İNT. DR. SALİHA TEMEL EYLÜL 2014 AKUT PANKREATİT İNT. DR. SALİHA TEMEL EYLÜL 2014

ERKEN AGRESİF İNTRAVENÖZ HİDRASYON Onlarca randomize çalışma olmasına rağmen akut pankreatitte effektif bir ilaç tedavisine ulaşılamamıştır. Ancak etkili bir müdahale yöntemi bulunmuştur: erken ve agresif iv hidrasyon. Hızlıca gelişen hipovolemi (kusma, oral alımın azalması, solunum kayıpları, terleme, üçüncü boşluklara kayıp…) erken agresif iv hidrasyon için yeterli gerekçedir.

İnflame pankreastaki mikroanjiopatik etki ve ödem kan akımının azalmasına, hücre ölümünün tetiklenmesine, nekroz ve pankreatik enzim kaskadının kontrolsüz aktive olmasına sebep olur. Pankreastaki inflamasyon vasküler permeabiliteyi artırır, üçüncü boşluğa olan kayıplar artar ve kötüleşen pankreas hipoperfüzyonu hücre ölümü ve nekroza neden olur.

Erken agresif hidrasyon pankreasta meydana gelen bu komplikasyonlara karşı makro ve mikro sirkülasyonla destek olur. Hidrasyonda rehberlik eden belirteçler; hct, bun ve yaygın olarak da kreatinin kullanılması tavsiye edilmektedir. Bazı çalışmalar erken agresif hidrasyonun yararlı olduğunu gösterse de bazı çalışmalarda morbidite ve mortaliteyi artırdığı da gösterilmiştir.

Erken agresif hidrasyon 6-12 saatler arasında etkili olup 48 saat boyunca devam edilmesi uygun bulunmuştur. İlk 24 saatte morbidite ve mortaliteyi azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. Yaşlılar ve belirli hasta gruplarında (kardiyak ve renal) dikkatli olunmalıdır. (Hacim yüklenmesi, Ac ödemi ve akut abdomen kompartman sendromu gibi komplikasyonlar gelişmesine karşılık)

Hasta eğer ilk 6-12 saat içinde yanıt vermiyorsa hidrasyonun devamı fayda vermeyebilir.

AP’de ERCP Koledokolityazis ERCP yöntemi ile tanımlanır. Şiddetli ap hastalarında duktal bozulma major sebeptir. Bu amaçla ERCP rutin önerilir.

Öneriler 1. AP ve eş zamanlı akut kolanjitli hastalara ilk 24 saat içinde gereklidir. 2. Safra taşı olan hastalarda pankreatit için labaratuar veya klinik kanıt eksikliği durumunda erken dönemde gerekli değildir. Ancak devam eden safra yolları tıkanıklığı ERCP yi gerekli kılar. 3. Kolanjit veya sarılıkta MRCP yokluğunda koledokolityazis şüphesi varsa ERCP tercih edilmelidir.

4.ERCP sonrası şiddetli pankreatit riskini azaltmak için pankreas kanal içi stent, NSAİİ kullanılmalıdır.

ERCP’nin ROLÜ Safra taşlarının çoğu duedonumdan kolayca geçmekte ve dışkıda kaybolmaktadır. Ama küçük bir kısmı koledokolityazise sebep olmaktadır. Bunlara erken dönemde (ilk 24 saat) ERCP ile müdahale komplikasyonların önüne geçebilmektedir. (Biluribin>5 mg/dl olduğunda ERCP düşünülmelidir.)

POST-ERCP PANKREATİTİN ÖNLENMESİ ERCP’nin en sık görülen komplikasyonu pankreatittir. Son 15 yılda bu risk azalmıştır. Bu azalma da post-ercp ve şiddetli pankreatit olgularının tanınmasıyla olmuştur. Ayrıca yüksek risk taşıyan hastalarda EUS veya MRCP kullanılması da riski azaltmıştır.(Normal kalibreli safra kanalı ve normal bilirubin olan hastada dilate koledok)

Terapötik ERCP geçiren hastalarda post-ERCP pankreatit geçirmesini önlemeye yönelik üç önemli noktaya dikkat edilmeli: (i) kılavuz tel kanül (ii) pankreas kanalı stentler (iii) rektal NSAİİ'lar

Post-ERCP pankreatit’e karşı proflaksi düşünülmüş Post-ERCP pankreatit’e karşı proflaksi düşünülmüş. Ancak bu farmakolojik çalışmalar başarısızlıkla sonuçlanmıştır.

