Dr. Mutlu ARAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD DAMAR YOLU SAĞLANMASI Dr. Mutlu ARAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD

Genel Bakış Venlerin belirlenmesi Uygun ven seçimi Kolların hazırlanması ve vene giriş Kullanılan venöz erişim (damar yolu) gereçleri Periferik venöz giriş Santral venöz giriş Bakım Komplikasyonlar Damar Yolu MA 01/06

Venöz Giriş Tayini Periferik ven mi? Santral venöz kateter (SVK) mi? Hasta veya donörün periferik venöz damar yollarının değerlendirilmesi İşlem sıklığı 1-2 Ardışık (terapötik) veya takiben transplant SVK ise hangi tipi? Damar Yolu MA 01/06

Venöz Erişim Gereçleri Periferik Ven Kanatlı infüzyon seti (fistül iğnesi) Kelebek set Lund sistemi (fistül iğnesi) Branül (intraket) Santral ven Geçici Yarı geçici Periferden takılan SVK Fistül, şant ve graftlar Kalıcı: Portlar Damar Yolu MA 01/06

Venöz Dolaşımın Anatomisi Damar Yolu MA 01/06

Tercih Edilen Yerleşim Periferik Venler Medyan kübital ven Medyan sefalik ven Basilik ven Sefalik ven Santral Venöz Yerleşim Subklaviyan ven İnternal jügüler ven Femoral ven Damar Yolu MA 01/06

Kateter Nedir? (Intra) Vascular Access Device (IVAD) Damar içi erişim gereci (DİEG) Santral Venöz Kateter (SVK) Periferik Venöz Kateter (PVK) Damar Yolu MA 01/06

Kateter Tipleri Giriş yeri, uzunluk, malzeme (Poliüretan, Silikon), kalış süreleri, kullanım amaçları Geçici kateterler (Akut) Periferik venöz kateterler Orta hat kateterleri Periferden takılan santral venöz kateterler (SVK) Tünelli olmayan SVK Yarı-kalıcı (tünelli) kateterler (kronik) Hickman veya Groshong benzeri SVK Hemaferez (Hemodiyaliz) kateterleri Kalıcı kateterler Portlar Arteriyel ve umblikal kateterler Damar Yolu MA 01/06

Periferik Ven İntraket (Branül) Takma Tekniği Textbook of Advanced Cardiac Life Support, AHA Damar Yolu MA 01/06

Periferik Venlerin Değerlendirilmesi Sfingomanometre manşonu üst kola konur 30-50 mmHg’ye şişirilir Antekubital fossadaki venler palpe edilir En geniş ven seçilir Sıcak kompreslerden fayda sağlanabilir Manşon gevşetilir SOP’ye göre erişim yeri hazırlanır Damar Yolu MA 01/06

Kolların Hazırlanması SOP’ye göre uygulama yapılır Betadine kullanılır AABB Teknik Kılavuzuna göre İyot allerjisi varsa Exidine veya yeşil sabun Goldman et al. Transfusion 1997; 37 :309 Damar Yolu MA 01/06

Vene Giriş Manşonu tekrar şişirin (turnikeyi bağlayın) Temizlenmiş bölüme dokunmayın!! Steril eldivenle dokunulabilir Cildi gergin tutun İğneyi 450 ‘lik açıyla cilde yaklaştırın İğneyi deriden içeri itin, vene girin Damar yolunu sabitleyin Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

Kanatlı İnfüzyon Seti ÖZELLİKLER Kısa teflon kaplı çelik iğne Plastik kanatlar Uzatma borusu 16-17 G genişlik Kan akışının daha iyi olması için “Arka-Göz” KULLANIM Kısa zamanlı kullanım (1 gün) Erişim yeri : Antekübital ven (alış yeri) Kol hareketlerini önler Diğer bir ven, dönüş için kullanılabilir Damar Yolu MA 01/06

Branül (OtNC, İntraket, Anjiyoket) İçinde çelik kılavuz iğnesi (mandreni) bulunur Kateterin ucu yumuşak ve radyopaktır Kateter iğne üzerinden kaydırılır 16-24 G ye kadar değişik boyutları vardır Damar Yolu MA 01/06

Komplikasyonlar Giriş komplikasyonları Hematom Sinir hasarı Arteriyel ponksiyon Venospazm Flebit Damar Yolu MA 01/06

Problemler ve Çözümleri Kan geri gelmiyor Vende dönüş Giriş yeri iğneye dokunmadan palpe edilir İnfiltrasyon (giriş yerinde şişlik gelişti) İğne ucu tam olarak ven içinde değil İğne ucu damarın arka duvarını delmiş Damar Yolu MA 01/06

