Kaynağı belli olmayan kan temaslarında profilaksi ve izlem Dr. Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Kanla bulaştığı bildirilmiş etkenler Blastomyces Brucella Cryptococcus Corynebacterium diphteriae Ebola virüsü HBV HCV Herpes simpleks virüsü HİV KKKA Leptospira Mycoplasma caviae Mycobacterium marinum Mycobacterium tuberculosis Plasmodium Rickettsia typhi Treponema pallidum Toxoplasma gondii VZV

Riskli temas Perkütan yaralanma (iğne veya keskin alet, keskin doku ve organlar) Mukoza veya zedelenmiş deri (çatlak, sıyrık, açık yara, ülser, dermatit) ile temas Sağlam deri ile uzun süreli veya yaygın deri bölgelerini kapsayan temas

Bulaşmada önem taşıyan faktörler Enfeksiyonun toplumdaki prevalansı Enfeksiyon bulaşmasına zemin hazırlayan işlemlerin sıklığı Temasın niteliği Temas edilen örneğin içinde bulunan virüs miktarı Temas öncesi ve sonrası profilaksinin ulaşılabilirliği

Enfeksiyöz örnekler Kan Doku örnekleri Vücut sıvıları Semen, vajinal salgılar, BOS, plevra sıvısı, periton sıvısı, perikart sıvısı, sinoviya sıvısı, amniyon sıvısı, anne sütü

Enfeksiyöz kabul edilmeyen örnekler Gözle görülür miktarda kan içermedikçe Dışkı Burun salgıları Tükürük Balgam Ter İdrar Kusmuk

Sağlık hizmetinde kanla temas sıklığı Kanla en azından bir kez temas ile sonuçlanan işlemlerin oranı %3-50 Keskin alet ile en az bir kez yaralanma ile sonuçlanan işlemlerin oranı %0,1-%5 Beltrami ve ark. Clin Microbiol Rev 2000

Sağlık hizmetinde kanla temas sıklığı ABD’de iğne ile yaralanmalarının yıllık sıklığı 600,000-1,000,000 Mesleki temas sonucunda gelişen hastalıkların küresel yükü (DSÖ tahmini) B ve C hepatiti için %40 HİV için %2,5 Wilburn S. Int J Occup Environ Health 2004

Temas ve yaralanma açısından özgül risk faktörleri Perkütan yaralanmaların %73’ü dikiş atma sırasında En yüksek oranlar jinekolojik cerrahi girişimler sırasında Cerrahlar için risk faktörleri Acil cerrahi işlem Hastanın >250 ml kan kaybetmesi Ameliyatın >1 saat sürmesi Beltrami ve ark. Clin Microbiol Rev 2000

Kanla temas epidemiyolojisi Ortopedik cerrahlar (Tokars 1992) Son ay içinde %87,4 kan-deri teması, %39,2 perkütan kan teması Patologlar (O’Brian 1991) Son yıl içinde %56 kesi veya iğne batması Ebeler (Willy 1990) Son 6 ay içinde %51 yüze kan sıçraması, %24 en az 1 kez iğne batması Tıp öğrencileri ve asistanlar (O’Neill 1992) Son yıl içinde %71 hasta kanı veya vücut sıvısıyla temas 4. ve 5. sınıf tıp öğrencileri (Osborn 1999) Yedi yılık eğitim süresinde %12 vücut sıvıları ile temas

Kanla temas epidemiyolojisi-Türkiye OMÜ.T.F. öğrencileri (261)* Kanla temas %68,6 Diğer sıvılarla temas %31.8 Osmangazi Ü.T.F. Hemşireler (289)** İğne batması %76.2 %5,3 standart önlemlere uyuyor *Topbaş M 1998 **Ayrancı U 2004

Kanla temas epidemiyolojisi-Türkiye Ankara Ü.T.F. Sağlık çalışanları (988)* Kanla temas %64 En sık iğne batması (%45) Yaralananlarda %28 koruyucu giysi kullanmamış %67 tıbbi yardım almamış *Azap A 2005

En yüksek riske sahip olanlar Temizlik personeli Yenidoğan bölümü çalışanları Hemşireler*** Laboratuvar çalışanları (kan alanlar)*** Klinik, acil servis, yoğun bakım doktorları Cerrahlar (kadın-doğum, genel cerrahi, kalp cerrahisi) Diş doktorları

