TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERİN EVRELENDİRİLMESİ VE EVRELERE GÖRE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Serpil Oğuz

Toplum kökenli pnömoni (TKP): Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömoni TKP’de : -Klinik tablo -Olası etkenler -Amprik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir Tipik pnömoni Atipik pnömoni

- Akut, gürültülü başlangıç Tipik pnömoni: - Akut, gürültülü başlangıç - Üşüme-titreme ile ani yükselen ateş - Öksürük, pürülan balgam çıkarma - Plöretik tipte yan ağrısı - FM’ de inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses) - Radyoloji: Lober konsolidasyon - Lökositoz - En sık etken S. pneumoniae

Atipik pnömoni: - Ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler - Kuru veya mukoit balgamla birlikte öksürük, hırıltılı solunum - Radyoloji: Bilateral yamalı infiltratlar - FM ve radyolojik bulgular uyumsuz - Lökositoz yok - AC dışı sistemik organ tutulumuna ait semptomlar ve bulgular ön planda - Başlıca etkenler: M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella pneumophila

Belirli bakterilerle enfeksiyon riskini artıran faktörler: Penisiline dirençli pnömokok - Yaş > 65 - Birden fazla eşlik eden hastalık(KOAH,bronşektazi, DM, kistik fibroz, KKY, splenektomi) - Son 3 ayda beta laktam antibiyotik kullanımı - Alkolizm - Bağışıklığı baskılayan hastalık ( Kortikosteroit tedavisi dahil) - Kreş çocuğu ile temas

Gram negatif enterik bakteriler - Huzurevinde yaşama - Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık - Birden fazla eşlik eden hastalık - Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeruginosa - Yapısal AC hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) - Kortikosteroit tedavisi(Prednizon >10 mg/gün) - Geniş spektrumlu AB tedavisi(son 1 ayda 7 günden daha fazla) - Malnütrisyon

Anaerop bakteriler - Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni - Aspirasyon kuşkusu - İV madde bağımlılığı - Tıkayıcı bronş patolojileri Haemophilus influenzae - Sigara kullanımı öyküsü - KOAH

Staphylococcus aureus - Huzurevinde yaşama - Yakın zamanda grip geçirmiş olma - İV madde bağımlılığı Legionella pneumophila - İleri yaş, malinite, KOAH, kortikosteroit tedavisi - Sigara kullanımı öyküsü - Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma - Ev, su tesisatında değişiklik

TANI YÖNTEMLERİ FM Göğüs radyografisi Mikroskopik inceleme Kültür - Balgam - Alt solunum yolu sekresyonu - Kan Serolojik incelemeler Rutin laboratuvar incelemeleri (hemogram, serum elektrolitleri, KCFT, BFT)

Balgam incelemesi Gram boyama Sınırlamalar: TKP’ li hastaların hepsi balgam çıkarmaz Balgam çıkaranların ancak bir bölümünde ‘’kaliteli balgam’’ saptanabilir Hastaların en az %25’i incelemeden önce antibiyotik kullanmıştır Gram boyama bir çok respiratuvar patojeni saptamaz ( Legionella, chlamydia, virüsler gibi...) Boyayı yorumlamak deneyim gerektirir

Kaliteli balgam 10x10 büyütme ile 25 ve daha fazla lökosit ve 10’dan daha az epitel içeren balgam örneği Hasta balgam çıkarmıyorsa, %3 NaCl ile indüksiyon denenebilir Kaliteli balgam var, ancak mikroorganizma görülemiyorsa: Atipik pnömoni etkenleri (virüsler dahil) Legionella ARB

Kültür Balgam kültürü gram boyamadan daha az yararlıdır Kolonizasyon ve enfeksiyonu ayırdedemez İstisna: Legionella, aside dirençli basiller, bazı mantarlar Kan kültürü: Vakaların yaklaşık %10-25’inde pozitif ( Lober pnömoni ve yaşlılarda oran artar) Plevra efüzyon kültürü: Vakaların yaklaşık %15’inde pozitif Perkütanöz iğne aspirasyonu, korunmuş fırça ile örnekleme, BAL: Teknik zorluklar + invazif Ancak çok ağır ve immün yetmezlikli vakalarda önerilir

Seroloji ( Antikor saptama ) TKP’li hastaların tümünde antikor gelişmez Duyarlılık ve özgüllüğü sınırlı Akut ve konvelesan serum gerektirir: Başlangıç tedavisini yönlendirmek için uygun değil Epidemiyolojik çalışmalarda yaralı Floresan antikor tekniği gibi bazı yöntemlerle çapraz reaksiyon riski var + deneyim gerektirir

