OSAS Tanısında Görüntüleme Yöntemleri ve Portabl Cihazlar Prof. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Tanı Yöntemleri Altın standart Klinik bulgular Radyolojik tanı Endoskopik yöntemler Biyokimyasal incelemeler (?) Uyku kayıt teknikleri Polisomnografi Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl) Altın standart

Klinik Tanı Anamnez Fizik muayene Standart anketler Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Standart anketler

Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Horlama Major Minör Risk faktörleri Komplikasyonlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali

Klinik Tanı Semptomlar Diğer semptomlar Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR Major semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Yatak partneri veya aile fertlerinden birisi ile mutlaka görüşülmelidir

Horlama Habitüel horlama Uyku apnesi için en önemli sinyal semptom Haftada 5 gece veya daha fazla horlama Uyku apnesi için en önemli sinyal semptom 2505 olguyu içeren anket/psg çalışması Habitüel horlayanlarda OSA %32.4 Non-habitüel horlamada OSA %4 Reddy EV, et al. Sleep Med 2009. Epub ahead of print

Tanıklı Apne Horlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından tanımlanması Yatak partnerinin tanımları Horlamanın kesikli olması… Apnenin sonundaki hiperventilasyon… Pozisyonel apne… Obstrüktif ? Santral apne ?... İnanmayan/kabul etmeyen eşler için Ses ve video kayıtları !!!

Gündüz Uyku Hali Aşırı uykululuk Gündüz uykululuğu Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk Gündüz uykululuğu Gündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik ICSD 2005

Gündüz Uyku Hali Genel populasyonda %4-6 Uyku yoksunluğu Uykuda bozuklukları Uykuda solunum bozuklukları Hareket bozuklukları Sirkadiyen ritim bozuklukları Narkolepsi Medikal nedenler Gebelik Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,… Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı İlaçlar

Gündüz Uyku Hali Değerlendirmesi Soru anketleri Epworth uykululuk ölçeği Stanfort uykululuk ölçeği Davranışsal ölçümler Gözlemsel esneme sıklığı Performans testleri Araç smilatörleri, reaksiyon zamanı Actigraph Wilkinson vigilance test Elektrofizyolojik ölçümler MSLT MWT Pupillometri

Epworth Uykululuk Ölçeği Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161-8.

Minör Semptomlar Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR

Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Major Minör Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol Sedatif ilaçlar Ek hastalıklar

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar 60 yaşından sonra plato çizer Cinsiyet Erkeklerde daha sık görülür Kadınlarda farklı seyir gösterebilir Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın OSAS olgusu değerlendirilmiş Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az, İnsomni ve minör OSAS semptomları ön planda Etkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol ve sedatifler Obezite ile OSA ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir Sigara Alkol ve sedatifler Ek hastalıklar

Standart Anketler Uyku apnesi tarama anketleri Uyku kalite ölçekleri Berlin anketi STOP Basitleştirilmiş yeni anketler Uyku kalite ölçekleri Pittsburg uyku kalite ölçeği SF-36

3 kategoride toplam 10 soru Kategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru) Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru) Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru) Değerlendirme Her kategori kendi içinde değerlendiriliyor 2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk

Berlin Anketi Kategori 1 Horlamanız var mı ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum 2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ? a) Nefes alma sesinden biraz fazladır b) Konuşma sesi gibidir c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1) d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)

Berlin Anketi Kategori 1 (total skor ≥2) … Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum Ne kadar sıklıkla horlarsınız ? Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 2 Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz ? Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 2( total skor ≥2) … Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere iken fark ettiğiniz oldu mu? a) Evet b) Hayır Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar sıklıkla olur ? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin Anketi Kategori 3 Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı? a) Evet b) Hayır Puan Sonuç Kategori 1 3 kategoriden 2 veya daha fazlası (+) ise yüksek risk Kategori 2 Kategori 3 Toplam Puan □Yüksek risk □Düşük risk

Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS tanısı 34 olguda konulmuş. Sensitivitesi %62, spesifitesi %43