Perkütan yaralanmada bulaşma riskleri HBV ile enfekte hastadan (“e” antijeni +) 1/3 HCV ile enfekte hastadan 1/30 HİV ile enfekte hastadan 1/300

HIV bulaşma riski HIV ile enfekte kişinin kanıyla perkütan temastan sonra %0,3 mukoza temasından sonra %0.09 zedelenmiş deri temasından sonra (bilinmiyor; <%1 olduğu tahmin ediliyor) Diğer örneklerle temasta daha da düşük * http.patients.uptodate.com

HIV bulaşma riskinde etkili faktörler Temasın niteliği Temas edilen örnek ve kan içerip içermemesi Örneğin miktarı Temasta aracılık eden gereçler (lümenli-lümensiz, kanla bulaşık olma-olmama) Temasın düzeyi (derin-yüzeysel) Hastalığın düzeyi Plazma viremi düzeyinin etkisi tam olarak bilinmiyor Hastanın temastan sonraki 60 gün içinde ölmesi risk faktörü olarak kabul ediliyor* *Cardo ve ark. N Engl J Med 1997

Aerozollerle bulaşma Diş tedavisi sırasında aerozollerde HBV saptanmış* HIV araştırılmamış Teorik olarak bulaşabilir Pratikte bilinmiyor; şu ana dek bildirilmemiş * Toroğlu MS Angle Orthod 2003

HBV bulaşma riski Kan ve seröz sıvılarda virüs yüksek titrede bulunabilir (109 viryon/ml) Tükürük, semen ve vajinal salgılarda serumdakinden 1000-10 000 kez daha az miktarda Diğer vücut sıvılarında (kanla kontamine olmadıkça çok düşük düzeyde)—ancak bunlarla da bulaşma olabilir En sık iğne ile yaralanmada İğne ile yaralanmadan sonra bulaşma riski HBeAg pozitif kaynaktan %37-62 HBeAg negatif kaynaktan %6-37

HCV bulaşma riski En sık kan ile temas sonucunda Diğer vücut sıvılarındaki virüs miktarı HBV’ye göre 10 kez daha az Tükürükte virüs bulunabilir ama bulaşma ile ilişkilendirilmemiş İdrar, dışkı veya vajinal salgılarda virüs saptanmamış

HCV bulaşma riski Virüsün, enfeksiyon bulaşmasına neden olacak eşik değeri bilinmiyor Keskin aletle yaralanma sonrası HCV bulaşma oranı ortalama %0,5-1,8 (%0-10) İleriye dönük çalışmalarda mukoza veya sağlam deri temasında bulaşma saptanmamış Göze kan sıçraması ve dişçilik işlemleri sonucu HCV geçişi bildirilmiş

Mesleki temasların yönetimi Her kuruluşun yazılı protokolleri olmalı Kurumda çalışan tüm sağlık çalışanları bilgilendirilmeli Danışmanlık hizmeti tüm çalışma saatlerinde ulaşılabilir olmalı Hizmetler ücretsiz olmalı TSP’de zaman kaybedilmemesi için ilaç ve serumlar önceden hazır bulundurulmalı

Temas eden kişinin yapacakları Temas bölgesinin akan su ve sabun ile yıkanması (antiseptiklerin yararı ?) Göze, ağza veya burna temas varsa suyla iyice yıkanması/çalkalanması Yaralanma varsa, yara üzerine çok fazla bastırmadan, akan su altında kanın akıtılması Vakit kaybetmeden Enfeksiyon Hastalıkları hekimine veya EKK’ye başvurulması

Sorumlu kişinin yapacakları Tıbbi kayıt tutulmalı (kayıtlar gizli olmalı) Sağlık çalışanına ilişkin demografik bilgiler Temasın niteliği (tarih, saat, yapılan işlem, temas türü, temas edilen örnek ve miktarı, temas süresi, kullanılan gerecin türü, temasın şiddeti) Kaynak kişinin HİV/HBV/HCV durumu en kısa zamanda öğrenilmeye çalışılmalı Yapılan tüm işlemler ve izlem bulguları kaydedilmeli

Profilaksiye başlama zamanı Ne kadar erken başlanırsa başarı oranı o kadar yüksek HİV için1-2 saat içinde HBV için 24 saat içinde Sınır süre HİV için genellikle 72 saat Bulaşma riskinin çok yüksek olduğu durumlarda daha geç bile olsa başlanabilir HBV için 1 hafta

