aktivite içermelidir.

Sağaltımsal Yaşam Biçimi Değişiklikleri Diyeti ile Uyumlu Düşük Riskli Diyet Patterni Önerilen yiyecekler Kaçınılanyiyecekler Tam tahıllar İşlenmiş tahıllar Baklagiller Beyaz pirinç ve patates Fındık ve yağları Margarin Meyva ve sebzeler Soda, tatlılar,şekerlemeler Balık ve yağsız etler Yağlı etler Düşük yağlı süt ürünleri Tam yağlı süt ürünleri

DİYET DESTEKLERİ Vizköz (yoğun) lifler ve bitki Sterol/Stanol ürünleri (omega-3 içeren margarinler) Tam yulaf ve arpa, kuru erik ve armut, lifli laksatifler (metamucil ve citrucel) Vücut ağırlığının %5-10’u verilince, hasta obez veya fazla kilolu ise, LDL-C’de ek bir azalma elde edilir. Agresif diyet ve yaşam biçimi değişiklikleri ile LDL-C’de %30’a varan azalmalar sağlanabilir.

FİZİK AKTİVİTE VE KİLO KAYBI Önerilen fizik aktivite düzeyleri 30-60 dak/3gün/hafta veya ~1000 kcal/haftadır. Yürüyüş en pratik egzersiz şeklidir ve ortalama orta yaşlı erkek veya kadın 2 mil(3.3 km)/30 dak. yürüyebilir. 70 kiloluk bir kadın yürüdüğü her mil yani 1650 m için 100 kcal yakar.

SİGARA BIRAKMA Sigara içmek KKH risk göstergelerinde, trigliserid düzeylerinde, HDL-C, insülin resistansı, fibrinojen ve diğer hemostatik ve inflamatuar belirteçlerde olumsuz etkilerle yakından ilgilidir. Klinisyenler sigara içen hastaları bırakmaları için yoğun biçimde teşvik etmelidirler. Bırakmayan hastalar ise içtikleri sigara sayısını sınırlamak için çaba göstermelidir ve bu grupta lipid ve diğer KKH risk faktörlerini kontrol altına almak daha önem kazanır.

Düşük HDL-Kolesterolün Yönetimi HDL-C’nin düşük serum seviyeleri hem kadın hem de erkekte kardiyovasküler hastalık için bağımsız bir risk faktörüdür. HDL antiaterosklerotik etkileri başlatabilir, bunlar arasında ters kolesterol transportu ve damar duvarı boyunca bir dizi antioksidan, antitrombotik ve antiinflamatuar etkiler bulunur.

Düşük HDL-Kolesterolün Yönetimi HDL-C, dislipidemili hastalarda statin, fibrat, niacin, thiazolinedion kullanılarak, peri-post menopozal kadınlarda ise kısa dönemde östrojen kullanılarak arttırılabilir.

YÜKSEK RİSKLİ HASTA KİMDİR? KKH Mİ öyküsü Unstabil Angina Stabil Angina Anjiyoplasti veya by-pass cerrahisi Klinik belirti veren myokard iskemisi

KKH Risk Eşdeğerleri Periferik Arter Hastalığı Abdominal Aort Anevrizması Karotis Damar Hastalığı (TIA, felç, karotis damarında % 50 darlık) Diyabet 2+ risk faktörü, 10 yıllık KKH riski >%20