Kas ve sinir biopsisi ve genetik Uzm.Dr.Kemal Barkut

Kas biopsisinde dikkat edilmesi gerekenler 1. Hangi hastaya kas ve sinir biopsisi yapacağınıza karar vermelisiniz .Amerikada kas ve sinir biopsisini nörologlar yapmaktadır. 2.Biopsiden beklenti ne olmalı 3.Biopsi nasıl yorumlanmalıdır.

Klinik laboratuar olarak EMG myopatik veya nörojenik olabilir Kas biosisinde aksonal mi demyelinizan mı ayırt edilemez.

Kas biopsisi seçimi 1. Kas: Biceps Deltoid Quadriceps 2.Kas gücü orta derecede etkilenmiş olmalı 3.Lokal enjeksion veya EMG yapılmamış olmalıdır.Avrupada sol kol biceps bırakılır. 4.Tendon komşuluğunda olmamalı Kronik hastalık: orta derecede güçsüzlüğü olan kas seçimi Akut hastalık: Ciddi veya orta derecede güçsüzlüğü olan kası seçmelidir Zor vakalarda MR kas seçimine yardımcı olabilir

Kas biyopsileri genellikle sol bacak daha az olarak sol koldan yapılmaktadır. İşlem sırasında kola ya da bacağa yapılacak 4cm’lik kesi ile kasın bir parçası çıkarılır. Alınan parça küçük olduğundan güçsüzlük yapmaz. Kas biyopsisi  kesi yeri lokal anestetik ile uyuşturularak yapılır. Daha önceden lokal anesteziye karşı allerjik reaksiyonu varsa bildirmesi gerekir. İşlem sırasında kanama olabileceğinden kanın pıhtılaşmasını geciktirici bir ilaç (aspirin, kumadin gibi) kullanıyor ise bildirmesi lazımdır. Kasın transportu Kas SF emdirilmiş gazlı bezde saatlerce saklanabilir Spesmeni sıcak tutmak gerekir Kas tuzlu suya, fixatif solusyona veya diğer sıvılara batırılmamalıdır.

FROZEN PARAFİN PLASTİK

Boyamalar: Hemotoksilen Eosin Modifiye gomori Oksidatif enzim boyaları SOH Kas boyalarıTip 1-2 kas lifleria,b,c diye ayrılyor NADH COX ATPase-(ph:9.4, ph:4.6, ph:4,3)kas lifleri ph a göre ayrılır

KAS BİOPSİSİNDE BAKILANLAR 1.Lif çaplarında farklılıklar ;yuvarlak konturlu atrofik lifler, hipertrofik lifler 2.İnternal çekirdek sayısı 3.Kas lifi nekrozu ,fagositoz 4.Lif bölünmesi (Duchenlerde ensık görülür, hipertrofiye olur, lif ortadan bölünür.) 5.Endomysial bağ doku  6.Enflamasyon olması

Kasta enflamasyon yapan nedenler: 1.Polimyosit 2.Dermatomyosit 3.Inklusyon cisimciği myositi 4.Enfeksionlar 5.Vaskulitler Vaskulit düşünülüyorsa superfisial peroneus brevis kası ve siniri alınmalıdır.

Miyopatilerin histolojik görünümü: 1.RRF-ragged red fiber 2.Perifasikuler atrofi (dermatomyositte en sık) 3.vakuoller;inklusyon body (Okulofaringeal MD, distal MD, periodik paralizi) 4.Tip 1 ve tip 2 atrofi

Tip 1 lif atrofisi:myotonik distrofi,konjenital myopati Tip 2 lif atrofisi:Kortikosteroid, kaşeksi,kullanmama, hipertiroidizm, piramidal sistem hastalıkları

Konjenital myopatiler: Myotubuler myopati ’ ortada çekirdek büyük’ Nemalin myopati Santral core(hematoksilen eosinle normal,oksidatif enzim boyasıyla -sanral core gösterilir.Malign hipertermi riski yüksektir…dandrolen Na hazır tutulması gerekir

Glikojen depo hastalıkları: Pas boyasıyla Fosforilaz boyasıyla myofosforilaz

Nörojenik hastalık histolojileri: Anguler konturlu atrofi Piknotik nucleus Grup atrofi Target lifler(santral kore benzetilebilir)

İmmunohistokimyasal boyama: A.Membran proteinleri; distrofin(dys1,2,3) sarkoglikanlar(,β,л,∂) Laminin 2 (merozin) B.Vaskulit dermatomyosit: IgA, IgG, IgM Membran atak CD68 Enflamasyonda hangi hücre hakim?