Antijen saptama (ELİSA, RİA, PCR, DNA propları) Diğer yöntemlerin uygun olmadığı veya daha zor olduğu durumlarda kullanılabilir (Chlamydia, Legionella gibi) Legionella pneumophila serogrup 1 için idrarda antijen saptama ELİSA ile: Duyarlılık: % 70 Özgüllük: % 100

Tek başına hiçbir test toplumdan kazanılmış pnömoninin etkenini saptamak için yeterli değildir Vakaların yaklaşık %40’ında etiyolojik ajan saptanamamaktadır Radyolojik bulgular da tanıya gitmek için yeteri kadar spesifik değildir

Hasta ile ilk temas ve hedefler Pnömoni tanısının kanıtlanması (FM + radyolojik bulgular) Tedavi ayaktan mı? Hastalığın şiddetinin belirlenmesi Hastanede mi? YB ünitesinde mi? Yaşlı mı? Eşlik eden hastalık var mı? Etiyolojik ajanın saptanması Komplikasyonların varlığının araştırılması Ampirik tedavi yaklaşımı hemen gerekli mi?

Risk faktörleri 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, diyabet, böbrek yetmezliği, KKY, malinite, SVO) Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama

AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER Fizik muayene: Bilinç değişikliği Ateş ( 35 C veya > 40 C (oral) Kan basıncı: sistolik < 90 mmHg diyastolik< 60 mmHg Solunum sayısı > 30 /dk Siyanoz

Laboratuvar: BK< 4000/mm3, > 30 000/mm3 Nötrofil < 1000/mm3 Kan gazları (oda havasında) PaO2< 60 mmHg PCO2 > 50 mmHg SaO2< % 92 PH< 7.35 BUN> 30 mg/dl (10.7 mmol/L) Na < 130 mEq/ L AC grafisinde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aPTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri > 1:40

YB birimine yatırılma ölçütleri: Majör: Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO2/FiO2 < 200 mmHg Septik şok tablosu Minör: PaO2/FiO2 < 300 mmHg Konfüzyon KB: Sistolik< 90 mmHg diyastolik< 60 mmHg Solunum sayısı > 30 /dk İdrar miktarının < 20 ml/sa veya 80 ml/ 4 saat olması Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği PA AC: Bilateral/multilober tutulum, 48 sa içinde opasitede % 50’den fazla artış

KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ Gruplamalarda gözönüne alınan başlıca ölçütler: - Yaş - Hastaneye yatırılma gereksinimi - Eşlik eden başka bir hastalığın varlığı - Hastalığın şiddeti - Belirli patojenlere zemin hazırlayan durumlar

TKP’de etkenlerin gruplara göre dağılımı ve ampirik tedavi yaklaşımı Grup 1 Risk faktörü ve ağırlaştırıcı faktör yok Ayaktan tedavi Beta laktam antibiyotikler (Penisilin prokain,amoksisilin) Makrolidler (Eritromisin, klaritromisin, azitromisin) S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Virüsler Diğerleri

Grup 2 Risk faktörü var, ağırlaştırıcı faktör yok Poliklinikte tedavi S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Mikst enfeksiyon Gram(-) enterik basiller Virüsler Diğerleri 2. kuşak sefalosporinler Beta laktam- beta laktamaz inhibitörleri Makrolitler (Klaritromisin, azitromisin)

Grup 3 Ağırlaştırıcı faktör var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var Klinikte tedavi Makrolid ya da Penisilin V Grup 3a S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Mikst enfeksiyon Legionella spp Virüsler

Grup 3b S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Mikst enfeksiyon Enterik gram(-) basiller Anaeroplar Virüsler, Legionella spp,diğerleri, S. aureus 2 ya da 3. kuşak anti-psödomonal olmayan SS ya da Beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin ( amp/sulb, amok/klav) + Makrolid (Legionella şüphesi) Tek başına yeni florokinolon

Grup 4 YB birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup 4a S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp Enterik gram(-) basiller S. aureus M. pneumoniae Virüsler, diğerleri 3. kuşak anti-psödomonal olmayan sefalosporin ya da Beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon

Grup 4b P. aeruginosa Grup 4a’daki patojenler Anti- psödomonal beta laktam + Siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozit Makrolid ( Kinolon kullanılmayan hastalarda)