YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

ADAM: Androgen decline in the aging male PADAM: Partial androgen deficiency of the aging male Male climacteric Andropoz

YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ BAŞLAYAN HİPOGONADİZM Yaşla birlikte serum androjen seviyelerinde azalma ile karakterize olmuş klinik ve biokimyasal bir sendromdur. Hayat kalitesinde ciddi değişikliklerle beraber birden fazla organı da etkileyebilir.

Testosteron Salgısı ve Fizyolojik etkileri Prof. Dr. Lütfiye KANIT

TESTOSTERON SALGISI LEYDİG HÜCRESİ

Testosteronun sentezi: Kolesterol desmolaz Pregnenalon 17hidroksilaz 17-OH Pregnenalon 17-20 iyaz Dehidroepiandrosteron 3-hidroksisteroid Androstendion dehidrojenaz 17-hidroksisteroid Testosteron dehidrojenaz 5redüktaz (hedef doku) Dihidrotestosteron LH Kolesterol %95 Testis kaynaklı (Leydig hücrelerden) %5 sürrenal kaynaklı

FSH ve androjenler, testisin gametojenik işevinin sürekliliğini sağlarlar. LH androjen sekresyonunu sağlar. Spermatide kadar olan gelişim androjenden bağımsızdır. Spermatid spermatozoa dönüşümünde sertoliye etkili androjenler rol oynar.

Testosteronun etkileri Cinsel farklılaşma TESTİS Testosteron Dihidrotestosteron 5 redüktaz Hedef hücre Gonadotropinlerin düzenlenmesi Spermatogenez Wolf kanalının uyarılması Erkek dış genital organlarının oluşumu Pubertede cinsel olgunlaşma LH

Androjenlerin etkileri: Beyin ve davranış üzerine etkiler Beynin maskülinizasyonu Erkek tipi davranış paternleri Ruh hali Saldırganlık libido Erkek ikincil seks karekterlerinin gelişmesi ve sürdürülmesi Protein metabolizması ve kemik gelişimini uyarır ve büyümeyi destekler Kan ve damar sistemi üzerine etkileri Eritropoetin salgısını uyarır

Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

Testosteron Testiste Leydig hücrelerden 5 gr/gün testosteron salınımı vardır. Bunun özelliği, irregüler, pulsatil olması ve diurnal patern göstermesidir.Sabah erken saatlarde pik seviyelere ulaşır ve akşam en alt seviyelere iner. Kanda testosteronun %98’i proteine bağlıdır (%57 SHBG ve %41 albumin). %2 serbest testosteron Bioavailable (biyolojik olarak kullanılabilen)T: Serbest+Albumine bağlı T

Testosteron Normal değerleri: 300-1000ng/dL 10.4-34.7nmol/L Adrenal kaynaklı androjenler %90 albumin ve %3 SHBG ile bağlıdır Yaşla, bağlı T %0.4 ve serbest T %1.2 azalmaktadır.

Yaşlanmayla beraber 50yaş>:Yıllık %0.4-1 Total testosteronda azalma Biyokimyasal hipogonadizm <60yaş: %7 60 yaş>: %20 oranında gözlemlenmektedir. Esas değişim SHBG miktarında yıllık %1.2’lik artışa bağlı olarak bioavailable testosteron miktarında %1.2’lik azalmaya bağlı

Yaşla birlikte fiziksel değişim

Bu nedenle serbest testosteron veya bioavailable testosteron miktarının ölçümü/hesaplanması daha doğru Hipogonadizm için bioavalable testosteron testosteron miktarının ölçümü esas alındığında 60 yaş üzerinde biyokimyasal hipogonadizm %70 Bioavailable ve serbest testosteron ölçümü yerine serum total testosteron, albumin ve SHBG düzeyleri ile bu değerleri hesaplamak mümkün

Klinik bulgular Cinsel istek ve ereksiyon kalitesinde azalma (en sık izlenen semptom)

Klinik bulgular Entelektüel aktivitede azalma, yorgunluk, depresyon Kas kitle ve gücünde azalma Vücut kıllarında azalma Viseral yağ dokusunda artış Kemik dansitometrisinde azalma

Tanı Geç başlayan hipogonadizmin başlangıcı, hızı ve derinliği kişiler arasında büyük değişiklikler göstermektedir. Sabah 7-11 arası ölçülen bioavailable veya serbest Testosteron düzeyi FSH, LH ve prolaktin bakısı Sorgulama formu

Genel olarak kabul edilmiş normalin alt sınırı yoktur. Fakat 12 nmol/l (350 ng/dl)’nin üzerindeki total testosteron değerleri için yerine koymanın gerek olmadığı şeklinde genel bir görüş birliği vardır. Serum total testosteron düzeyi 8 nmol/l (230 ng/dl)’nin altında olan hastaların genellikle testosteron tedavisinden yarar göreceği şeklinde bir konsensus vardır.

Serum total testosteron düzeyi 8 ve 12 nmol/l arasında ise serbest testosteronu hesaplamak için total testosteron ile birlikte seks hormon bağlayan globulin (SHBG)’in veya denge diyalizi ile serbest testosteron’un ölçümlerinin tekrarı faydalı olabilir. Analiz metotları arasındaki varyasyonlara dikkat edilmelidir.

