SJÖGREN SENDROMU VE BİR OLGU... Müge EFE Eda ÇALIŞKAN DÖNEM II UFBAT

Şikayeti: ateş,baş ağrısı Hastanın yaşı: 53 Cinsiyeti:♀ Şikayeti: ateş,baş ağrısı Hastanın Hikayesi: Bir ay önce sağ kulak altında ve sağda boyunda şişlik,yüksek ateş(ölçülmemiş) yakınmaları olmuş. Her seferinde olmamakla birlikte ateş bazı seferler titreyerek yükselmiş.İki kez birer haftalık ismini hatırlayamadığı antibiyotikler kullanmış, bu tedavilerden istifade etmiş, şişlik azalmış,ateş düşmüş fakat birkaç gün içinde yeniden ateş şikayeti başlamış. 2.kez yükselen ateşle birlikte cilt döküntüsü görülmüş. Muayenede; ağız içinde birtakım patolojiler (hafif gingivit ve sağ üst çenede apikal apse ile uyumlu şişlik ve kızarıklık sorunu) görülmüş. Gözlerde hiperemi ve yabancı cisim hissi var. Kalpte aort ve pulmoner odaklarda daha iyi duyulan 1.veya 2. derecede sistolik üfürüm mevcut. Sağ posterior servikal zincirde 2-3 tane mikrolenfadenopati var.

Nedeni Bilinmeyen Ateş Kollajen doku hastalıkları malignite enfeksiyon ? Tüm abdominal BT Toraks BT Paranazal sinüs BT Tüm abdomen USG Boyun USG

Sjögren Sendromu ??? Nedeni bilinmeyen ateş Sadece servikal bölge mikro LAP Gözlerde hiperemi ve yabancı cisim hissi Deri döküntüsü[erythema multiforme(biyopsi-lökositoklastik vaskülit)] Ağız içinde patoloji Sjögren Sendromu ???

Sjögren Sendromu nedir? Lakrimal ve tükrük bezlerinin lenfositik infiltrasyonu Göz ve ağız kuruluğu Kronik inflamatuvar Yavaş ilerleyen Otoimmün bir hastalık

SS kimlerde, hangi sıklıkla görülür? Seks hormonları ♀/♂ : 9/1 Kadınlarda en sık 40-60 yaş arası Her yaşta nadir olarak görülebilir ABD’ de RA’dan sonra en sık görülen romatizmal hastalık

SS etyolojisinde neler yer alır?  Otoantikorlar Anti-SS-A Anti-SS-B ¨ Genetik HLA - DR3 HLA - DQA1 HLA - DQB1 HLA - DQw1  Çevresel Virüsler EBV Retrovirus… cinsiyet 

SS kaç şekilde ortaya çıkabilir? Primer SS - KCS ve tükrük bezi biyopsisi (+) -HLA-B8-DR3(+) -anti-SSA/anti-SSB(+) Sekonder SS -Diğer romatizmal hastalıklara eşlik eden kanıt - Hastalığa ait immunogenetik ve serolojik bulgular

İmmunopatogenez Temel patolojik bulgu: lenfositik infiltrasyon -%80 T lenfosit(CD4+ çoğunlukta) -%20 B lenfosit ve plazma hücreleri !!NK hücreleri SS patolojisinde yer almaz.

Stres Endokrin EPiTEL EPİTEL Virus Genetik yapılanma EPITEL APOPTOZ sitokinler ICAM.1 reseptör EPITEL La/SSB La/SSB MHC-II FasL Fas CD40 MHC-II B7 APOPTOZ B Ag-sunumu T B DC Ag-salınımı T

Patogenezde Rol Alan Otoantikorlar !!! Ig G yapısındaki Ra ve Lo antikorları plasentayı geçebilir ve gebeliğin 18-24 haftaları arasında kalpte bulunan Ra ve Lo antijenleri ile birleşerek fetal kalp bloğuna neden olabilir. Neonatal L. çocukların annelerinde anti-Ro/La %80-90 oranında bulunur!!! En sık gözlenen otoantikorlar -ANA (anti-nükleer antikor) -RF(romatoid faktör) -Anti-ENA antikor -Anti-SSA(Ro) antikor -Anti-SSB(La) antikor Asetilkolin reseptörlerine karşı da ab’lar Direkt tükrük bezine karşı ab’lar

Klinik bulgular Egzokrin Kserostomia(ağız kuruluğu ve parotis bezinde şişlik) Keratokonkonjonktivitis sikka, ( göz kuruluğu) Non-egzokrin Genel Kas ve iskelet sistemi Kutanöz Pulmoner Gastrointestinal Renal Endokrin Hematolojik Merkezi ve periferal sinir sistemi

Sistemik Bulgular Sıklık(%) Artralji/Artrit 60 Raynaud Fenomeni 30 Purpura/Vaskülit 15 Akciğer tutulumu 10 Böbrek tutulumu 8 Karaciğer tutulumu 5 Kas tutulumu 1 Skopouli et al., Semin Arthritis Rheum. 2000, 29:296

%20 Atipik Bulgular Seropozitif poliartrit Renal tübüler asidoz Romatizmal polimiyalji Nedeni bilinmeyen ateş Lökositoklastik vaskülit Kronik yorgunluk sendromu (CFS) Periferal nöropati Yükselmiş ESR İzole santral sinir sistemi hastalığı Asemptomatik bir hastada pozitif ANA veya RF İnflamatuvar miyozit Kornea hasarı ve perforasyonu %20 Frederick B.Vivino,MD,FACR:Sjögren’s Syndrome:A diseasenevolution,©2004 Medscape