Uyku Apne Sendromu Kliniği Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

Fizik Muayene Genel sistemik muayene Kan basıncı Uyku apne için özel değerlendirmeler Obezitenin değerlendirilmesi Beden kitle indeksi Bel/kalça oranı Boyun çevresi Kraniyofasiyal anomaliler Kulak burun boğaz muayenesi

Beden Kitle İndeksi Vücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile elde edilir (kg/m2) <25 Normal 25-29.9 Fazla kilolu 30-39.9 Obez ≥40 Morbid obez

Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığı Horlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir

Boyun Çevresi Klasik bilgi Türkiye verileri ? Erkeklerde 43 cm Kadınlarda 37 cm Türkiye verileri ? Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için 34 cm !!! Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9

Bel/Kalça Oranı Abdominal obezitenin gösterilmesinde yararlıdır Erkeklerde >1 Kadınlarda > 0.85 OSAS tanılı olgularda Bel kaça oranının BKİ’den daha anlamlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16: 113-8.

Fizik Muayene- Kraniofasiyal Yüz ve çene yapısı Oral kavite, dişler, tonsiller Yumuşak damak yapısı Normal gözüken olgularda mutlaka KBB ile konsulte edilmelidir

4 açıdan fotoğraf çekilmiş PSG yapılan 180 olgu 4 açıdan fotoğraf çekilmiş Yüz Göz Servikomental açı Mandibula uzunluğu Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ı yüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmiş Yöntemin pozitif prediktif değeri %90.9 Negatif prediktif değeri %94.7

Laboratuvar Bulguları Hemogram ve rutin biyokimya Polisitemi Tiroid fonksiyon testleri Hipotiroidi İdrar tetkiki Proteinüri Tarama amaçlı biyolojik belirteç ???

Yardımcı Tanı Yöntemleri Akciğer grafisi Elektrokardiyografi İleri kardiyolojik incelemeler Solunum fonksiyon testleri Spirometri Arter kan gazları

Uyku Apne Sendromu Kliniği Anamnez Semptomlar Risk faktörleri Komplikasyonlar Fizik muayene Laboratuvar bulguları Biyolojik belirteçler ??? Radyolojik tanı Standart anketler

Radyolojik Yöntemler Konvansiyonel direkt grafi Bilgisayarlı tomografi Sefalometri Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezorans Ultrasonografi

Sefalometri Üst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların iki boyutlu ölçümü için standardize edilmiş lateral baş boyun grafisidir Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır.

BT ve MR Görüntüleme BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilir Kullanım alanları Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol gösterici Ağız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!

Ultrasonografi Transservikal US ile dil kökü genişliği (eni) ölçümü… PSG ile tanı konulmuş 41 olgu Dil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve Epworth skoru arasında korelasyon saptanmış Tarama amaçlı kullanım !!! Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: 179-84

Endoskopik Yöntemler

Tanı Yöntemleri Klinik bulgular Radyolojik tanı Endoskopik yöntemler Biyokimyasal incelemeler (?) Uyku kayıt teknikleri Polisomnografi Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl) Altın standart

Uyku Kayıt Yöntemleri AASM 1994 raporunda 4 grup Tip 1: Standart PSG Tip 2: Portabl EEG’li PSG Tip 3: En az 4 parametre Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar

Polisomnografi Uyku esnasında nörofizyolojik, respiratuvar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin, genellikle tüm gece boyunca, belli bir periyotta, eş zamanlı ve sürekli kaydedilmesi işlemidir. Uyku hastalıklarının tanısında Altın standart yöntemdir

PSG Kaydı Temel Elektrodlar Diğer Sensörler Yardımcı Elektrodlar EEG EOG EMG Yardımcı Elektrodlar ve Sensörler Oronazal hava akımı Torakoabdominal hareketler Oksijen satürasyonu Trakeal mikrofon EKG EMG (M. tibialis) Vücut pozisyonu Diğer Sensörler Noktürnal penil tümesans (NPT) Özafagus pHmetre Özafagus balonu Kan basıncı ölçümü End-tidal CO2 Diğer Pulse transit time (PTT) Video kaydı