AMS SORGULAMA FORMU Çok Yok Hafif Orta Şiddetli Şiddetli Skor 1 2 3 4 5 1-Genel iyilik hissinde azalma (genel sağlık durumu, kendine dair hisler) 2-Eklem ve kas ağrısı (Bel ağrısı, eklem ağrısı, kol ve bacaklarda ağrı ve yaygın sırt ağrısı) 3-Aşırı terleme (beklenmedik/ani terleme atakları zorlanmadan bağımsız olarak sıcak basması) 4-Uyku problemleri (uykuya dalmada zorluk, derin uyumada zorluk , erken uyanma ve yorgunluk hissi, yetersiz uyku, uykusuzluk 5-Uyku ihtiyacında artma, sık sık yorgun hissetme 6-Alınganlık (Saldırganlık hali, küçük şeylerden kolay etkilenme, karamsarlık) 7-Sinirlilik (Gerginlik, huzursuzluk, yerinde duramama

AMS sorgulama Formu 8. Endişe, panik hissi 9. Bedensel bitkinlik 10. Kas gücünde azalma 11. Depresif ruh hali 12. En iyi zamanların geride kaldığını düşünme 13.Kendin tükenmiş, dibe vurmuş hissetme 14.Sakal büyümesinde azalma 15.Seks gücü ve yapma sıklığında azalma 16.Sabah sertliği sayısında azalma 17.Cinsel istekte azalma

Yaşla beraber diğer endokrin sistemlerde de önemli değişiklikler olmakta DHEA, DHEA-S, melatonin, GH, IGF-1 seviyelerinde yaşlanma ile değişiklikler oluşur Yaşlanan erkekte geç başlayan hipogonadizm ile ilişkileri ?

Tedavi Sabah kılsız bölgeye uygulanan jel formları Enjektabl depo etkili formlar Oral preparatlar

İDEAL TEDAVİ AJANI NASIL OLMALI? Kanda fizyolojik düzeyde T konsantrasyonu sağlamalı Günlük T salınım ritmini oluşturmalı DHT/T ve Estradiol/T oranlarını koruyabilmeli İlacın ilk metabolizasyonu K.C.’de olmamalı Fiyatı düşük olmalı

Tedavi-1 Tedavinin çoğunlukla asıl amacı seksüel fonksiyonun, libidonun ve kendini iyi hissetme halinin iyileştirilmesi Osteoporozun durdurulması ve kemik mineral dansitesinin artırılması Kas gücünün ve ruh sağlığının korunması

Tedavi-2 Testosteron yerine koyma tedavisi ile sadece serum testosteronunu fizyolojik düzeylere getirmekle kalmamalı, Bu sayede kas ve kemik kitlesi, libido, virilizasyon ve seksüel fonksiyon en iyi şekilde yerine konulmuş olur

Tedavi-3 Tedaviye başlamadan önce mutlaka kesin endikasyon (Hipogonadizmin biyokimyasal kanıtları ile birlikte olan bir klinik tablo) mevcut olmalı Bilinen bir kontrendikasyon dışında, yaş hipogonadal erkeklerde androjen yerine koyma tedavisi için sınırlayıcı bir faktör değil

Tedavi-4 Enjektabl formların temel dezavantajı enjeksiyon sonrası gelişen, 48-72 saatte en üst düzeye ulaşan suprafizyolojik testosteron deriveleri Takip eden 10-14 gün içinde testosteron seviyeleri sürekli düşer ve normalin alt sınırına subfizyolojik seviyelere kadar geriler Bu formun en büyük avantajı Düşük maliyet

Tedavi-5 Oral formlarda en önemli sorun büyük oranda KC’den ilk geçiş yıkılımına uğramaları Bu etkiyi aşabilmek için 200 mg gibi hepatotoksik dozlar gerekli Alkillenmiş form ise KC üzerine karsinojenik etkili

Tedavi-6 Skrotal yapışan testosteron bantları Sürekli skrotum bakımı gerekli Skrotal ciltteki yüksek 5 alfa redüktaz aktivitesi nedeniyle testosteron konsantrasyonuna orantısız çok yüksek dihidrotestosteron düzeyleri

Tedavi-7 Non-skrotal yapışan testosteron bantları Sirkadiyen ritmi taklit Fizyolojik sınırlardaki testosteron seviyeleri ile virilizasyonu sağlar, kemik dansitesini arttırırlar İçerdikleri emilimi arttırıcı ajanlar nedeniyle %60’a varan allerjik deri reaksiyonu- %9 tedaviyi bırakma

Tedavi-8 Testosteron jelleri Sirkadiyan ritmi taklit, kolay uygulama, güvenli Daha seyrek cilt reaksiyonu Enjektabl formlara göre daha az oranda gonadotropinleri baskılarlar; sadece 100 mg dozunda SHBG düşüşü yaparlar

Uzun etkili (3ay) depo testosteron

Yaşlanma Testosteron replasmanı Kas kitlesi ↓ ↑ Kas gücü Yağ kitlesi Kemik yapı Libido Erektil Disfonksiyon ↓ ? İyi hissetme hali

Tedaviye bağlı yan etkiler Sıvı Retansiyonu KC toksitesi Göğüslerde hassasiyet veya jinekomasti Polisitemi Prostatta değişiklikler Uykuda apne Trigliserid ↑, HDL ↓

Hastaların takibinde nelere dikkat edilmelidir? KC fonksiyon testleri Lipid profili ve kardiyovasküler sistem bakısı Eritropoez Uyku bozuklukları Prostat bakısı Hematokrit takibi Sosyal davranış ve duygulanım değişiklikleri

Kontrendike durumlar: Prostat kanseri tanısı almış hastalar Meme kanseri Polisitemi Tedavi edilmeyen uyku apnesi İleri derecede alt üriner sistem semptomları

Göreceli kontrendike olduğu durumlar Semptomatik BPH PSA yüksekliği Uykuda apne (obstrüktif tip) KKY, BB ve KC yetmezliğine bağlı ödem artışı