BİOPSİ İĞNE Mİ? AÇIK MI? PUNCH MI?

İğne biopside: Skar küçük 1 den fazla alandan örnek Seri biopsi Küçük dokuya oryante olunamıyor

Açık biopsi: Fokal özellikleri yakalar Doku büyük Eksisyon skarı

Normal-HE

Normal -nukleusların periferik yerlesimli daha büyük büyütme HE

E microskopi Küçük şemada tek sarkomer koyu Z diskleriyle birlikte ve ortada M çizgisi ve ince aktin ve myosin flamanları

Normal kas: immuno peroksidaz boyama desmine karşı antikorla desmin vimentinle birlikte aktin ve myozin arasındaki büyüklüktedir .Desmin vimentinle birlikte Z disklerinin periferini korur

ATPase boyamaPh9.4 Tip1 –açık renk- oxidative Tip2 -koyu- glycolytic

NADH boyama-oxidatif enzimleri lokalize eder Tip1 koyu Tip2 açık

Bu NADH boyama kastaki reinnervasyonu gruplanmayla gösterir Bu NADH boyama kastaki reinnervasyonu gruplanmayla gösterir.Bir sinir kas grubunun tümünü tek tip olacak şekilde reinnerve eder. Burdaki çoğu lif Tip1 dir.

Bu trikrom boyama nörojenik atrofiyi gösterir,liflerin grup atrofisi vardır.Bu lifler bir sinirden innervasyon kaybetmişlerdir. Atrofik lifler küçük ve köşelidir.

Burda denervasyon olan kas liflerinde grup atrofisini göstermektedir. Örn:travma, alt motor nöron hast..

Burda WerdnigHoffman (ot. res Burda WerdnigHoffman (ot.res.-alt motor nöronları tutar) hastalığındaki grup atrofinin ATPase boyama ve pH 9.4 de gösterilmesi.

Bu Duchenne muskuler distrofili (X- mem. pro. dystrofin eks Bu Duchenne muskuler distrofili (X- mem. pro. dystrofin eks.) bir hastadan.Kas liflerinde dejenerasyonla birlikte rejenerasyon mevcuttur, çevresinde kronik inflamatuar hücreler , fibrosis ve kalan kas liflerinin hipertrofisi mevcuttur.

Adipoz doku ve fibröz konnektif doku artışı –trikrom boyama Daha geniş kas lifleri ve küçük dejenerasyonlu ve rejenere lifler-Duchen muskuler distrofili

Bu immunoperoxidase boyama normal kas liflerinin periferinde yerleşen distrofin proteinini gösterir.

Burda Duchenne muskuler distrofili hastada immun peroxidase boyama görülüyor.

Polimyosit- oto immun has. –belirgin enflamatuar hücreleri görülüyor. Polimyositte CD8+ lenfositler sarkolemmal membranlarda HLA class 1 MHC molekullerini farkederek sitotoksik etki eder. Dermatomyosit esas olarak vaskulittir ve küçük kapillere etkir.

Başka bir polimyosit vakası inflamasyonun olduğu sahada kas dejenerasyonu mevcuttur.

Dermatomyosit: nekrotik doku Kompleman 5b9 boyama

İskelet kasında trichinella spiralis larvası-az pişmiş veya pişmemiş etten bulaşır-insan orta konakçı

Mc Ardle hastalığı Tip5 glikojen depo hastalığıdır Mc Ardle hastalığı Tip5 glikojen depo hastalığıdır. Myofosforilaz enzimi eksiktir, kasta glikojen depolanır, burda görüldüğü gibi kasdaki PAS + kırmızı depositler şekildedirler.Kas güçsüzlüğü, eksersizi takiben kas krampları ve kanda laktat artışı

Mitokondrial myopathi nadir görülen bir hastalıktır Mitokondrial myopathi nadir görülen bir hastalıktır. Subsarkolemmada anormal mitokondride ragged red fiberler in bulunduğu agregatlar ve bazı kas liflerine yayılmıştır. H&E boyamada granuler kırmızı alanlar şeklindedir.