Prognoz İyi Kötü Çoğu normal yaşamlarına devam eder. LENFOMA Kriyoglobulinemi İnterstisiyel nefrit Non-Hodgkin Lenfoma riski 44 kez artmıştır. Çoğu kez B hücreli lenfomalar gelişir. Başlangıçta benigndir. Monoklonal B h. aktivasyonu Poliklonal B h. aktivasyonu Poli, oligo, monoklonal B h. aktivasyonu

Sistemik Lupus Eritamatozis Hastanın Takibi-06.04.2006 Sistemik Lupus Eritamatozis İlaca bağlı Lupus

Hastanın takibi-20.04.2006

Hastanın Biyopsi Sonuçları Oral mukoza biyopsisi: Minimal hücresel infiltrasyon gözlenmiştir. “Ağız mukozası biyopsi örneğinde minör tükrük bezlerinde lenfo-histiyositik hafif bir infiltrasyon belirlenmiştir.” Cilt biyopsisi: Lökositoklastik vaskülit bulguları dikkati çekmiştir.

The American-European Consensus Group Tanı Kriterleri Oküler Semptomlar Göz kuruluğu > 3 ay Suni göz yaşı kullanımı > Günde 3 kez Yabancı cisim hissi Oral Semptomlar Ağız kuruluğu > 3 ay Şişmiş tükrük bezleri Yutmak için sıvı ihtiyacı Oküler bulgular Schirmer testi ≤ 5 mm/5 dk her iki gözde(+) Rose bengal boyası ( 4 van Bijsterveld skor)

Oral bulgular Anormal tükrük bezi sintigrafisi Anormal parotis bezi sialografisi Anormal sialometri (Uyarılmamış tükrük bezi salgısı≤0.1 mL/min) Pozitif dudak biyopsisi Fokal lenfositik sialadenit fokus sayısı≥1 Pozitif anti-SSA ve/veya anti-SSB antikorları

Oral bulgular Anormal tükrük bezi sintigrafisi Anormal parotis bezi sialografisi Anormal sialometri (Uyarılmamış tükrük bezi salgısı≤0.1 mL/min) Pozitif dudak biyopsisi Fokal lenfositik sialadenit fokus sayısı≥1 Pozitif anti-SSA ve/veya anti-SSB antikorları

Oral bulgular Anormal tükrük bezi sintigrafisi Anormal parotis bezi sialografisi Anormal sialometri (Uyarılmamış tükrük bezi salgısı≤0.1 mL/min) Pozitif dudak biyopsisi Fokal lenfositik sialadenit fokus sayısı≥1 Pozitif anti-SSA ve/veya anti-SSB antikorları

(+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) Göz kuruluğu>3 ay Gözlerde yabancı cisim hissi Suni göz yaşı kullanımı>3 defa/gün Ağız kuruluğu>3 ay Tekrarlayan /devam eden tükrük bezi şişliği Kuru gıdalarla birlikte sıvı alımı ihtiyacı (+) (-) Schirmer testi Rose-Benga skor≥4 SS (-) (+) Minör tükrük bezi biyopsisi Fokus sayısı≥1 Minör tükrük bezi biyopsisi Fokus sayısı≥1 (+) (-) (-) (+) Tükrük b. Scintigrafisi Parotid sialografisi Sialometri Anti-SSA Anti-SSB ANA RF SS SS (-) (+) Tükrük b. Scintigrafisi Parotid sialografisi Uyarılmadan tükrük salınımı miktarı (-) (+) SS SS SS (-) (+) SS SS

Primer SS’in Teşhis Süresi!!! 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 YAŞ Hastaların yüzdesi Teşhis Başlangıç Pavlidis et al, J Rheumatol 1998; 2, 9:5

TEDAVİ Semptomatiktir. Amaç: Semptomları hafifletmek ve hastalığı kontrol altına alarak olası komplikasyonları önlemek

Kserostomi tedavisi -diş bakımı -uygun diet(alkolden,şekerden kaçınma..) -hafifletici önlemler(suni salya,sık sıvı alınımı,şekersiz sakız çiğnenmesi) KCS tedavisi -suni göz yaşı damlası kullanımı

Kaynakça Frederick B.Vivino,MD,FACR:Sjögren’s Syndrome:A disease in evolution,©2004 Medscape Alfredo Aguirre,DDS,MS,State University of New York at Buffalo:Medscape General Medicine1(2),1999 M.Wahren-Herlenius,E.Welin Henriksson,Department of Medicine,Rheumatology Unit,Karolinska Institutet,Stockholm,Sweden:Antibodies in Sjögren’s Syndrome Fox RI,Michelson P,and Tornwall J. Sjögren’s Syndrome in Textbook of Rheumatology, Kelley WN,Ruddy s,Sledge,CB.(eds)W.B. Saunders,Co.,Philadelphia.pgs. 1027-1038,2001 H.Clifford Lane,Antony S. Fauci:Sjögren’s Syndrome in Textbook of Harrison’s Internal Medicine,pgs.1449-1450,1999 R.Jonsson,M Ohlsson,K Iakimtchouk,K Brokstad,Broelgelmann Research Laboratory,Division of Rheumatology,Medical Dept and dept of Otolaryngology/Head&Neck Surgery,Haukeland University Hospital and University of Bergen,Norway Graf, Jonathan. “Antinuclear Antibodies: Demystifying the Test.” UCSF housestaff curriculum, July 2001. Reichlin, Morris. “Measurement and clinical significance of antinuclear antibodies.” Primer on the Rheumatic Diseases,Edition 12. Arthritis Foundation, 2001. H.M. Moutsopoulos, MD, FACP, FRCP(Edin) ,Dept. of Pathophysiology Medical SchoolNational University of Athens ,Greece,Sjögren's Syndrome:Clinical,prognostic and theraupatic aspects,April 2005

Teşekkür Ederiz...