ANTİBİYOTİĞİN ROLÜ Öneriler 1. Antibiyotikler pankreatite eşlik eden ekstrapankreatik enfeksiyonlar için verilmelidir: kolanjit, kateter enfeksiyonları, bakteriyemi, idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni. 2.Şiddetli hastalarda profilaktik antibiyotik rutin kullanımı önerilmektedir. 3. Enfekte nekroz gelişimini önlemek için kullanımı tavsiye edilmemiştir.

4. Enfekte nekroz olan hastalarda düşünülmelidir. 5.Enfekte nekrozda karbapenemler, kinolonlar ve metronidazol kullanımının mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir. 6. Proflaktik veya terapötik antibiyotik tavsiye edilmez.

İnfeksiyöz Komplikasyonlar Morbidite ve mortaliteyi artıran major komplikasyonlar: enfekte nekroz ve extrapankreatik enfeksiyonlardır(pnömoni, kolanjit, bakteriyemi, üriner enfeksiyonlar). Extrapankreatik enfeksiyonlar oldukça tehlikeli olabilirler: erken AP sırasında oluşabilecek SIRS (ilişkili taşikardi, takipne ve lökositoz), sepsis sendromu.

STERİL NEKROZ ENFEKSİYONUNUN ÖNLENMESİ Enfekte pankreatik nekroz hastaları ile steril nekroz hastalarına oranla daha yüksek bir ölüm oranına sahiptir. Bu nedenle, pankreas nekrozunun enfeksiyonunu önlemek önemlidir. Bu komplikasyon hastalığın geç döneminde ortaya çıkar.

Steril nekrozda verilen antibiyotikler nekrotik bölgeye nüfuz edemediğinden etkili de olamamışlardır. Bu yüzden yapılan antibiyotik çalışmaları da başarısızlıkla sonuçlanmıştır.

Yapılan bir çalışmada enfekte nekrozda verilen antibiyotik sonrası %12’si ölümle sonuçlanmış, %26’sında ameliyata gerek duyulmuştur.

CT FNA’nın ROLÜ Bilgisayarlı tomografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisinin steril ve enfekte nekroz ayrımında güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır. Nekroz ile extrapankreatik enfeksiyon varlığını ayırmada da bu yöntem tavsiye edilmekte.

BESLENME Öneriler 1.Hafif AP’de bulantı, kusma ve karın ağrısı yoksa oral beslenmeye başlanılabilir. 2. Hafif AP’de, düşük yağlı katı diyet ile beslenmenin başlatılması tavsiye edilir. 3. Enfeksiyöz komplikasyonlarda parenteral beslenme olmalıdır. 4.Nazogastrik ve nasojejunal yolla beslenme güvenli bulunmuştur.

CERRAHİNİN ROLÜ Öneriler 1.Hafif AP’li hastaların safra kesesi taşı olduğu bulunmuştur. Bu hastalarda kolesistektomi yapılmalıdır. 2.AP’li hastada nekrotize safra kesesi varlığında aktif inflamasyon stabilize olana kadar kolesistektomi ertelenmelidir. 3. Asemptomatik psödokistleri ve pankreas ve / veya ekstrapankreatik nekroz varlığında boyut lokasyon veya uzanımına bakılmaksızın müdahale edilmez.

4.Stabil enfekte nekroz hastasında cerrahi, radyolojik işlem ve endoskopik drenaj 4 haftadan fazla geciktirilmelidir(fibröz duvar oluşumu) 5.Minimal enfekte nekrozu olan semptomatik hastalarda nekrozektomi tercih edilmelidir.

Yapılabilecek cerrahi işlemler: kolesistektomi, nekroz debritmanı.

PANKREAS NEKROZUNDA MİNİMAL İNVAZİV YÖNTEM Pankreas cerrahiye minimal invaziv yaklaşımlar anterior veya retroperitoneal laproskopik cerrahi, perkütan yaklaşım, radyolojik kateter boşaltma veya debridman, video yardımlı ya da küçük bir kesi-tabanlı sol retroperitoneal debridman ve endoskopi.

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

Sabrınız için teşekkürler…