Trombotİk Trombosİtopenİk Purpura(TTP) VE HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM(HÜS) İnt.Dr.Serhat ÖZGÜN

gİRİŞ Mikroanjiopatik hemolitik anemiler (MAHA) kapiller ve arteriol sistem içinde bulunan mikrotrombüsteki trombosit-fibrin ağı içinden geçen eritrositlerde yıkım ile karakterize bir grup hastalıktır. Trombositten zengin fibrinin birikimi olduğundan trombotik mikroanjiopatiler denir.

Trombotİk Trombosİtopenİk Purpura(ttp) PATOGENEZ TTP patogenezinde; endotelden salınan çok büyük vWF multimerleri endotel hücre yüzeyinde bağlı kalıp trombositlerin adezyonuna veya kan akımına geçtiğinde trombositlerin agregasyonuna neden olmaktadır. Bu multimeri parçalayan proteaz ADAMTS13’ün konjenital eksikliğinde familyal TTP görülürken, idiopatik TTP olgularının hemen hepsinde ADAMTS13’e karşı gelişmiş IgG tipi otoantikorlar sorumludur. Bu proteazın düzeyleri bazı idiopatik TTP hastalarında normal bulunabilir. ADAMTS13 eksikliği dışında endotel hasarı, trombosit aktivasyonu, kan pıhtılaşma sistemindeki değişikliklerin de katkısı olduğu gösterilmiştir.

ADAMTS13 ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, member 13) veya diğer adıyla ‘vWF’ü parçalayan protein’ çinko içeren bir metalloproteinaz enzimidir. Görevi endotel hücrelerinden salgılanan vWF’ü parçalamaktır. Eğer ADAMTS13 miktarında veya aktivitesinde azalma olursa, vWF’ün küçük parçalara ayrılması işlemi gerçekleşemez. Büyük vWF multimerleri endotele yapışıp zincirler oluşturur. Özellikle dolaşımın daha yavaş olduğu mikrodolaşımda trombositlerin vWF multimerlerine bağlanmasıyla trombosit agregatları meydana gelir. Mikrovasküler trombüslere bağlı organ hasarı,trombositopeniye bağlı kanama bulguları ve mekanik hemolizle ilişkili bulgular TTP klinik tablosunun ortaya çıkmasına neden olur.

Klinik bulgularda klasik pentad : MAHA Trombositopeni Nörolojik semptomlar Ateş Renal bozukluk

Klasik pentad hastaların %40’ında mevcutken, olguların %75’inde MAHA, nörolojik semptomlar, trombositopeni görülmektedir. En sık dördüncü dekadda görülen TTP’de, kadın/erkek oranı 3/2’dir. Tanıdan önce %10-40 hastada üst solunum yolu infeksiyon semptomları ile başlayarak, sonrasında nörolojik semptomlar baş ağrısından, konfüzyon, afazi, konvülziyon ve komaya kadar çok farklı klinik tabloda olabilir. Bu nörolojik tablo mikrovasküler sistem içindeki trombüsün kaybolması ile dalgalanmalar gösterebilir.

LABORATUVAR Trombositopeni %25 olguda 20.000/µL’nin altında seyreder. Hastaların %90’ında mokokutanöz kanama semptomları vardır. Koagülasyon ve fibrinolitik sistem aktivasyonu gözlenir. Renal tutulumla ilgili hematüri, proteinüri, hafif azotemi vardır. Ancak tanı anında anüri ve renal yetmezlik beklenen bir bulgu değildir. Periferik yaymada MAHA’nin en tipik bulgusu olarak şistositler izlenir. Normoblastların sayısı da artmıştır. Plazma laktik dehidrogenaz (LDH) düzeylerinde belirgin artış, yaygın doku iskemisi ve hemolizin sonucudur. Direk coombs testi nadir durumlar dışında negatiftir.

AYIRICI TANI Preeklampsi/HELLP sendromu Otoimmun Hastalıklar Sistemik infeksiyonlar Sistemik maligniteler Malign Hipertansiyon HÜS

TEDAVİ Plazma değisimi 1-1.5 (40-60 ml/kg)plazma volümü günlük değiştirilmelidir. Glukokortikoidler (prendison 1 mg/kg/gün ) eklenebilir. Şayet plazma değişimi 12 saatten uzun süre gecikecekse, plazma infüzyonu 20-40 mL/kg/gün bu geçici süre içinde hastaya verilebilir. Aspirin 80 mg/gün (Trombosit sayısı 50.000/uL’ yi geçince) verilebilir. Plazma değisimi süresi (Trombosit sayısı iki gün 150.000/uL’ nin üzerinde ise) sıklığı azaltılarak kesilir.