Polisomnografi Laboratuvarı En az 15 m2, ses yalıtımlı (25-50 dB) Tam karanlık, klimalı Zeminde halı, kaliteli yatak, masa, sandalye, tablo, abajur... Kapalı devre videokamera sistemi Teknisyen izlemi için kontrol odası

Polisomnografi Hasta Elektrotlar Jack kutusu Bilgisayar ekranı

Analog PSG Cihazı

Elektrotlar

EEG

EOG- EMG

Hava akım kaydı

Toraks ve abdomen hareketleri

Pozisyon ve Mikrofon

Polisomnografi Kuralları Genel muayene ve tetkikler Saat 20.00’da laboratuvara alınır PSG yapılacak gün çay, kahve, alkol almamalıdır PSG’yi etkileyebilecek ilaçlar kesilmelidir Sensörler bağlanıp hastanın uykusu geldiğinde çalışma başlatılır PSG kaydı en az 6 saat olmalıdır

Polisomnografi Yorumlanması PSG yorumlanması Uyku evrelerinin yüzdelerinin belirlenmesi Apne ve hipopnelerin sayılarak, AHİ saptanması Diğer uyku hastalıklarıda dikkate alınarak tanıya varılması Skorlama; otomatik veya manuel

PSG kaydı

PSG Sonuçları

PSG Sonuçları

PSG Sonuçları

PSG Sonuçları Normal

Portabl Cihazlar ? Tip 1: Standart PSG Tip 2: Portabl EEG’li PSG Tanı Tip 3: En az 4 parametre Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar Tanı ? Tarama 08.04.2017

Niçin Başka Tanı Olanakları ? Uzun randevu listeleri Ağır uyku apnesi kliniği bulunan olgular Kritik iş kollarında çalışanlar Klinik uyku apnesi şüphesinin çok düşük olduğu olgular Maliyet

Portabl Cihazlar Klasik EEG içeren tip 1 ve tip 2 cihazlarda AHİ: (apne+hipopne)/uyku süresi EEG’siz tip 3 ve tip 4 portabl cihazlarda AHİ: (apne+hipopne)/kayıt süresi Portabl cihazlarda saptanan AHİ daha düşük olma eğilimindedir Collop NA. Curr Opin Pulm Med; 2008; 14: 525-9

100 olgu, 3 gecelik izlem 2 gece yalnız airflow, 1 gece PSG ve airflow airflow’a göre RDI ile PSG’ye göre AHİ arasında anlamlı farklılık yok. Sensitivite %96 Spesifite %82

PSG yapılan gece eşzamanlı olarak ApneaLink (tek kanallı hava akımı ölçüm cihazı) yerleştirilmiş, AHİ>10 olgular için Sensitivite % 91.9 Spesifite % 87.5

Portabl cihaz kulanan merkezde mutlaka ayrıntılı PSG yapabilecek donanım bulunmalıdır OSAS dışı komorbid durumlar (KOAH, KKY,…) varsa kullanılmamalıdır. OSAS dışı uyku bozukluklarının tanısında kullanılmaz. En az hava akımı, solunum eforu ve oksijen saturasyonu olmalıdır Termistör ve nazal kanül bir arada kullanılmalıdır Solunum eforu indüktans pletismografi ile değerlendirilmelidir Sensörlerin yerleştirilmesi eğitimli bir teknisyen tarafından anlatılmalıdır

SONUÇ Altın standart tanı yöntemi PSG Yalnızca PSG kullanımı ile bekleme listesini eritmek mümkün değil Mükemmel bir tarama yöntemi yok PSG yapabilen merkezlerde tarama yöntemleri kullanılarak ön değerlendirme yapılabilir Belli hasta gruplarında rutin tarama için kullanılabilir Hiperkapnik obezler, hipotiroidi, kontrolsüz HT olguları,… Titrasyon ve takip amaçlı kullanılabilir