Trikrom boyamada anormal mitokondri erguvan rengi granuler depositler halindedir. Mitokondrial myopathi çok çeşitli klinik bulgular verir; proximal muskuler güçsüzlük, oftalmopleji, kardiomyopathi- genelde genç adultlarda

Sitokrom oksidaz eks. ,mitokondrial değişimler

İnklusyon body myosit nadir myopathidir, polimyosit gibi kas liflerine karşı sitotoksik T lenfositleri immunreaksion vardır. 50 yaş üzeri yavaş progresif, ağrısız , kas güçsüzlüğü tipik presentasyondadır. E*2, kortikosteroid tedaviye cevap yoktur. Kronik enflamasyon ve bazı kas liflerinde vakuoller bulunur.

İBM Fokal invasyon HE Polarize Kongo red Fokal inv asid phosphataz

İBM kongo red Kongo Red

Trikrom boyama inklusyon body myositin anahtarı ‘rimmed vakuol Trikrom boyama inklusyon body myositin anahtarı ‘rimmed vakuol.’ Birçoğu burda görülen köşelerde ve içlerinde basofilik inklusyon içerir.

Elektron mikroskobi, inklusyon body myositinde filamentöz sitoplasmik veya intranükleer inklusyonlar . Burdaki nukleusta filamantöz lifler vardır.

Asit maltaz eks.

amyloid Kongo red Kongo red Toluidin blue

Santral kor HE Toluidin mavi ATPase

Myotubuler miyopati= santronukleer myo. 1.Atp ase tip1 ve 2 2.HE 3.HE

Myotubuler myopathy Tol. Blue

Sinir Biopsisi Kuteneal sinirlerden alınır-Lateral kutanöz femoral Günlük travmaya maruz kalmamış olmalı Klinik ve elektrofizyolojik olarak hastalıklı olduğu kabul edilen sinirden

Biopsi yapılanlar Sural Süperfisial radial sinir; üst ekstremite multiple mononöropatisi Vaskulitlerde- superfisial peroneal sinir ve peroneus brevis kası beraber

Endikasyonlar Vaskulitler:inflamasyon, değişik derecelerde fasikuler tutulum, ödem Perinörit Demyelinizan bozukluklar İmmun tutulum: CIDP Herediter nedenler: Metakromatik distrofi Dev hücreli nöropati Nöronal distrofi Tomakulatöz nöropatiler:HMSN, HNPP, CMT4B, CMT4C Metabolik bozukluklar ve depo inklusyonlar -Fabry -Krabbe -Metakromatik lökodistrofi Sistemik hastalıklar: Lepra, Amyloid, Sarcoid Toksik nedenler; amyodaron

Sinir biopsisi incelemesi Lif yoğunluğu ,lif kaybı, demyelinizasyon Büyüklüklerine göre dağılımı , fasikuler kayıp Wallerian dejenerasyon İnflamasyon, vaskulit, perinörit Aksonal şişme, atrofi,mitokondrial anormallikler İnklusyonlar,granulomlar İnce myelin,tomakuller Scwan hücre proliferasyonu (herediter ve demyelinizan düzelmesi) Garip myelin katlanmaları (Charcot Marie Tooth un bir formunda) Onion bulb Sinirin lokalizasyonu

Punch biopsi ağrılı nöropatilerde myelinsiz lifleri göstermek için özel antikor ile boyanarak Büyük sinir çıkarmadıklarından non-invasif İntra epidermal myelinsiz liflerinde azalmayı gösterir

Normal sinir

Aksonal kayıp Myelinli liflerde -gomori trikrom Geniş myelinli akson kaybı-toluidin mavisi