Perkütan yaralanmada HİV için TSP* Temas türü HIV (+) 1. sınıf 2. sınıf HIV durumu (?) Kaynak (?) HIV (-) Hafif (lümensiz iğne, yüzeysel sıyrık) 2 ilaç ile TSP ≥3 ilaç ile TSP Gen. TSP önerilmez HIV (+) kişi ile temas riski fazla ise 2 ilaç ile TSP verilebilir TSP gerekmez Yoğun (lümenli iğne, derin yara, görünür kan, arter/vende kullanılmış iğne) *MMWR 2005

Mukoza ve zedelenmiş deri temaslarında HİV için TSP* türü HIV (+) 1. sınıf 2. sınıf HIV durumu (?) Kaynak (?) HIV (-) Az miktarda 2 ilaç ile TSP Gen. TSP önerilmez TSP gerekmez Çok miktarda ≥3 ilaç ile TSP HIV (+) kişi ile temas riski fazla ise 2 ilaç ile TSP verilebilir TSP gerekmez *MMWR 2005

Kaynağın riskinin değerlendirilmesi Tıbbi kayıtlarında HBV/HCV/HİV pozitifliği var mı? HBV/HCV/HİV enfeksiyonlarının endemik olduğu bir ülkeden mi geliyor? Dİ ilaç kullanıyor mu? Eşcinsel veya çiftcinsel kişi mi? Seks işçisi mi? HİV/HBV/HCV pozitif olduğu bilinen bir kişi ile korunmasız cinsel ilişkiye girmiş mi? Cezaevine girmiş mi, halen cezaevinde mi? Bağışık yetmezlik öyküsü var mı?

TSP için 2 ilaçlı ART rejimleri Öncelikli AZT + 3TC AZT + FTC TDF + 3TC TDF + FTC Alternatif 3TC + d4T FTC + d4T 3TC + ddI FTC + ddI

TSP için ≥3 ilaçlı ART rejimleri Temel rejime ek olarak LPV/RTV ATV ± RTV FAPV ± RTV IDV ± RTV SQV + RTV NFV EFV

TSP için önerilmeyen ilaçlar NVP Hepatotoksisite DLV Ağır döküntü, Stevens-Johnson sendromu ABC Şiddetli aşırı duyarlılık reaksiyonları ddC Zayıf antiretroviral etki, tolerabilite, 3x doz

Temas sonrası izlem Başlangıç serolojisi 6. hf, 12. hf ve 6. (12.) ayda seroloji (EİA) tekrarı Başlangıçta hemogram ve biyokimyasal testler TSP başladıktan 2 hf. sonra tekrar Kan ve organ bağışından, gebe kalmaktan ve emzirmekten kaçınılması Korunmalı cinsel ilişki Temastan sonraki 72. saatte durumun yeniden değerlendirilmesi

HBV için TSP Karşılaşan kişinin aşı ve antikor durumu Aşısız veya eksik aşı………… Önceden aşılı Aşıya yanıtı var………………… Aşıya yanıtı yok………………… Antikor yanıtı bilinmiyor……….. Kaynak HBsAg(+) olduğunda öneriler HBIG x 1 (Anti HBs baktıktan sonra*) Aşı şemasına başla Öneri yok HBIG x 1 Yeniden aşı şemasına başla veya 1 ay sonra HBIG tekrar et Karşılaşan kişide anti-HBs bak Yeterli ise öneri yok Yetersizse HBIG x 1 ve 1 doz rapel aşı MMWR 2001 *Eurosurveillance 2005

HBV için TSP Karşılaşan kişinin aşı ve antikor durumu Aşısız veya eksik aşı Önceden aşılanmış Aşıya yanıtı var………………… Aşıya yanıtı yok………………… Antikor yanıtı bilinmiyor……… Kaynağın durumu bilinmediğinde öneriler Hızlı aşı şemasına başla (Anti-HBs yetersizse HBIG + aşı*) Öneri yok Kaynak yüksek riskli ise HBsAg(+) gibi davran Karşılaşan kişide anti-HBs bak Yeterli ise öneri yok Yetersizse bir rapel aşı, titreyi 1-2 ay sonra kontrol et MMWR 2001 *Eurosurveillance 2005

Temas sonrası izlem Yukarıdaki önerilere uyulduğu takdirde temas sonrası izlem önerilmemektedir.