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM(HÜS) PATOGENEZ HÜS 5 yaş altındaki çocuklarda en sık olmakla birlikte her yaşta görülebilir. Verotoksin üreten özellikle E. Coli O157:H7 ile gelişen bu patolojide kaynak koyun, keçi, at, köpek ve kuşlar olup, insanlara bu kaynaklardan yeterince pişmemiş et, peynir veya bulaşın olduğu sebzelerin tüketilmesi ile bulaşmaktadır.

KLİNİK Hemolitik anemi Trombositopeni Akut böbrek yetmezliği İnfant ve çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerinden biridir.

SINIFLANDIRMA a. Tipik HÜS (Shiga-toksin ureten mikroorganizmalarla gelişir) b. Atipik HÜS i. Sporadik form ii. Familyal form

Genellikle altta yatan neden ve klinik seyir olarak farklı iki şekilde görülür. Sporadik HÜS sistemik trombotik mikroanjiyopatinin bir formu olup, tetikleyen bir faktör olmadan renal yetmezlikle karakterizedir. Bu form erişkin veya atipik HÜS olarak adlandırılır. Çocuklukta %10 oranında görülen bu forma kanlı diyare eşlik etmediğinden D(-) HÜS’te denebilir.

Diğer HÜS formu ise epidemik, tipik veya çocukluk HÜS’ü olarak adlandırılır. Çocuklukta %90 oranında görülür.Prodromunda diyare vardır. Verotoksin üreten E. Coli infeksiyonu ile birlikte seyretmektedir. Bazı diyarenin eşlik ettiği HÜS olguları sporadik türde ve erişkinlerde görülebilir. Sporadik olgular birden fazla aile üyesinde görülebilen otozomal dominant veya resesif geçiş gösterebilen faktör H mutasyonu ile birlikte görülebilir.

Sporadik HÜS olgularında üst solunum yolu infeksiyonu veya halsizlik gibi özgül olmayan semptomlar olabilir. Ancak, tipik HÜS’de görülen ciddi karın ağrısı, kanlı diyare görülmez. Nörolojik semptomlar daha nadir olup, TTP’den daha ağır seyreder. Retikülosit, LDH artışı ve MAHA vardır.

Ciddi trombositopeni TTP’den daha az sıklıkta görülür. Renal tutulum TTP’den daha ağır seyirli olup, %60 olguda diyaliz tedavisi gerektirir. Belirgin sporadik HÜS yaşlı ve ciddi renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kötü prognozludur.Mortalite %25-50 olup, sağ kalan hastalarda kronik renal yetmezlik gelişir. Plazma değişim tedavisine yanıt TTP’ye göre oldukça azdır.

LABORATUVAR Periferik yaymada fragmante eritrositler, sferosit ve şistositlerin varlığı; protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanının normal olması tanıyı destekler. Laktat dehidrogenaz (LDH) ve indirekt bilirübinin yüksek, üre ve kreatinin değerlerinin çok yüksek olması tipiktir. Böbrek yetmezliği enfeksiyon sonrası gelişen HÜS’lerde sıktır ve tipik olarak oligoanüriktir. HÜS’te idrar bulguları hafiftir ve genellikle düşük derecede mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri mevcuttur.

AYIRICI TANI DİC TTP Sepsis Septik şok Menenjite bağlı şok ATN

TEDAVİ Başlangıçta çocukların %60’ı diyaliz ihtiyacı duyarken hastalık çoğunlukla kendi kendini sınırlar özelliktedir. Uygun destek tedavisi ile mortalite %5’e inmiştir. Genellikle renal yetmezlik 2-3 haftada düzelirken bazen birkaç ayı bulabilir. Olguların %50-60’ında tam düzelme izlenir. Çocukluk dönemi diyarenin eşlik ettiği formda plazma değişiminin bir faydası yoktur. Erişkinlerde ise plazma değişimi klinik seyri düzeltmektedir.