Hematom Nedenler Kanın damar dışına çıkması Uç ven içinde değil Damar arka duvarı delinmiş Yaklaşım İğneyi ilerletmek İğneyi çıkartmak Kuvvetli bası uygulamak ve buz koymak Verici eğitimi ve bilgilendirilmesi Damar Yolu MA 01/06

Sinir Hasarı / Arteriyel Ponksiyon Semptomlar Uyuşma ve ağrı Sensorimotor kayıp Paralizi Tedavi Yakın takip İğnenin çıkarılması Arteriyel Ponksiyon Semptomlar Damar yolunda pulsasyon Açık kırmızı kan Tedavi İğneyi çıkarın 5-10 dk. kuvvetli bası Damar Yolu MA 01/06

Venospazm Nedenler Tedavi Sinirlilik Titreme Bilinmeyen Gevşeme teknikleri (sakinleştirme/sedasyon) Battaniye verilmesi Bir yakınının içeri alınması Damar Yolu MA 01/06

Flebit Mekanik Tedavi Bakteriyel Tedavi 7 gün içinde başlayabilir Damar yolu boyunca uzanan kırmızı bir hat Isı artışı vardır Tedavi Sıcak ve nemli ısı uygulanması Bakteriyel Geç başlar Damar yolu boyunca uzanan kırmızı bir hat Pürülan (iltihabi) akıntı Tedavi Topikal veya sistemik antibiyotik Damar Yolu MA 01/06

Santral Venöz Kateterler Geçici Perkütan SVK 3-21 gün Yarı kalıcı kateterler Süresiz Yeğlenen SVK Çift lümenli diyaliz Çift lümen Hickman Yarı kalıcı aferez (diyaliz) > 12 F (13,5F) Sakınılacak SVK Periferden takılan SVK Üç lümenli SVK Bkz. Tablo 1 Damar Yolu MA 01/06

Seldinger Ven ve Arter Ponksiyon Tekniği Textbook of Advanced Cardiac Life Support, AHA Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

İdeal Aferez Kateteri Çift lümenli olmalıdır (kırmızı alış, mavi dönüş) Alış ve veriş için akış yerleri birbirinden ayrı (resirkülasyonu önlemek için) Geniş lümen 150ml/dk ya yetecek kadar Uzunluk tam kan ve sitratın kan alımı sırasında hızla karışımına izin verebilmelidir (min 26 cm) Esneklik; “kollapsa” izin vermemeli, fakat kateter yönlenmesine izin vermelidir Biyouyumlu ve infeksiyonlara dirençli olmalıdır Damar Yolu MA 01/06

Takılma yerleri (Bkz. Tablo 4) Özellikler Geniş çap, çift lümen (DİKKAT!!) Materyal Silikon; yumuşak ve bükülebilir PVC; sert Poliüretan; takıldıktan sonra yumuşar Takılma yerleri (Bkz. Tablo 4) Subklaviyan ven (SKV) İnternal jügüler ven (IJV) Femoral ven (FV) Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

Yarı Kalıcı Kateterler (tünelli) Özellikler Geniş çap, çift lümen Materyel Silikon Tünelli Manşet (Cuff varlığı) Takılma yerleri SKV IJV Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

Tunneled catheter with cuff Damar Yolu MA 01/06

Kateter Komplikasyonları Takılmaya ait İnfeksiyon Lokal Sistemik Mekanik Tromboz Damar Yolu MA 01/06

Takılmaya Ait Pnömotoraks Hemotoraks Hava Embolisi Damar Yolu MA 01/06

Pnömotoraks / Hemotoraks Semptomlar Solunumla ağrı (batıcı) Dispne (zorlu solunum) Solunum seslerinde azalma Tedavi Hastaya güven verilmesi Hekimin uyarılması Göğüs tübü takılması Semptomlar PT benzeri Dispne Çarpıntı Ağrı yoktur Tedavi PT ile benzer Damar Yolu MA 01/06

Hava Embolisi Semptomlar Tedavi Korunma Göğüs ağrısı, solunum zorluğu, hipoksi Anksiyete, hipotansiyon Tedavi Sol yan Trendelenburg (15 derece baş aşağı yatarak) pozisyonu Hekimin uyarılması Korunma Kapalı aferez sistemleri/kitleri Damar Yolu MA 01/06

Sınırlı İnfeksiyon Bulgular Tedavi Çıkış yerinde kırmızılık Hassasiyet artışı Çıkış yeri veya pansumanda pürülan akıntı izlenmesi Tedavi 2-3 gün boyunca günlük pansuman yapınız Antibiyotikli merhemler? Oral antibiyotik (sistemik) Damar Yolu MA 01/06