Aksonal şişme VvG boyama-enine kesit VvG boyama-boyuna kesit

Aktif demyelinizasyon E mikroskobi

Fasikuler kayıp-gomori trikrom

dismyelinizasyon Metakromatik distrofi

Rejenerasyon-ince miyelinizasyon

Segmental demyelinizasyon

Amiloid Kongo kırmızı Kongo kırmızı polarize

Wallerian dejenerasyon Gomori trikrom Toluidin mavi-longutidual kesit

Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropati İnce myelinli aksonlar- aksonal kayıp İnce myelinli aksonlar- aksonal kayıp-soğan zarı oluşumu İnce myelinli aksonlar-subperinöral ödem

Periferik nörit asitfosfataz HE

Tomakuller-herediter basınc nöropatisi

Krabbe- globoid hücreler

Tabes dorsalis -sifiliz

Kas ve sinir hastalıklarında Genetik

Şu anda ülkemizde yapılan testler 1) Tanı amaçlı testler, 2) Prediktif testler, 3) Taşıyıcılık testleri, 4) Prenatal tarama testleri, 5) Embriyo tarama testleri (emplementasyon öncesi tarama), 6) Yeni doğan tarama testleri, 7) Akrabalık ve doku uygunluk testleri, 8) Genotipleme, 9) Kök hücre ve/veya DNA bankacılığı.

Tanı amaçlı genetik testler halen semptomatik olan veya tedavi görmekte olan bir şahısta var olmasından endişe edilen primer veya sekonder bir genetik bozukluğun teyit yada ekarte edilebilmesi için yapılan incelemelerdir. Prediktif genetik testler aile öyküsünde olası bir genetik bozukluk için risk faktörü taşıyan yada sınırda klinik bulgulara sahip fakat halen asemptomatik olan bireylerde yapılan uygulamalardır. Kabullenilmesi zor bazı prediktif genetik analiz sonuçları test edilen bireylerin hayata bakışlarını etkileyebileceği gibi, hastada ciddi psikososyal komplikasyonlar da doğurabilir Taşıyıcılık testleri bireylerin genetik yapılarında otozomal resesif veya X-kromozumuna bağlı genetik geçiş gösteren hastalıklara yol açan genetik mutasyonlar taşıyıp taşımadıklarını araştırmak üzere yapılan testlerdir. Taşıyıcılık testleri sayesinde ciddi genetik hastalıklarla doğacak bir bebek henüz gebelik oluşmadan önlenebilir veya gereksiz yere çiftleri endişeye sevk eden korkular ortadan kaldırılabilir Prenatal tarama testleri gebelik esnasında bir fetüsün sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla yapılan analizlerdir. Prenatal testler rutin tarama kapsamında yapılabileceği gibi (örneğin üçlü test), aile öyküsü, etnik yada çevresel risk faktörleri, kötü obstetrik öykü veya ileri anne yaşı gibi bebeğin genetik hastalık taşıma riskinin arttığı bilinen bütün durumlarda tanıyı kesinleştirmek için başvurulacak son referans testi olarak da istenebilir.

Rutin taramalarda invaziv olmayan fetal ultrasonografi yanı sıra anne kanından alfa-fetoprotein (AFP), koriyonik gonadotropin (hCG) ve serbest estriol (uE3)’e bakıldığı üçlü test (Multiple Marker Screening) tercih edilmelidir. Ancak genetik analizin endike olduğu hallerde test materyali invaziv yolla fetüsten alınmalıdır: 15 haftadan küçük fetüslerde erken amniyosentez veya koriyonik villus numunesi (CVS) ile, 12 haftadan büyük fetüslerde ise amniyosentez (20 haftaya kadar), plasenta biyopsisi, kordosentez (PUBS) yada fetoskopi eşliğinde fetüsden cilt biyopsisi yapılarak genetik analiz için uygun materyal temin edilebilir Embriyo tarama testleri (PGD = Preimplantation Genetic Diagnosis), in vitro fertilizasyon  (IVF) [Tüp-bebek] yöntemi ile yaratılan embriyoların anne adayının rahmine bırakılmadan önce olası spesifik genetik mutasyon veya anomaliler yönünden taranması amacıyla kullanılan genetik testlerdir