HCV için TSP Ig, antiviraller etkisiz, etkili aşı yok İzlem önemli Kaynağın Anti-HCV durumu Temas eden kişinin serolojik ve biyokimyasal testleri Başlangıçta anti-HCV ve ALT 4. ve 6. ayda anti-HCV 4.-6. haftada ALT Erken tanı için 4.-6. haftada HCV RNA

ILO/WHO Birleşik Toplantısı 2005 Cenevre Sağlık çalışanlarına HIV geçişi tanımlanmış >300 olgu %90’ı Avrupa veya Kuzey Amerika’da (toplam HIV yükünün %4’ünden sorumlu ülkeler) Gerçek rakamın çok daha yüksek olduğu tahmin ediliyor Her yıl 35 yeni HİV olgusunun eklendiği öne sürülüyor

HİV için TSP başarısızlığına örnekler Yıl Gereç TSP rejimi Başlama Zamanı HIV durumu ART Direnç 1992 Biyopsi iğnesi ZDV+ddI 0,5 sa AIDS + ? 1996 Lümenli iğne 1,5 sa Asemp. HIV - Test yok 1997 ZDV+3TC+IDV Hayır 1998 ZDV+3TC+ddI+IDV 0,7 sa Evet 1999 Bilinmeyen kesici alet ddI+d4T+NVP 2,0 sa 2001 Flebotomi iğnesi 1,6 sa

HİV için TSP kullananlarda uyum* 492 sağlık çalışanına TSP reçetesi %63’ü en az 3 ilaç içeriyor 449 olgunun 6 haftalık izlem sonuçları %43’ü tedaviyi tamamlamış %44’ü tedaviyi kesmiş %13’ü ≥1 ilacı kesmiş/doz değişikliği/ilaç eklemiş Tedaviyi kesme nedenleri %54 yan etki (6 olguda ciddi yan etki) %38 kaynak HIV (-) * Wang ve ark. Infection Control and Hospital Epidemiology 2000

Sağlık çalışanlarında HIV * ABD--Aralık 2001 itibariyle 57 mesleki bulaş (48 perkütan yaralanma, 5 mükokütanöz temas, 2 olguda her iki temas birden, 2 olguda bilinmiyor)—24’ü hemşire 139 olası mesleki bulaş—35’i hemşire İngiltere—Temmuz 2003 itibariyle 5 mesleki bulaş 12 olası mesleki bulaş *http://www.avert.org

Sağlık çalışanlarında HBV 1985—12.000 sağlık çalışanı HBV ile enfekte (CDC) Aşılama ve standart önlemler ile birlikte ciddi bir azalma* 1983’te 17.000 (386/100.000) 1995’te 400 (9,1/100.000) *Mahoney 1997

Sağlık çalışanlarında Hepatit B göstergeleri (Türkiye, çok merkezli çalışma sonuçları) Yıllar HBsAg Anti-HBs Aşılı 1989-99 1,2-14,3 11,4-55,8 23,4-28,0 2000-05 2.2-5,9 11,8-58,2 21,8-59,8 *1990 sonrası aşı uygulamasına başlanması, 98 sonrası rutin aşılama programı Mıstık R. Viral Hepatitler 2007

Sağlık çalışanlarında HCV Anti-HCV oranları, genel toplumdakine benzer veya daha düşük Kan teması veya iğne batması oranı yüksek çalışanlarda dahi oranlar yüksek değil

Sağlık çalışanlarında HCV (Türkiye, çok merkezli çalışma sonuçları) Yıllar Anti-HCV pozitifliği 1989-99 %0-2,9 2000-05 %0-2,1

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi verileri Riskli temaslar 2005 yılında 11 kişi 2006 yılında 9 kişi 2007 yılında 30 kişi 2008 yılında 19 kişi Çoğunluğu hemşire 3 kişiye antiretroviral profilaksi, diğerlerine aşı ve/ya HBİG

Ege Üniversitei Tıp Fakültesi Verileri 2008 yılın ait verilerin açılımı Toplam yaralanma sayısı 19 Deri altı-15 Derin-1 Yüzeysel sıyrık-1 Kas içi-2 Kaynağı bilinmeyenler 12 kişi Kaynağı belli olan 7 kişide 2 kaynak HBsAg (+) Yaralanan sağlık çalışanlarının 9’u aşılı, 4’ü aşısız 8 kişiye 1 doz aşı ve 2 kişiye IG yapılmış