Sistemik İnfeksiyon Semptomlar Tedavi Ateş> 38 Grad C Titreme veya ürperme Aşırı yorgunluk Tedavi Kan kültürü alınması (her 2 kateter kolu ve periferden) IV antibiyotik Kateter çıkarılması? Damar Yolu MA 01/06

Mekanik Komplikasyonlar Kateterin yanlış yönlenmesi veya konumlandırılması Kateterin kıvrılması Kateterin delinmesi Giriş yerinden sızıntı İnfüzyon sırasında ağrı veya şişlik Pinch-off Sendromu Geçici tıkanıkık Kalvikula ve 1. kosta arasında sıkışma (SKV) Damar Yolu MA 01/06

Radyolojik Görüntüleme Olmaksızın Yapılan SKV Yaklaşımı Damar Yolu MA 01/06

Tromboza Bağlı Komplikasyonlar Kateter tıkanması Pıhtı (%98) Fibrin kılıf oluşması Lümende ilaç presipitasyonu (kateter çıkarılır) Kalsiyum Diazepam Difenilhidantoin Damar yolunda tromboz Damar Yolu MA 01/06

Mural Trombus Lümen İçi Pıhtı Fibrin Kuyruk Damar Fibrin Kılıf Damar Yolu MA 01/06

Kateter Tıkanması (Oklüzyon) Tam tıkanıklık (total oklüzyon) Yetersiz irigasyon ve Heparin Kateter bütünlüğünde bozulma (kırık) Parsiyel tıkanıklık (gidiş var/geliş yok) Fibrin kılıf oluşumu Tedavi Uygun yıkama rejimi Trombolitik tedavi (Hekim kontrolünde) Damar Yolu MA 01/06

Pinch Off Damar Yolu MA 01/06

Vasküler Tromboz Lümen dışında pıhtı oluşumu Bulgular Tedavi Büyük kateter Venöz göllenme Trombofili Bulgular Boyun venöz dolgunluğu Kollateral ven oluşumu Tedavi Anjiyografi Sistemik antikoagülasyon Kateterin çıkarılması Damar Yolu MA 01/06

KATETER DÖNGÜSÜ Hemaferez Konsültanı Damar Yolu Ekibi Klinik Hekimi YER ve TİP SEÇİMİ TEDAVİ TAKILMASI BAKIM POZİSYON VERME İnvazif Radyolog

Kateter Bakımı Merkezinizin SOP’sini uygulayın ve düzenli güncelleştirin Steril şartlarda çalışın Kateter pansumanın her işlemden sonra yenileyin Kateterin tıkanmamasına özen gösterin Uygun irigasyon (blocking) solüsyonu ve sıklığı Damar Yolu MA 01/06

Tünelli Kateter Bakımı Damar Yolu MA 01/06

Problemler Kateter ilişkili problemlerin sıklığı İnfeksiyöz Takılma sırasında ve mekanik Trombotik Erken damar yolu kaybı Sıklık, Kİ-Sİ 250.000/yıl (15 Milyon SVK gününde) Maliyet, 25.000 USD/atak, 296x10e6-2.3x10e9 USD/yıl Morbidite Mortalite, %12-25 (%35) Damar Yolu MA 01/06

Neden Kateter Bakımı? Damar Yolu MA 01/06

Kateter Bakımı Pansuman Kullanım Dikişlerin alınması Kan alınması Sıvı takılması TPN Kan Ürünü Kemoterapi Dikişlerin alınması Kateter lümeni yıkanması (blocking) Damar Yolu MA 01/06

Periferik Venöz Kateterler Giriş Yeri: Genelde önkol veya el sırtı venleri Uzunluk: <8 cm; ender olarak Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon (CR-BSI) kaynağıdır Kullanım süresi: 48-72 saati geçmeyecek şekilde Damar Yolu MA 01/06

Periferik Venöz Kateterler Kateter değiştirilmesi: Yerinin değiştirilerek yeniden takılması Pansuman değiştirilmesi: Kateter çıkarılır ve değiştirilirken veya açılma varsa pansumanda değiştirilir. Diaforezi hastalarda daha sık değiştirilir. Büyük bir pansumanla kapatılmış olan bölgelerdeki kateterlerin pansuman açıldıktan sonra giriş yerinin günlük değerlendirilmesi ve değiştirilmesi gerekir. İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi: Klinik olarak gerekmedikçe setler 72 saatten önce değiştirilmemelidir. Kan ürünü veya lipid emulsiyon sonrası 24 saat içinde set değiştirilir. Sıvı asılı kalma süresi: Sıvıların asılı kalma süresi için bir kısıtlama yoktur. Lipid içeren TPN solüsyonlarının 24 saat içinde bitmesi gerekir. Lipid emülsiyonların 12 saat içinde ve kan ürünlerinin de 4 saat içinde infüzyonları tamamlanmalıdır. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Orta Hat Kateterleri Giriş Yeri: antekübital fossadan proksimal basilik veya sefalik venlere takılır; santral venlere ulaşmaz Uzunluk: 8 - 20 cm Genel Bilgiler: Kateter yapısında bulunan elastomerik hidrojele bağlı anafilaktoid reaks. bildirilmiştir. Periferik kateterlere göre daha az flebit izlenir. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Orta Hat Kateterleri Damar Yolu MA 01/06

Orta Hat Kateterleri Kateter değiştirilmesi: Erişkinlerde kateter yeri değişimi ve rotasyonu 72–96 saatten daha sık olmamalıdır. Acil şartlarda takılan kateterlerin 48 saat içinde çekilmesi ve yeniden takılması gereklidir. Pediatrik hastalarda periferik kateterler klinik olarak gerekmedikçe değiştirilmemelidir. Pansuman değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Sıvı asılı kalma süresi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Tünelsiz Santral Venöz Kateterler Giriş Yeri: Perkütan yoldan santral venlere takılırlar Uzunluk: >8 cm hasta boyutu bağımlı Genel Bilgiler: Kateterle ilişkili sistemik infeksiyonların büyük çoğunluğunu oluşturur Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

Tünelsiz Santral Venöz Kateterler Kateter değiştirilmesi: Erişkinlerde rutin olarak katetere bağlı infeksiyonu önlemek için kateter değiştirilmez. Pediatrik hastalar için öneri yoktur. Pansuman değiştirilmesi: Kısa süreli kateterlerde 2günde bir pansuman değiştirilmeli, veya steril transparan örtü kullanılıyorsa bu süre 7 güne çıkarılmalıdır. Kateter değiştirilirse veya çıkım yeri değerlendirilirse pansuman da yenilenmelidir. İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi: 72 saatten sık değiştirilmemelidir. Lipid emülsşiyonu veya kan ürünü verildiğinde 24 saat içinde değiştirilmelidir. Sıvı asılı kalma süresi: Lipid içeren sıvılar 24 saat içinde bitirilmelidir, diğer sıvılar için öneri yoktur. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Periferden Takılan SVK Giriş Yeri: antekübital fossadan proksimal basilik veya sefalik venlere takılır ve superior vena kavaya ulaşır Uzunluk: >20 cm hasta boyutu bağımlı Genel Bilgiler: Tünelsiz SVK’lardan daha az sıklıkta infekte olur Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Periferden Takılan SVK Damar Yolu MA 01/06

Periferden Takılan SVK Kateter değiştirilmesi: Erişkinlerde kateter yeri değişimi ve rotasyonu 72–96 saatten daha sık olmamalıdır. Acil şartlarda takılan kateterlerin 48 saat içinde çekilmesi ve yeniden takılması gereklidir. Pediatrik hastalarda periferik kateterler klinik olarak gerekmedikçe değiştirilmemelidir. Pansuman değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Sıvı asılı kalma süresi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Tünelli Santral Venöz Kateterler Giriş Yeri: subklaviyan, internal, jügüler, veya femoral yolla takılırlar ve implante edilirler Uzunluk: >8 cm hasta boyutu bağımlı Genel Bilgiler: Cuff (manşet) organzimaların kateter yoluna ilerlemesine engeller; tünelsiz SVK’ya göre daha az infeksiyon gözlenir. Bakım: Tünelsiz SVK ile aynı Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Genel Özellikler, Kavramlar Damar Yolu MA 01/06

Hickman Benzeri Tünelli SVK Damar Yolu MA 01/06

Groshong Tipi Tünelli SVK Damar Yolu MA 01/06

Groshong Valv Damar Yolu MA 01/06

Damar Yolu MA 01/06

Pansuman değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Kateter değiştirilmesi: Erişkinlerde kateter yeri değişimi ve rotasyonu 72–96 saatten daha sık olmamalıdır. Acil şartlarda takılan kateterlerin 48 saat içinde çekilmesi ve yeniden takılması gereklidir. Pediatrik hastalarda periferik kateterler klinik olarak gerekmedikçe değiştirilmemelidir. Pansuman değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. İnfüzyon setlerinin değiştirilmesi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Sıvı asılı kalma süresi: Periferik venöz kateterler ile aynı. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Portlar Giriş Yeri: Cilt altına cep ve tünel açılır. Ciltaltı porta özel bir iğne ile ulaşılır; subklaviyan veya internal jügüler vene takılır Uzunluk: >8 cm hasta boyutu bağımlı Genel Bilgiler: Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon riski en düşük olandır; hasta görüntüsünü bozmaz; lokal kateter-bölgesi temizliği gereksinimi yoktur; çıkarılması cerrahi girişim gerektirir. Damar Yolu MA 01/06 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf

Cilt Altı Port Damar Yolu MA 01/06

Kateter Yıkama Protokolleri SOLÜSYON SIKLIK DİKKAT Hickman (BARD) v.b. heparin 50 U/ml her girişim sonrası veya en az haftada bir kateter klempe edilene kadar pozitif basınç Groshong SF   Aferez heparin 1000u/ml veya 5000u/ml Tromboz riskine göre her girişim sonrası veya en az haftada iki İğne çıkarılıncaya kadar pozitif basınç uygulanmalı Heparin Solüsyonları 50u/ml Heplok 100u/ml Hepflush 1000u/ml Hepsal 5000u/ml SF’de anfraksiyone heparin Damar Yolu MA 01/06 http://www.bcshguidelines.com/ebooks/ebook.asp?book=10005843&id=21

Kılavuzlar Merkeze özgü Ulusal FNÇG, “Febril Nötropenik hastalarda tedavi kılavuzu” www.febrilnotropeni.net Uluslararası BCSH Guidelines on the Insertion and Management of Central Venous Lines Prepared by the Clinical Haematology Task Force Brit J Haematol, 1997, 98, 1041–1047 Naomi P. O’Grady, Mary Alexander, E. Patchen Dellinger, Julie L. Gerberding, Stephen O. Heard, Dennis G. Maki, Henry Masur, Rita D. McCormick, Leonard A. Mermel, Michele L. Pearson, Issam I. Raad, Adrienne Randolph, Robert A. Weinstein. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMRW 2002,Vol. 51 / No. RR-10 Damar Yolu MA 01/06

Kılavuzlara Göre Genel Yaklaşım - I Eğitim; Kateterlerle ilgili tüm sağlık personeli kullanım gerekçeleri, uygun takma tekniği, ve bakım konusunda bilgilendirilmelidirler. Sürveyans; kateter İnfeksiyon sıklığı her bölüm için rutin takip edilmelidir. Bu infeksiyonlar standart tanımlar ile yapılmalı ve 1000 kateter-günü şeklinde rapor edilmelidir Takılma Sırasında; aseptik teknik kullanılmalı, eller takılma işlemi ve katetere yönelik girişim öncesi yıkanmalıdır, temiz veya steril eldivenler santral olmayan DİEG takılması ve manipülasyonu sırasında kullanılmalıdır. Santral venöz kateter (SVK) takılırken maksimal bariyer önlemleri önerilmektedir (maske, cerrahi kep, uzun steril cerrahi önlük, steril eldivenler, ve steril yeşil örtü) Uzman IV ekip (IV Team) şiddetle önerilmektedir Cilt temizliği (antisepsi) %2 klor-heksidin seçilmelidir, fakat, iyodofor olarak, %10 povidone-iyot ‘da kullanılabilir. Damar Yolu MA 01/06

Kılavuzlara Göre Genel Yaklaşım - II Steril spanç veya steril yarıgeçirgen poliüretan film kapama (Mepore, IV 3000, Tegaderm vb.) Sistemik antibiyotiklerin takılma sırasında profilaktik olarak kullanılması ve yıkama solüsyonlarına vankomisin eklenmesi kesinlikle önerilmemektedir (VRE arttırıcı etki) Bakım ; Kateter hub ve klemp kullanımı* Kateter gereksinimi ortadan kalkar kalkmaz çekilmelidirler. Kateter giriş yeri günlük ve düzenli takip edilmelidir.   Giriş yeri pansumanı en az haftada bir kez değiştirilmelidir. Topikal antibiyotik uygulaması önerilmemektedir.  Uzun süreli DIEG uygulamalarında warfarin (1 mg/gün) ile sistemik düşük doz antikoagulasyon için kontrendikasyon yoktur. (Kİ-Sİ etkisi yok) Teknoloji    “anti-infektif kaplı SVK” (klorheksidin-gümüş sulfadiyazin veya minosiklin-rifampin) Damar Yolu MA 01/06